腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)后切緣陽(yáng)性的相關(guān)影響因素分析

張爭(zhēng) 張克楠 洪保安 張九豐 周博文 龔侃

在西方國(guó)家，前列腺癌是男性第二常見的惡性腫瘤，在新發(fā)惡性腫瘤中位居第1位、占19%［1］，而中國(guó)與其相比發(fā)病率較低。隨著血清前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）篩查和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，近年前列腺癌發(fā)病率呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)，在北京和上海已超過25/10萬(wàn)［2］。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（laparoscopic radical prostatectomy，LRP）雖是目前治療前列腺癌有效的方式之一，但術(shù)后病理結(jié)果常常提示切緣陽(yáng)性（positive surgical margin，PSM）。PSM是指前列腺癌根治術(shù)后標(biāo)本在顯微鏡下，可觀察到表面或墨染邊緣有癌細(xì)胞。術(shù)后病理PSM的患者，更易發(fā)生腫瘤的生化復(fù)發(fā)或臨床進(jìn)展，需行輔助性內(nèi)分泌治療或放療。本研究旨在對(duì)LRP后PSM的患者進(jìn)行分析，探究影響PSM的相關(guān)因素，為預(yù)后判斷和指導(dǎo)治療提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例資料 收集2016年1月至2017年12月177例于北京大學(xué)第一醫(yī)院行LRP患者的臨床資料，患者平均年齡為（65.77±7.65）歲，平均前列腺體積為（40.00±17.98）cm3，前列腺穿刺前血清PSA檢查中平均總血清PSA值為（14.72±11.36）ng/mL，穿刺后及手術(shù)后Gleason評(píng)分分別為（6.92±1.04）分及（7.30±0.98）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)前均未行新輔助內(nèi)分泌治療；2）完善穿刺前血清PSA值、經(jīng)直腸超聲穿刺活檢、前列腺磁共振掃描和核醫(yī)學(xué)ECT等術(shù)前檢查，未發(fā)現(xiàn)前列腺癌有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；3）所有患者手術(shù)均由高年資醫(yī)生主刀，以減少由手術(shù)技巧帶來(lái)的誤差，術(shù)后標(biāo)本經(jīng)病理科2名及以上醫(yī)師診斷為前列腺癌。

1.1.2 分組 根據(jù)前列腺癌患者的中位年齡，分為年齡≤65歲和年齡＞65歲組；根據(jù)前列腺體積大小，分為體積＜40 cm3、40～70 cm3和體積＞70 cm3組；根據(jù)穿刺前血清總PSA不同，分為PSA＜10 ng/mL、10～20 ng/mL和PSA＞20 ng/mL組；依據(jù)Yang等［3］研究，前列腺穿刺陽(yáng)性針數(shù)分為針數(shù)≤2針和針數(shù)＞2針組；根據(jù)計(jì)算穿刺陽(yáng)性針數(shù)百分比，分為穿刺陽(yáng)性百分比＜33%、33%～65%、穿刺陽(yáng)性百分比≥66%組；根據(jù)Gleason評(píng)分危險(xiǎn)度分級(jí)，穿刺及術(shù)后病理評(píng)分分為Gleason評(píng)分≤6分、7分及評(píng)分≥8分組；根據(jù)患者術(shù)后不同病理T分期，分為T2a～T2b期、T2c期、T3a期及T3b期組。

1.2 方法

手術(shù)方法根據(jù)手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，行LRP［4］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料、穿刺陽(yáng)性針數(shù)及其百分比與術(shù)后PSM相關(guān)性

行LRP的177例患者總PSM率為32.2%（57/177），穿刺陽(yáng)性針數(shù)百分比平均值為37.46%±24.08%，穿刺陽(yáng)性針數(shù)百分比≥66%患者的PSM率為51.6%（16/31），在所有分組中占比最高?；颊吣挲g、前列腺體積、穿刺前血清PSA值、穿刺及術(shù)后病理Gleason評(píng)分與術(shù)后PSM之間無(wú)相關(guān)性，不同分組PSM率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同分組的穿刺陽(yáng)性針數(shù)與術(shù)后PSM之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.318，P＜0.05）；不同分組穿刺陽(yáng)性針數(shù)百分比患者的PSM與切緣陰性進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.619，P＜0.05），見表1。

2.2 術(shù)后病理不同T分期與術(shù)后PSM關(guān)系

在術(shù)后病理不同T分期中，T2a～T2b期11例患者中無(wú)PSM者，T2c期76例患者中PSM為19例（25.0%），T3a期61例患者中PSM為26例（42.6%），T3b期29例患者中PSM為12例（41.4%），不同病理T分期術(shù)后切緣陰性與PSM進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.183，P＜0.05）。

2.3 術(shù)后PSM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

將穿刺陽(yáng)性針數(shù)及其百分比、術(shù)后病理不同T分期進(jìn)行多因素Logistic回歸模型分析發(fā)現(xiàn)，穿刺陽(yáng)性針數(shù)及其百分比不是影響PSM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＞0.05），而術(shù)后病理T分期是PSM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR為1.616，95%CI為1.062～2.459，P＜0.05，表2）。病理T分期每提高1個(gè)等級(jí)，PSM出現(xiàn)的概率將提高1.616倍。

