千金葦莖湯合瓜蔞薤白杏仁湯治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期臨床研究*

楊栓柱，王 文，李 猛，蔡緒明，馬戰(zhàn)平

陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary diseases，COPD，簡稱慢阻肺)是以不完全可逆的氣流受限為臨床特征，氣流受限呈進行性加重，病情呈進行性進展的一組慢性呼吸道炎癥性疾病，臨床分為穩(wěn)定期和急性加重期(Acute exacerbate-COPD，AECOPD) 。我國40歲以上人群COPD患病率高達8.2%[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期是COPD病程中重要的安全事件，COPD患者每年約發(fā)生0.5～3.5次急性加重，AECOPD是慢阻肺患者死亡的重要因素[2]。

COPD歸屬中醫(yī)“肺脹”范疇，中西醫(yī)結(jié)合治療COPD，是目前研究的熱點。我院肺病科在劉華為教授指導下，運用千金葦莖湯合瓜蔞薤白杏仁湯治療AECOPD，積累了豐富的經(jīng)驗，已成為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(痰瘀阻肺型)協(xié)定處方，現(xiàn)將近年來該方治療AECOPD的臨床療效，報道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年1月至2018年6月陜西省中醫(yī)醫(yī)院肺病科確診的AECOPD(痰瘀阻肺型)住院患者80例，采取隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組、對照組兩組，每組均為40例。其中治療組男性27例，女性13例；平均年齡(60.33±7.4)歲；平均病程(5.6±1.9)年。對照組男性26例，女性14 例；平均年齡( 62.42±7.6)歲；平均病程(6.1±2.1)年。兩組患者在性別、年齡、病程方面具有可比性(P>0.05)。

診斷標準：西醫(yī)診斷標準，按照《慢性阻塞性肺疾病診治指南2013版》(中華醫(yī)學會呼吸病學分會，2013年修訂版)相關內(nèi)容慢阻肺急性加重期診斷標準執(zhí)行[3]。中醫(yī)證候診斷標準，參照中華中醫(yī)藥學會2008年出版的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》中“肺脹病”有關內(nèi)容制定[4]。痰瘀阻肺型主癥：咳嗽痰多，色白或呈泡沫，喉間痰鳴，喘息氣急；次癥：胸部膨滿，憋悶如塞，面色灰白而暗，唇甲紫紺；舌脈：舌質(zhì)紫暗，苔膩，脈滑或細澀。主癥3項+次癥3 項+舌脈即可確診。納入標準：①符合AECOPD西醫(yī)診斷標準；②中醫(yī)辨證為痰瘀阻肺型；③年齡18～75歲。排除標準：①精神疾?。虎诤喜乐馗文I功能不全；③合并嚴重心腦血管疾病；④活動性肺結(jié)核及傳染性疾?。虎葜匕Y感染者。

2 治療方法

2.1 對照組：參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》(中華醫(yī)學會呼吸病學分會，2013年修訂版)執(zhí)行[3]。具體治療包括：①控制性氧療，氧流量2～3 L /min；②基礎抗感染治療，注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉(國藥準字H20073602)，2.25 g，靜脈滴注,3次/d；并依據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果隨時調(diào)整抗生素；③祛痰劑，鹽酸氨溴索注射液(國藥準字H20031344)，90 mg，靜脈滴注，1次/d；④解痙平喘劑，多索茶堿注射液(國藥準字H20052308)0.2 g，靜脈滴注，2次/d；⑤若患者出現(xiàn)呼吸衰竭，給予無創(chuàng)機械通氣(治療組14例，對照組11例)。

2.2 治療組：在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加用中醫(yī)湯劑千金葦莖湯合瓜蔞薤白杏仁湯(蘆根35 g，生薏苡仁、冬瓜仁、全瓜蔞各30 g，桃仁、薤白、杏仁各12 g，葶藶子15 g，大棗3枚)，1劑/d，水煎400 ml，每次200 ml，早晚分服，中藥湯劑由我院藥劑科提供。兩組療程均為10 d。

3 觀察指標 從顯效率、肺功能(FVC、FEV1、FEV1%)、動脈血氣(pH、PaO2、PaCO2)、慢阻肺生存質(zhì)量測評表[5](QOL問卷)4個方面進行評價。顯效率采用臨床癥狀評分進行療效評價[6]：①咳嗽：無0分，僅早晨咳嗽1分,全天時有咳嗽加晨咳2分,全天咳嗽頻繁加晨咳3分；②喘息：無0分,較重活動偶發(fā),不影響正常活動1分,多數(shù)日常活動即發(fā)生,但休息時無2分,休息時亦會發(fā)生3分；③咳痰：無0分,晝夜痰量10～20 ml 1分,晝夜痰量20～30 ml 2分,晝夜痰量30 ml以上3分；④胸悶：無0分,偶感胸悶,可以耐受1分,胸悶時作,活動加重 2分,胸悶較甚,休息仍發(fā)3分；⑤氣短：無0分,較重活動后氣短1分,稍事活動即氣短2分,平靜時即覺氣短3分；⑥乏力：無0分,精神稍顯疲乏1分,精神疲乏2分,精神極度疲乏3分；⑦紫紺：無0分,口唇輕度紫紺1分,口唇指甲中度紫紺2分,口唇指甲嚴重紫紺3分。

