趙慧 王莉

摘要：李敬林教授為全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承及學(xué)位工作指導(dǎo)老師，從事內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研工作40余年，在消渴并胃痛治療方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。李老臨床上結(jié)合了脾胃的關(guān)系，從胃為主要切入點(diǎn)治療消渴并胃痛，通過辨虛實(shí)來指導(dǎo)臨床用藥，靈活用藥，效果顯著。

關(guān)鍵詞：李敬林;消渴并胃痛;虛實(shí)

中圖分類號(hào)：R255.4?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號(hào)：1007-2349（2019）02-0010-04

消渴并胃痛屬西醫(yī)的“糖尿病合并胃輕癱”范疇，現(xiàn)今社會(huì)糖尿病患病率從1980年的0.67%飆升至2013年的10.4%[1]，而其中不乏有伴有合并癥的存在，其中伴有胃輕癱的占少數(shù)，但我們也不可以忽略它給人們生活帶來的影響。而西醫(yī)在治療糖尿病合并胃輕癱方面沒有對(duì)因治療，只有對(duì)癥治療，主要包括止吐、促胃動(dòng)力、營養(yǎng)支持，對(duì)于難治性胃輕癱，胃電起搏治療、外科手術(shù)等方式也可作為一種選擇，但效果尚存爭(zhēng)議，方法單一而效果不理想[2]，故中醫(yī)辨證論治的重要性完全體現(xiàn)出來，現(xiàn)將李老就消渴并胃痛的臨床經(jīng)驗(yàn)以供讀者借鑒思考。

1?“藏象”學(xué)說

1.1?胃的功能及特性?胃的主要生理功能為受納腐熟水谷。胃的受納水谷之功是腐熟水谷的功能基礎(chǔ)，也是中醫(yī)角度的消化系統(tǒng)運(yùn)化的功能基礎(chǔ)。李東垣在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》中言“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)鈁3]?！贝思凑f明脾胃運(yùn)化之功作用基礎(chǔ)的重要性，如若胃出現(xiàn)病變，就會(huì)影響到胃受納腐熟水谷之功，從而出現(xiàn)胃脘部不適、納呆、厭食、呃逆等一系列癥狀。

《難經(jīng)·三十一難》中“中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷”，即說明胃所處位置及功能的重要性，胃處于中焦且憑胃的腐熟作用，將從口中攝入的飲食物腐熟，并化為食糜，再依靠脾的運(yùn)化功能，將食糜化為精微物質(zhì)從而營養(yǎng)周身。若胃的腐熟功能受損或減弱，就會(huì)出現(xiàn)胃脘部疼痛不適，噯腐食臭，噯氣反酸等證候。

胃的生理特性為主通降且喜潤惡燥。《靈樞·平人絕谷》中言“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下[4]”?？梢钥闯鑫竿ń抵Φ闹匾?，上下通順從而使消化循環(huán)得以維持。若胃失于通降，就會(huì)出現(xiàn)胃脘脹悶、大便秘結(jié)等證候。而脾的生理功能為主升，喜燥惡濕。二者相表里，完成日常飲食物的消化與營養(yǎng)周身的循環(huán)。

胃喜潤惡燥指胃歡喜于滋潤，厭惡燥烈的特性。胃的受納腐熟需胃液的滋潤，胃中津液充足是消化飲食物的必要條件，在日常飲食與臨床用藥中要注意保護(hù)胃中陰液，不可顧此失彼，損傷陰液。

1.2?胃與脾?脾與胃在生理結(jié)構(gòu)上同居中焦，以膜相連;在經(jīng)絡(luò)上，足太陰經(jīng)屬脾絡(luò)胃，足陽明經(jīng)屬胃絡(luò)脾，兩者構(gòu)成表里配合關(guān)系。

《素問》中“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也”[5]。即脾主運(yùn)化之功，胃主受納之能，二者同居于中焦，相互依賴為人體氣機(jī)升降的中樞。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·經(jīng)脈別論》中言”飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行[6]”即飲食物先從口入于胃，受納腐熟后之精微物質(zhì)輸于脾，脾之運(yùn)化散精歸于肺，借由肺之宗氣輸布周身。此為飲食化物的循環(huán)通路，而脾與胃在其中存在重要作用。

2?從胃論治消渴

消渴的常見病因有飲食不節(jié)，情志失調(diào);由此病因可引起胃痛，二者病因相合。故消渴合胃痛病因定存在飲食不節(jié)，情志失調(diào)?！兜は姆āは省分小熬泼鏌o節(jié)，酷嗜炙熔……于是炎火上熏，臟腑生熱，燥熱熾盛，津液干焦，渴飲水漿而不自禁?！奔囱悦黠嬍巢还?jié)而至臟腑熱盛，出現(xiàn)口渴多飲的典型癥狀。《銀海指南》云：“歲土不及，風(fēng)反大行，民病善怒，其證餐泄，薄厥嘔血，胸脅痛，氣逆不下，喘渴煩心，消癉肺氣”，又如《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》曰：“剛直多怒者消癉也”。此皆言情志不遂引起消渴。

消渴的病機(jī)主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，陰虛為本，燥熱為標(biāo)[7]。主要病變臟腑為肺、胃、腎，我們從胃論治消渴，即為中消，中消病位在于脾胃，有虛實(shí)之分。

