劉生田 賴水容

【摘要】多索茶堿是一種新型甲基黃嘌呤衍生物，為支氣管擴張劑，可直接作用于支氣管，通過抑制磷酸二酯酶（PDE），減慢環(huán)磷酸腺苷（cAMP）的分解速度，從而增加其在組織的濃度，抑制過敏遞質(zhì)釋放，促進支氣管平滑肌舒張，從而達到抑制哮喘的作用。其主要應用于支氣管哮喘、喘息性慢性支氣管炎及其他支氣管痙攣引起的呼吸困難，但使用黃嘌呤衍生物可能引起惡心、嘔吐、上腹部疼痛、頭痛、失眠、易怒、心動過速、期前收縮、呼吸急促、高血糖、蛋白尿，如過量使用還會出現(xiàn)嚴重心律失常、陣發(fā)性痙攣等[1]。筆者對一例多索茶堿致肌肉陣發(fā)性痙攣進行分析，研究多索茶堿致肌肉陣發(fā)性痙攣的原因，探討臨床使用該藥如何做好藥學監(jiān)護，減少不良反應的發(fā)生。

【中圖分類號】R181.3+2【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2019）04-241-01

1 病例摘要

患者，女，65歲，體重：41kg。因反復面腫、雙下肢浮腫4月余入院。緣患者4月余前無明顯誘因出現(xiàn)面腫，雙下肢浮腫，少許咳嗽，無咯痰，少許氣促，平臥時加重，納眠差，遂至我院就診，予以對癥治療處理后，癥狀仍反復，氣促明顯，不能平臥，腹部脹痛，以右上腹為主，雙下肢輕度水腫，2018年4月17日為求進一步診治，遂至我院門診就診，由門診擬“尿毒癥”收入院。既往患高血壓病40余年，期間規(guī)律服左旋氨氯地平片 5mg qd;10年余前因“慢性支氣管炎”在當?shù)蒯t(yī)院住院治療。無發(fā)現(xiàn)藥物食物過敏史。無嗜煙、嗜酒史。

入院診斷為： 1. 慢性腎臟病 CKD5期2. 腹痛查因：消化道出血？3. 慢性支氣管炎4. 高血壓病2級 高危。入院查體：T：36.8℃;P：69次/min;R：21次/min，BP：135/69mmHg。呼吸稍促，雙肺可聞及明顯干濕啰音。

輔助檢查：（1）血氣分析：血液PH值：7.277 ，動脈血CO2分壓：33.10mmHg，動脈血O2分壓：91.60mmHg， HCO3濃度：15.1mmol/L，標準碳酸氫鹽：15.8mmol/L，標準 PH 值：7.220，血氧飽和度：95.4%。（2）血常規(guī)：白細胞：6.91*10^9/L，中性粒細胞（%）：72.90%。（3）肝腎功能：尿素氮：33.19mmol/L，肌酐：643μmol/L， 尿酸：559μmol/L，二氧化碳：17.3mmol/L;胱抑素C：3.39mg/L;血沉：128mm/H;降鈣素原：0.18ng/ml; 腦鈉肽：3974pg/ml;（4）腹部CT：雙肺炎癥。（5）肺功能：1.極重度混合性通氣功能障礙;2.支氣管舒張試驗陰性。

2 主要診療經(jīng)過

入院予注射用頭孢呋辛鈉 1.5g q12h 抗感染及降壓等對癥處理。治療第10天，PCT：0.48 ng/ml;CRP：6.3mg/L;患者咳嗽、咳白色粘稠痰，平臥位或活動后仍少許氣促，雙肺可聞及較多濕啰音;考慮抗感染治療1周，效果欠佳，予升級抗生素加強抗感染，停用頭孢呋辛鈉，改用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉2.25g q12h加強抗感染效果，并予異丙托溴銨溶液及沙丁胺醇溶液霧化吸入助患者排痰。治療22天后，患者于行血液透析后出現(xiàn)乏力不適，夜間不能平臥，考慮患者夜間時有陣發(fā)性呼吸困難，予注射用多索茶堿0.2g加入生理鹽水100ml，iv，qd解痙平喘?；颊咴陟o脈滴注多索茶堿過程中突然出現(xiàn)手足肌肉震顫，血壓升高，疑似多索茶堿引起的不良反應，停用多索茶堿，予補鈣、降壓、鎮(zhèn)靜等對癥處理后，患者肌肉陣發(fā)性痙攣癥狀消失。經(jīng)治療后，病情好轉(zhuǎn)出院。