4 療效標準[6]采用尼莫地平法進行評價：療效指數(shù)=[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。臨床控制：癥狀和體征消失或基本消失，臨床癥狀積分下降≥70%。顯效：癥狀和體征明顯改善，臨床癥狀積分下降50%≤X<70%。有效：癥狀和體征均有好轉(zhuǎn)，臨床癥狀積分下降30%≤X<50%。無效：癥狀和體征均無明顯改善，甚或加重，臨床癥狀積分下降<30%。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 治療組(40例)臨床控制24例，顯效11例，有效4例，無效1例，總顯效率87.5%；對照組(40例)臨床控制16例，顯效10例，有效12例，無效2例，總顯效率65.0%。經(jīng)χ2檢驗，有統(tǒng)計學意義(P< 0. 05)，治療組優(yōu)于對照組。

2 兩組患者治療前后FVC、FEV1、FEV1%比較 見表1。治療前兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組FVC、FEV1、FEV1%均較治療前顯著提高，且治療組FEV1、FEV1%優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后FVC、FEV1、FEV1%比較

注：與治療前比較,△P<0.05；與對照組治療后比較,☆P<0.05

3 兩組患者治療前后pH、PaO2、PaCO2比較 見表2。治療前兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組PaO2、PaCO2較本組治療前均有改善(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0. 05)，pH值無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患者治療前后動脈血氣分析比較

注：與治療前比較，▲P>0.05，△P<0.05；與對照組治療后比較,☆P<0.05

4 兩組患者治療前后慢阻肺生存質(zhì)量測評表(QOL問卷)比較 見表3。從日常生活領域、社會活動領域、抑郁心理領域、焦慮心理領域四個領域進行評價[5]，治療前兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，以上四個領域較本組治療前均有改善(P<0.05)，日常生活領域比較治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后生存質(zhì)量測評表(QOL問卷)比較 (分)

注：與治療前比較，△P<0.05；與對照組治療后比較,☆P<0.05

討 論

AECOPD指患者近期出現(xiàn)氣促加重，或喘息、咳嗽、胸悶加重，咳濃痰和/或痰量增加或發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，呼吸系統(tǒng)癥狀變化較日常加重，并需要調(diào)整治療方案。慢阻肺中醫(yī)屬于“肺脹”范疇。發(fā)病率高，病程纏綿難愈，以下從慢阻肺病因病機、慢阻肺中醫(yī)證型、“五行氣化論”在肺系病中應用、慢阻肺中醫(yī)治療、文獻報道“千金葦莖湯、瓜蔞薤白湯”在肺系病中的應用等方面進行討論。

我科通過長期臨床觀察總結(jié)，采取分期辨證論治，將肺脹分為急性加重期痰濁壅肺、痰熱郁肺、痰瘀阻肺、陽虛水泛四型；穩(wěn)定期肺脾氣虛、肺腎氣虛、氣陰兩虛三型。通過對我科近2年住院AECOPD患者進行回顧性分析，結(jié)果提示痰瘀阻肺證為最常見證型。王至婉[7]等通過檢索文獻進行分析，結(jié)果提示AECOPD常見的中醫(yī)證候有痰熱壅肺證、痰瘀阻肺證和肺腎氣虛證。朱海[8]等對513例COPD患者進行分析，研究結(jié)果顯示中醫(yī)證型可劃分氣陰兩虛、痰熱瘀阻證，脾腎氣虛、痰濁阻肺證，脾腎陽虛、痰濁阻肺證，脾腎陽虛、痰濁瘀阻證 4 類。

