自體輸血在婦產(chǎn)科的臨床應用進展

徐瓊 李媚娟 李妹燕

【摘要】妊娠和分娩是一種特殊的生理狀態(tài)，輸血在婦產(chǎn)科臨床活動領域是一種重要的治療手段。自體輸血是指適時采集患者或健康人的全血或成分血，在手術或緊急情況下回輸本人的一種輸血技術。其包括三種方式，儲存式、稀釋式和回收式。本文旨在概述自體輸血在婦產(chǎn)科的臨床應用的進展。

【關鍵詞】婦產(chǎn)科;自體輸血;臨床應用;進展

【中圖分類號】R715【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2019）04-253-01

前言：按照血源分類，輸血可以分為自體輸血和異體輸血兩類。臨床上通常所說的輸血，其實是指異體輸血。輸注異體血的危害類似于器官移植，同種異體血可長期影響人體的免疫功能，同時由于窗口期、檢測技術限制等問題的存在，受血者面臨血液傳染性疾病的巨大風險。日漸嚴峻的血液資源短缺問題，或?qū)㈤L期影響臨床外科手術等醫(yī)療領域的正常發(fā)展。自體輸血不僅安全性較高，而且極度程度提高了用血效率，在現(xiàn)代醫(yī)療領域占有舉足輕重的地位。下面將自體輸血在婦產(chǎn)科的臨床應用進展綜述如下。

1 自體輸血的分類及優(yōu)勢

1.1 自體輸血的方式 自體輸血包含三種形式：儲存式自體輸血 （ PABD）、稀釋式自體輸血（ANH）及回收式自體輸血 （SBA）。PABD適用于：預估出血量較大的擇期手術患者;孕婦（避免生孩子或剖腹產(chǎn)時輸異體血）;嚴重輸血反應患者;稀有血型患者。ANH是通過在麻醉后進行血液稀釋，達到相同出血量時，血細胞的丟失量明顯減少的目的。適用于絕大多數(shù)患者。SBA 按處理方式不同分為非洗滌回收式和洗滌回收式。臨床上較多使用的是洗滌回收式。

1.2 自體輸血的優(yōu)勢：

1.2.1 提供血源 血液的供受體均為本人，不僅能夠減少異體血的輸入量，緩解血液供需矛盾。還可以給稀有血型者及時提供血源

1.2.2 安全性高 對于受血者而言，自體血回輸，減少了血源性疾病的危險，避免了免疫抑制反應，降低術后感染風險。就血液本身而言，避免了窗口期、檢測技術局限性帶來的失誤風險。

2 自體輸血在婦產(chǎn)科中的應用

2.1 儲存式自體輸血

2.1.1 稀有血型孕婦 儲存式自體輸血在臨床上應用較多，有研究表明[1]，PABD的應用可以減少85%的患者對異體血的需要量。對于孕婦也有相關的研究，Kruskall[2]提出，孕晚期末3個月的孕婦可以進行自體輸血，這是由于妊娠期母體血容量及紅細胞大量增加，紅細胞壓積正常的孕婦在失血1 000～1 500 mL的情況下，其腹中胎兒的安全不受影響 。對于“Rh （D） 陰性和其他稀有血型患者，其原則是自身輸血、同型輸血或者配合性輸血。林甲進等抽取40例妊娠晚期Rh （D） 陰性孕婦的血樣分別在采血、輸血及分娩三個階段進行前后對比，其的血液主要指標RBC、Hb、Hct、Plt數(shù)量等均無明顯異常，且母嬰結(jié)局不受影響。認為PABD適用于孕晚期孕婦，這樣一種安全有效的輸血方式，在稀有血型患者同樣可行，值得推廣[3]。

2.2.2 婦科擇期手術 沈有華[4]等選取65例擇期手術患者進行術前儲存式自體輸血，觀察到PABD不僅能及時補充術中失血，并且避免了異體血的免疫反應影響，值得在基層醫(yī)療機構(gòu)推廣。周強[5]等研究了83例婦科擇期手術患者，發(fā)現(xiàn)PABD可有效回復患者術后Hb含量，減少異體血輸注，尤其對采血前低Hb患者效果更佳。本研究中的部分婦科腫瘤患者，在無禁忌癥時進行自體輸血，能夠避免異體血的免疫抑制，更有部分患者可觀察到免疫功功能抑制狀態(tài)得到一定改善，對降低術后感染及腫瘤復發(fā)的風險起到積極作用。