3 多索茶堿引發(fā)肌肉陣發(fā)性痙攣分析

從用藥時序性、已知的相關(guān)報道、撤藥試驗等方面考察，疑似多索茶堿的不良反應，分析如下：

3.1 患者既往無神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，無藥物食物過敏史，住院期間使用了左旋氨氯地平片、培哚普利叔丁胺片、碳酸氫鈉片、注射用艾司奧美拉唑鈉、注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、異丙托溴銨溶液、硫酸沙丁胺醇溶液，以上藥物均無肌肉陣發(fā)性痙攣的不良反應報道。多索茶堿說明書提示：使用黃嘌呤衍生物可能引起惡心、嘔吐、上腹部疼痛、頭痛、失眠、易怒、心動過速、期前收縮、呼吸急促、高血糖、蛋白尿。如過量使用還會出現(xiàn)嚴重心律失常、陣發(fā)性痙攣等。患者在靜脈滴注多索茶堿過程中突然出現(xiàn)全身肌肉震顫，血壓升高的表現(xiàn)符合藥物導致的不良反應，且判定該藥品使用時間與不良反應發(fā)生時間的關(guān)聯(lián)性評價結(jié)論為很可能。

3.2 患者為老年人，老年人因機體功能衰退藥物代謝能力下降，容易造成藥物在體內(nèi)蓄積，發(fā)生不良反應。如 患者有嚴重腎功能不全，加大了不良反應發(fā)生的可能性。據(jù)文獻報道[2]，腎功能不全對主要經(jīng)腎臟清除的藥物，甚至非腎清除的藥物的藥代動力學都有影響，腎功能衰竭會影響藥物的代謝轉(zhuǎn)化過程，加重藥物毒副作用。茶堿類藥物主要經(jīng)腎臟排泄，易致茶堿類藥物蓄積中毒。

3.3 患者使用該藥雖然是根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，但是有研究發(fā)現(xiàn)，肺部感染者使用多索茶堿時其半衰期會延長，茶堿類藥物有效血藥濃度安全范圍窄，治療劑量與中毒劑量非常接近，其血藥濃度的有效范圍為5～20μg/ml，高于20μg/ml 易發(fā)生藥物不良反應[3]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織對茶堿類藥物所致不良反應的分類統(tǒng)計得知，神經(jīng)、精神系統(tǒng)損害最為常見[4]。

3.4 患者停用多索茶堿后，肌肉陣發(fā)性痙攣癥狀消失，符合撤藥試驗。綜上述，患者屬老齡患者，合并腎功能不全、呼吸衰竭、心肌衰竭，使用多索茶堿易發(fā)生肌肉陣發(fā)性痙攣等不良反應。

4 小結(jié)與體會

臨床應用多索茶堿時，使用劑量要視個體病情來選擇最佳劑量和用藥方法，并盡可能監(jiān)測該藥血藥濃度。對于有心腦血管疾病、肝病、消化道潰瘍、腎功能不全或合并感染的患者，應慎用該類藥品。此外，多索茶堿不得與其他黃嘌呤類藥物同時使用，不同時飲用含咖啡因飲料及同食含咖啡因的食品，與麻黃堿或其他腎上腺類藥物同用時應慎重。凡對多索茶堿或黃嘌呤衍生物類藥物過敏者，急性心肌梗塞患者及哺乳期婦女禁用。結(jié)合本病例，臨床藥師應加強對茶堿類藥物不良反應的監(jiān)護，應嚴密觀察是否有中毒癥狀，一旦發(fā)生不良反應應立即停藥，并進行針對性處理，保證用藥安全有效。

參考文獻：

[1] 夏青等， 多索茶堿致呼吸急促不良反應分析[J]. 臨床合理用藥， 2017， 10 （2C）： 103-104.

[2] 杜昌群， 臨床藥師參與多索茶堿致雙上肢不自主運動病例分析并文獻回顧[J]. 世界最新醫(yī)學信息文摘， 2015， 15（77）： 8-9.

[3] 董健等， 多索茶堿致意識障礙原因分析[J]. 臨床誤診誤治， 2017， 30（9）： 45-47.