陜西省名中醫(yī)劉華為教授提出“五行臟腑氣機氣化”理論，用以闡釋內(nèi)科疑難病的病機，指導臨床治療用藥[9]。劉教授認為肺的“聚合”與“離散”是肺的氣化功能的體現(xiàn)，若肺的氣化失司，若不能“聚合”則肺虛，若不能“離散”則肺脹[10]。強調(diào)氣機氣化理論在肺系疾病的治療中的重要作用，辨治中以“豁痰活血，益氣固本”、“治肺不遠溫”、“通便調(diào)氣機”為宗旨。他認為肺的氣化功能主要體現(xiàn)在主氣，司呼吸和參與機體水液代謝，若肺的氣機升降運行，則會產(chǎn)生“痰、飲、水、濕、瘀”等病理產(chǎn)物。慢性肺系疾病多由氣化失司、痰淤互結(jié)所致，痰瘀阻肺導致肺氣機不暢，氣化失司，不暢則宣發(fā)肅降無權，失司則水液不歸正化，痰濁易生，氣機失調(diào)則氣血關系不調(diào)，瘀血與痰濁互結(jié)。調(diào)暢氣機，恢復氣化，解決病理產(chǎn)物，化痰逐瘀，故用千金葦莖湯合瓜蔞薤白杏仁湯治療肺脹，千金葦莖湯對增生、壞死、滲出有解毒、化痰、逐瘀之功，瓜蔞薤白杏仁上宣肺氣，中降胃氣，以恢復肺氣之宣肅之恒。

千金葦莖湯出自《金匱要略》，原方用以治療肺癰，該方有化痰祛濕，化瘀解毒作用，現(xiàn)常用于治療肺膿腫、肺炎、支氣管擴張、肺纖維化、慢阻肺等。劉教授認為西醫(yī)慢性炎癥滲出的臨床癥狀與中醫(yī)的水濕致病特征符合、增生與中醫(yī)無形之痰的致病特征相符合，壞死與中醫(yī)瘀血致病特征相符合，常用千金葦莖湯加減治療慢阻肺、肺纖維化、肺癌等多種呼吸系統(tǒng)疾病，以恢復肺臟正常氣機氣化功能。瓜蔞薤白系列方劑出自《金匱要略》，有瓜蔞薤白半夏湯、瓜蔞薤白白酒湯，具有行氣解郁，通陽散結(jié)，祛痰寬胸的功效，用以治療胸痹，證見胸痛、短氣、咳痰等痰盛瘀阻胸痹證，現(xiàn)常用于治療冠心病、心絞痛、肺心病、慢阻肺、肺纖維化等。瓜蔞薤白杏仁湯為劉教授在古方基礎上變化而來的自擬方，用以治療痰瘀痹阻而至咳嗽、胸悶、氣短等。以上兩方相合，為千金葦莖湯合瓜蔞薤白杏仁湯，用以治療慢阻肺之痰瘀阻肺證，該方君藥為蘆根，甘寒輕浮，清熱化痰之功最強；冬瓜仁、薏苡仁、全瓜蔞為臣藥，有清熱利濕、滌痰排膿之功，其中薏苡仁利水滲濕，利小便，給濕邪以出路，冬瓜仁清肺化痰，全瓜蔞清熱滌痰，寬胸散結(jié)；佐以杏仁止咳平喘，藶子瀉肺降氣，薤白辛苦性溫，寬胸散結(jié)，大棗甘溫，益氣健脾補虛。其中冬瓜仁、全瓜蔞、桃仁發(fā)揮“豁痰活血”作用；全瓜蔞、桃仁、杏仁又有潤燥通便之功，使熱邪從大便而出，體現(xiàn)“通便調(diào)氣機”之思路；該方總體寒涼，瀉熱作用較強，其中薤白、大棗性溫，防治苦寒傷陽之弊，體現(xiàn)“治肺不遠溫”。諸藥合用，發(fā)揮其化痰逐瘀、瀉肺平喘之功。

文獻報道“千金葦莖湯、瓜蔞薤白湯”的臨床應用。臨床報道，千金葦莖湯、瓜蔞薤白湯廣泛應用于臨床治療多系統(tǒng)疾病，陶凡[11]對晚期肺癌合并肺部感染患者使用千金葦莖湯加減進行治療，可改善患者臨床癥狀，效果顯著；喻敏[12]使用千金葦莖湯加減治療老年COPD，可明顯改善患者肺功能指標及6min步行距離，提高其生活質(zhì)量。千金葦莖湯、瓜蔞薤白湯均有治療慢阻肺的作用，可緩解患者臨床癥狀，改善肺功能，改善炎癥指標等作用。

痰瘀阻肺證為慢阻肺急性加重期常見證型，千金葦莖湯、瓜蔞薤白湯已廣泛應用于臨床，在慢阻肺治療中有一定臨床療效。本臨床觀察表明，西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合千金葦莖湯合瓜蔞薤白杏仁湯可提高慢性阻塞性肺疾病急性加重期(痰瘀阻肺型)的顯效率，在改善肺功能(FEV1、FEV1%)、動脈血氣(PaO2、PaCO2)、生存質(zhì)量測評等方面，優(yōu)于單純西醫(yī)治療，有進一步研究價值。