2.2 回收式自體輸血

2.2.1 產(chǎn)科出血 分娩過程隨時可能發(fā)生無法預計的出血隱患，特別是在剖宮產(chǎn)率及高齡產(chǎn)婦增多的當代醫(yī)療環(huán)境下， 這就對孕產(chǎn)婦分娩前備血工作提出新的要求。我國及全球孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一就是產(chǎn)科出血，其最主要的原因無外乎前置胎盤和胎盤植入[6]。由于羊水污染及免疫反應等影響，SBA在產(chǎn)科的應用一直受到限制，基于最新的基礎和臨床研究證據(jù)，回收式自體輸血可以減少產(chǎn)婦輸注異體血的并發(fā)癥，產(chǎn)科應用具有高效性、安全性[6]。陳代娟[7]等回顧分析了70例兇險性前置胎盤孕產(chǎn)婦進行回顧分析究，根據(jù)是否使用SBA將她們分成了兩組，觀察兩組患者的血液出入量，血樣指標，母嬰結(jié)局等內(nèi)容，研究發(fā)現(xiàn)自體輸血后血紅蛋白的恢復程度不低于異體輸血的患者。由于SBA組患者對異體血的需要量明顯減少，同時說明SBA能顯著減少異體血帶來的血液源性疾病的傳播風險，通過對血液蛋白成分的分析，得出自體輸血可能對患者的肝臟功能影響較小的結(jié)論。

2.2.2 婦科手術 婦科腫瘤并發(fā)癥（卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢腫瘤破裂），婦科內(nèi)出血（異位妊娠及黃體破裂）， 可迅速發(fā)生腹腔內(nèi)大出血， 急性失血性休克，應立即應急診手術止血及補充血容量，搶救生命。對于回收血的成分，有研究表明，血液回收過程中，排除了破碎細胞及有害物質(zhì)后，回收血中保留了大量的網(wǎng)織紅細胞及平均年齡較輕的紅細胞，具有較高的血液品質(zhì)，對患者免疫功能影響較小。[8]。Yamada對回收血的相關研究證實，回收紅細胞的有效成分2， 3-二磷酸甘油酸（2，3-DPG）的含量不受影響，回收血的攜氧能力正常[9]。對于異位妊娠的輸血研究不斷更新，楊文麗[10]等觀察了33例采用術中回收式自體輸血患者，從血液需要量、生命征，血流動力學、凝血功能、不良反應及經(jīng)濟角度進行全面比對，得出回收式自體輸血在異位妊娠手術患者中應用，具有安全性、有效性、經(jīng)濟性的結(jié)論。

2.3 稀釋式自體輸血 血紅蛋白（Hb）減少是患者失血的主要禍首，根據(jù)氧動力學公式，DO2（氧供）= CaO2（單位容積動脈氧含量）×CO（心排量）得知，Hb丟失后，CaO2明顯減少，但通過稀釋血液可以降低血液粘稠度及周圍循環(huán)阻力，心排血量得以增加， 從而保證組織氧供。詹鴻等通過臨床研究，心肺功能良好的患者，術中紅細胞壓積（HCT）維持在 2 3%以上，實施ANH是安全有效的，對氧代謝無明顯影響[11]。

前置胎盤是妊娠期較為嚴重的并發(fā)癥，主要引起妊娠晚期大出血，危機母嬰安全，一旦發(fā)生，需要立即急診手術，迅速補充血容量。有研究[12]表明，血液稀釋聯(lián)合血液回收技術，不僅可以減少術中失血時紅細胞等有效有形成分的丟失，同時對在稀釋后的血液進行過濾、洗滌、凈化等處理過程中，減少了有害廢物，相應提高了紅細胞濃度，為組織供氧提供保證。

無獨有偶，張麗娟[13]等則對比分析了ANH與PABD在產(chǎn)科前置胎盤手術中臨床應用效果，發(fā)現(xiàn)兩組患者的手術出血風險無明顯差異，其母嬰安全均不受影響。同時提出PABD一定程度上增加了患者住院時間及經(jīng)濟成本，由于術前預判的失誤，可能會造成血液資源的浪費，但是術前的多次采血，可以刺激患者骨髓造血功能，增強造血能力。于此同時，ANH的優(yōu)點則表現(xiàn)為常規(guī)環(huán)境下短期提供較為新鮮的全血，保證血液中年輕紅細胞的濃度，但其受限于患者自身血紅蛋白濃度的影響，無法一次取得較大的備血量。綜述來看，婦產(chǎn)科臨床用血需要科學、謹慎綜合評估，遵循因人而異，因事而別的原則，條件允許的情況下，可采取兩種或多種自體輸血相結(jié)合的方式，揚長避短，制定出更高效、更安全的臨床用血方案。

綜上所述，自體輸血在婦產(chǎn)科已經(jīng)得到廣泛應用，而新的研究也在不斷進展。作為醫(yī)務工作者，必須深刻理解自體輸血各項方式的優(yōu)劣，遵循合理利用，避免浪費的輸血原則，靈活運用自體輸血方法。

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[6] 徐銘軍與劉野， 術中回收式自體輸血在產(chǎn)科中的應用進展與評價. 中國醫(yī)刊， 2018. 53（12）： 第1301-1304+1294頁.

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[12] 朱明慧等， 急性等容稀釋聯(lián)合回收式自體輸血在前置胎盤手術中的應用. 臨床血液學雜志（輸血與檢驗）， 2017. 30（01）： 第116-119頁.

[13] 張麗娟， 廖滔與林忠， 兩種自體輸血方式在中央性前置胎盤孕婦中應用的安全性分析. 生殖醫(yī)學雜志， 2017. 26（05）： 第447-451頁.