譚林旺

興仁縣人民醫(yī)院，貴州興仁 562300

中國是膽囊結(jié)石的高發(fā)國家，成人膽囊結(jié)石發(fā)生 率高達(dá)13%～15%，且仍然呈上升趨勢[1]。膽囊結(jié)石可引起反復(fù)腹痛，與膽道結(jié)石、膽系惡性腫瘤等疾病關(guān)系密切，及早治療非常必要，腹腔鏡膽囊切除術(shù)一直是膽囊結(jié)石治療的首選方法，但是膽囊缺失可能會引起腹脹、反流性食管炎等疾病，同時還增加結(jié)腸癌發(fā)生風(fēng)險，影響患者的生活質(zhì)量，越來越多的患者要求保膽取石治療[2]。目前對于保膽取石術(shù)的術(shù)式選擇仍然存在爭議，因手術(shù)難度較大，許多醫(yī)師推薦采用小切口手術(shù)，但是隨著內(nèi)鏡技術(shù)水平的提升、快速康復(fù)理念的推廣，越來越多的人推薦采用雙鏡聯(lián)合手術(shù)，但雙鏡聯(lián)合手術(shù)對醫(yī)師來說仍然是一種挑戰(zhàn)。該文采用對照研究，以2014年6月—2017年4月醫(yī)院采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡、小切口保膽取石術(shù)患者合計72例入組，對比兩種手術(shù)利弊，分析雙鏡聯(lián)合的利弊。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析，醫(yī)院采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡、小切口保膽取石術(shù)患者入組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證；②未合并癌癥、梅毒、乙肝、丙肝等重大傳染病；③非急診，擇期手術(shù)；④采用超聲、CT等影像學(xué)檢查評估膽囊功能良好，膽囊收縮率≥30%，具有保膽取石的條件；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性期；②急診手術(shù)；③不符合保膽的條件，收縮功能差、膽管結(jié)石或膽囊管部分或完全阻塞、急慢性胰腺炎；④術(shù)后病理證實合并膽系惡性腫瘤。其中選擇雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療32例，納入雙鏡組，其中男13 例、女 19 例，年齡（39.4±10.5）歲。 結(jié)石個數(shù)（1.74±0.62）個。膽囊收縮率（53.4±12.5）%。 病程（4.4±1.5）個月。采用小切口手術(shù)40例，納入對照組，其中男17例、女 23 例，年齡（38.6±9.4）歲。結(jié)石個數(shù)（1.66±0.56）個。膽囊收縮率（52.4±10.1）%。病程（4.5±1.2）個月。兩組對象年齡、性別、結(jié)石個數(shù)、膽囊收縮率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 雙鏡組 平臥位，氣管插管全麻，氣腹壓10～12 mmHg，腹腔鏡器械經(jīng)劍突下5 ram處切口置入。探查膽囊、肝臟、腹腔情況，結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查、術(shù)中所見，評估膽囊的大小、位置、周圍組織粘連情況，評估保膽的條件 （絕大多數(shù)術(shù)前評估正確）。確定手術(shù)，在平臍、右側(cè)鎖骨中線較差位置分別置入穿刺前、腹腔鏡器械。4-0絲線縫合牽引宣導(dǎo)膽囊底，在膽囊底周圍置入紗布、吸引器。采用電鉤切開膽囊底部無血管區(qū)5～10 mm，吸引器吸盡膽汁，置入膽道鏡，沖洗，經(jīng)膽道鏡觀察膽囊結(jié)石情況，評估是否出現(xiàn)可疑的惡性病變、是否合并膽囊息肉。采用石網(wǎng)籃取出較大的結(jié)石，采用吸引器吸取較小的結(jié)石，直至無結(jié)石殘留、有清涼膽汁流出，荷包縫合膽囊底切口，擠壓膽囊，確認(rèn)是否存在滲漏，無則剪斷懸吊絲線，回納膽囊，確認(rèn)無誤穿刺損失，吸引器沖洗腹腔，放置引流管，撤除器械，縫合術(shù)畢。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，根據(jù)具體情況拔除引流管，給予飲食指導(dǎo)。術(shù)后早期中藥利膽排石湯，連續(xù)4周，華沙利膽片連續(xù)6個月。

1.2.2 對照組 采用小切口、膽道鏡輔助手術(shù)，沿右上腹肋緣下行 2～3 cm長的手術(shù)切口，肝緣下定位膽囊位置，7號絲線縫合肌肉至腹壁外牽引，其它處理與雙鏡組基本相同，逐層縫合皮膚切口。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前、后（6個月后）膽囊壁厚度、膽囊收縮率，臨床療效。兩組對象手術(shù)時間、術(shù)中出血量、引流時間、住院時間，并發(fā)癥發(fā)生情況，末次隨訪結(jié)石復(fù)發(fā)率。

1.4 療效判定

痊愈：腹脹、腹痛、腹瀉、飲食不振等消化道癥狀基本消失，膽囊收縮率≥60%，無膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)；顯效：腹脹、腹痛、腹瀉、飲食不振等消化道癥狀明顯改善，膽囊收縮率≥60%，無膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)；有效：腹脹、腹痛、腹瀉、飲食不振等消化道癥狀仍然存在，膽囊收縮率50%～59%，無膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)；無效：膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)，或膽囊收縮率＜50%。

1.5 統(tǒng)計方法

采用WPS登記數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)處理，膽囊壁厚度、膽囊收縮率、手術(shù)時間等計量資料服從正態(tài)分布，采用（±s）表示，雙鏡組與對照組比較采用t檢驗，臨床療效整體比較采用秩和檢驗，并發(fā)癥發(fā)生情況、復(fù)發(fā)率、愈顯率比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膽囊壁厚度、膽囊收縮率