表1 177例前列腺癌患者的臨床資料

表1 177例前列腺癌患者的臨床資料（續(xù)表1）

表2 多因素Logistic回歸模型分析術(shù)后PSM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

3 討論

前列腺癌主要采用手術(shù)治療，術(shù)后PSM可提示死亡風(fēng)險(xiǎn)增高，是影響預(yù)后的重要因素。同時(shí)，PSM也是術(shù)后放療與內(nèi)分泌治療的重要指征，影響患者與家屬的精神狀況并增加其心理負(fù)擔(dān)。因此，PSM的影響因素分析對(duì)手術(shù)治療策略、輔助治療選擇及患者隨訪都具有重要的臨床價(jià)值。

Choo等［5］通過對(duì)3 707例穿刺病理確診的前列腺癌患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，前列腺體積≥46 cm3的術(shù)后PSM與體積＜29 cm3者進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。較小的前列腺體積是術(shù)后PSM的預(yù)測(cè)因子，并有更高的PSM率（OR為0.7，95%CI為0.5～0.9，P=0.022），可能與腫瘤體積的占比較大有關(guān)［6］。前列腺越小，腫瘤與前列腺體積比值越大，越易超出病理分期的限定范圍，易出現(xiàn)PSM。Yang等［3］對(duì)296例前列腺癌患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，穿刺陽(yáng)性針數(shù)＞3針的患者發(fā)生PSM的危險(xiǎn)性是針數(shù)≤3針的4.403倍（OR為4.403，95%CI為1.878～10.325，P＜0.001）。與上述研究相比，本研究發(fā)現(xiàn)，較少的穿刺陽(yáng)性針數(shù)（針數(shù)≤2針vs.針數(shù)＞2針）與PSM相關(guān)，可能是因?yàn)橹袊?guó)前列腺癌患者就診時(shí)往往處于前列腺癌晚期，穿刺時(shí)腫瘤相對(duì)較大，導(dǎo)致穿刺陽(yáng)性針數(shù)較少。有研究表明，術(shù)后PSM與病理不同分期，以及不同穿刺陽(yáng)性針數(shù)百分比之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而各組穿刺及術(shù)后病理Gleason評(píng)分與切緣狀態(tài)之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［7-8］。本研究樣本量相對(duì)較多，分組也更為詳細(xì)，分析發(fā)現(xiàn)不同穿刺陽(yáng)性針數(shù)百分比與PSM差異具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而術(shù)后穿刺病理Gleason評(píng)分的各組術(shù)后PSM率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也未發(fā)現(xiàn)穿刺陽(yáng)性針數(shù)及其百分比是前列腺癌術(shù)后PSM的獨(dú)立影響因子。

本研究發(fā)現(xiàn)，病理不同T分期不僅與PSM相關(guān)，并且是PSM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，病理T分期越高，術(shù)后出現(xiàn)PSM的可能性越大，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后病理不同T分期，如T2期和T3期的術(shù)后PSM率有明顯差異，PSM率隨著病理T分期的增高而增高（P＜0.05）［9-10］，與本研究結(jié)果相符。前列腺癌術(shù)后PSM是預(yù)后不良的指標(biāo)，T3期腫瘤的PSM主要與腫瘤位置相關(guān)［11］。目前，LRP術(shù)式相對(duì)成熟，多數(shù)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可順利完成，但對(duì)于術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯程度大，或與周圍器官如直腸黏連嚴(yán)重而造成的PSM，此時(shí)需權(quán)衡保護(hù)直腸與盡力切除腫瘤之間的利弊。

對(duì)于前列腺癌低分期如T2期，術(shù)中是否保留性神經(jīng)可能很大程度上影響術(shù)后切緣狀態(tài)。Preston等［12］研究結(jié)果表明，術(shù)后病理T2期患者保留性神經(jīng)相比切除神經(jīng)更易出現(xiàn)術(shù)后PSM（RR為1.52，95%CI為0.97～2.39）；而T3期患者保留性神經(jīng)和切除性神經(jīng)的PSM率無(wú)顯著性差異。上述研究目前仍存在爭(zhēng)議，因此對(duì)于前列腺癌患者是否保留性神經(jīng)需嚴(yán)格參考指南，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估，盡量避免術(shù)后PSM的發(fā)生［13］。EAU前列腺癌指南（2018年）建議，對(duì)于局限性前列腺癌，建議采用保留性神經(jīng)的根治性手術(shù)；而對(duì)于包膜外高風(fēng)險(xiǎn)腫瘤，如臨床分期為T2c和T3期以及任意活檢Gleason評(píng)分＞7分的前列腺癌，保留性神經(jīng)根治術(shù)則是絕對(duì)禁忌癥。因此，在術(shù)前根據(jù)患者病情，慎重考慮是否保留性神經(jīng)，是降低低分期腫瘤術(shù)后PSM的有效途徑。除此之外，手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平和病理醫(yī)師的診斷水平也一定程度上與術(shù)后PSM 相關(guān)［14-15］。

綜上所述，LRP后PSM與前列腺穿刺陽(yáng)性針數(shù)及其百分比、術(shù)后病理不同T分期之間具有相關(guān)性，且術(shù)后病理T分期是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究仍存在局限性，如患者例數(shù)相對(duì)較少且缺乏臨床隨訪和生化復(fù)發(fā)的數(shù)據(jù)，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并結(jié)合患者隨訪結(jié)果進(jìn)行分析。