治療后，雙鏡組與對照組的組內(nèi)對比膽囊壁厚度低于治療前、膽囊收縮率高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 雙鏡組與對照組治療前后膽囊壁厚度、膽囊收縮率對比（±s）

表1 雙鏡組與對照組治療前后膽囊壁厚度、膽囊收縮率對比（±s）

組別雙鏡組（n=32）對照組（n=40）t值P值膽囊壁厚度（mm）治療前 治療后 t值 P值膽囊收縮率（%）治療前 治療后 t值 P值3.45±0.41 3.40±0.35 0.558 0.579 3.21±0.35 3.15±0.40 0.668 0.506 2.518 2.975 0.014 0.004 53.4±12.5 52.4±10.1 0.376 0.708 67.3±5.6 65.4±8.4 1.098 0.276 5.741 6.259 0.000 0.000

2.2 臨床療效

6個月后，雙鏡組痊愈31例、顯效1例，對照組痊愈35例、顯效5例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.282，P=0.596＞0.05）。

2.3 手術(shù)與康復(fù)基本情況

雙鏡組術(shù)中出血量、引流時間、住院時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 雙鏡組與對照組的手術(shù)、康復(fù)情況對比（±s）

表2 雙鏡組與對照組的手術(shù)、康復(fù)情況對比（±s）

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2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況、復(fù)發(fā)率

雙鏡組與對照組的并發(fā)癥發(fā)生率6.3%（其中1例發(fā)熱、1例腹瀉）、12.5%（1例發(fā)熱、2例腹瀉、1例腹膜炎、1例切口愈合不良），復(fù)發(fā)率分別為 3.1%、2.5%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.239、0.401，P=0.625、0.520＞0.05）。

3 討論

目前，保膽取石術(shù)的適應(yīng)證基本清楚，特別是術(shù)前影像學(xué)檢查技術(shù)的進(jìn)步，極大的提升了保膽取石術(shù)的成功率，擴(kuò)大了適應(yīng)證[3]。Meta分析顯示，在2013年之前，有條件進(jìn)行保膽取石術(shù)的對象，采用內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石相較于膽囊切除術(shù)，可以明顯的提升術(shù)后生活質(zhì)量，減輕術(shù)后的消化道癥狀[4]。

對于保膽取石術(shù)的術(shù)式選擇目前仍然存在爭議，從該次研究來看，雙鏡聯(lián)合會手術(shù)與小切口手術(shù)無明顯的差異，療效都較好，愈顯率達(dá)到100.0%，絕大多數(shù)對象術(shù)后6個月相關(guān)癥狀消失，膽囊收縮率達(dá)到滿意的水平，達(dá)到65%以上，極大的提升了生活質(zhì)量，同時改善了膽囊功能，降低了膽囊結(jié)石發(fā)生風(fēng)險[5]。該組對象的隨訪復(fù)發(fā)率在2.5%～3.1%之間，處于正常偏低水平，其它文獻(xiàn)報道發(fā)生率12個月復(fù)發(fā)率在10%～20%之間，從長期隨訪來看復(fù)發(fā)率可以達(dá)到30%[6-7]?？赡茉驗椋孩僭摯窝芯繛榛仡櫺苑治?，隨訪的時間較短；②嚴(yán)格的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，患者的膽囊收縮功能較好；③時間比較早，手術(shù)技術(shù)水平較高；④復(fù)發(fā)風(fēng)險因素較低，當(dāng)然需要注意的是，不同保膽取石術(shù)的術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險存在較大的差異，一項基于6項研究的Meta分析顯示，膽囊復(fù)發(fā)與膽囊壁厚度、膽囊功能異常、結(jié)石家族病史、多發(fā)結(jié)石、老年、性別、糖尿病等因素有關(guān)，該組對象主要為中青年人，患者的膽囊功能較好、病程短[8]。

從手術(shù)、康復(fù)情況來看，雙鏡組有明顯的優(yōu)勢，且不會延長手術(shù)時間。雙鏡組出血量減少4～5 mL，當(dāng)然需要注意的是，小切口手術(shù)出血量也往往在15 mL以下，如此少的出血對人的影響不顯著[9]。雙鏡組引流時間、住院時間明顯縮短，這有助于減輕衛(wèi)生負(fù)擔(dān)，同時提升術(shù)后住院期間的生活質(zhì)量。絕大多數(shù)研究也得出類似的結(jié)論，但引流時間、住院時間存在較大的差異，這與不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療綜合服務(wù)水平差異有關(guān)。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始推行快速康復(fù)外科處理措施，改變了引流管理的策略，極大的縮短引流時間、住院時間。

從并發(fā)癥發(fā)生情況來看，兩組對象差異不顯著，發(fā)生率在6%～13%之間，其他文獻(xiàn)也顯示內(nèi)鏡手術(shù)的并發(fā)癥可以控制在20%以下，部分甚至無并發(fā)癥，這可能與納入例數(shù)較少有關(guān)，小切口手術(shù)本身一定程度上有助于降低切口相關(guān)并發(fā)癥[10]。理論上，雙鏡聯(lián)合手術(shù)具有微創(chuàng)性，近年來技術(shù)仍然不斷進(jìn)步，都不斷的降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)相較于小切口手術(shù)，并不能增進(jìn)療效，但是具有微創(chuàng)性，同時不會增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險、也不會明顯延長手術(shù)時間。