2.1?胃實(shí)火?久食肥甘厚味，雍郁化火，邪火殺谷，繼而消谷善肌。明·戴元禮《政治要訣·大小府門·三消》中“…中消消脾，脾氣熱燥，皆作小便…”即言明中焦脾胃實(shí)火，熱燥化飲食為小便。此種病機(jī)實(shí)際上為脾胃的腐熟運(yùn)化之功受損，不能使飲食物化為水谷精微營養(yǎng)于周身，從而出現(xiàn)消谷善饑，尿量頻多之癥。

中消之胃火熱燥，此之火可上炎于肺，使肺之津液耗傷，從而使上消之肺熱津傷愈盛;又可下傳于腎，使腎陰虧損，而使下消之腎陰虧虛之證愈重。故張景岳言“…火在上中二消者，亦無非胃火上炎使然…”此上中下三消都會(huì)耗傷陰液，故年久的消渴患者會(huì)出現(xiàn)諸多兼變之證，如雀目、瘡癤癰疽等病。

2.2?胃虛火

2.2.1?胃火久燔，灼傷其陰，陰虛則火旺，消渴愈重?中消之胃實(shí)火灼傷陰液之癥固然常見，但由于病情延綿，遷久不愈，而使胃火郁熱，自燔而傷陰液，陰液耗傷，氣亦隨之耗傷，故出現(xiàn)氣陰不足的虛證;而氣耗不能上沖于心肺，逐漸演為肺氣虛弱、脾胃空疲之態(tài)。故而出現(xiàn)口渴欲飲，多食易饑，疲乏無力等癥。

2.2.2?稟賦不足，勞欲過度，勞傷榮衛(wèi)，發(fā)為虛熱?勞傷榮衛(wèi)，若過于勞倦，榮衛(wèi)之氣大傷，不能與水谷之氣并行周身，谷氣內(nèi)郁，久則化熱化火而致消渴。此類型患者通常形體偏瘦，面色晦暗，常會(huì)出現(xiàn)多食易饑，疲乏無力等癥。

3?消渴合胃痛證型特點(diǎn)

脾胃虛寒[8]：素人嗜食肥甘厚味，以致脾虛納差，胃脘部隱痛，喜溫喜按，伴有口渴喜熱飲，多飲尿頻，疲乏無力，面色晦暗，身形偏瘦。

胃熱熾盛[9]：胃脘部偶有燒灼感，多食易饑，口干渴欲飲涼水，口中或有異味，刷牙漱口而不去，尿量頻多，大便干燥，身形消瘦。

肝氣犯胃[10]：胃脘部脹悶，或伴有噯氣、呃逆，心煩易怒，善太息[11]，或兼有兩脅肋脹悶不舒，伴有口渴多飲，尿量頻多，癥狀輕重隨心情舒緩而變化。

肝胃郁熱[12]：胃脘部脹痛，口干渴喜涼飲，尿量頻多，伴有脾氣暴躁，心煩易怒，善太息，夜寐差，睡中多夢(mèng)，雙目泛紅。

肝郁脾虛[13]：胃脘部滿脹感，食欲減退，納呆，口干渴欲飲，尿量頻多，身形消瘦，大便溏薄，夜寐不佳。

胃陰虧虛[14]：胃脘部隱痛，時(shí)有胃脘部嘈雜，饑不欲食，口干咽燥而欲飲水，尿量頻多，大便秘結(jié)，夜寐不安。

濕熱中阻[15]：胃脘部脹悶不舒，食欲減退，納呆，時(shí)有泛酸，胃脘部嘈雜不爽，口中黏膩伴有異味，尿量頻多，大便秘結(jié)，身形偏胖。

4?消渴合胃痛治法方藥

胃痛之病機(jī)有“不通則痛，不榮則痛[16]”之分，固有虛實(shí)之分，李老認(rèn)為臨床上消渴合胃痛以虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)為主，主之以百合湯和丹參飲加減，成方為百合烏藥丹參飲，主藥為：百合，烏藥，丹參，延胡索，砂仁，檀香[17]?；蛞詼啬憸訙p，主藥以半夏，化橘紅，茯苓，竹茹，甘草，枳殼1。

不通則痛主治以通利之法，人體中的濕濁、瘀血、痰涎等病理產(chǎn)物淤滯于血脈經(jīng)絡(luò)中，造成通道狹窄，則通道中的物質(zhì)運(yùn)行不暢，故而產(chǎn)生痛癥[18]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中云“經(jīng)絡(luò)流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。

李老在臨床上根據(jù)患者性別、年齡、癥狀、舌脈等四診合參予以百合烏藥丹參飲并加以活血化瘀藥。如青年患者，因工作環(huán)境、家庭因素等多會(huì)兼有心煩易怒，善太息，嚴(yán)重者甚至感兩脅肋脹痛不適，故多予以郁金、川楝子、乳香、沒藥等以疏肝解郁;中年女性患者常伴有更年期綜合征，出現(xiàn)心煩易怒、手足心熱、汗出過多等癥，常加入郁金、川楝子、麻黃根、浮小麥等以疏肝解郁，止汗固表;中年男性患者常伴有汗出過多、夜尿頻多等癥，常加入麻黃根、浮小麥、山茱萸、桑螵蛸等藥物以固精縮尿止汗。

不榮則痛主治以補(bǔ)益之法?！夺t(yī)宗金鑒》中云“傷損之證，血虛作痛，不榮”。機(jī)體功能的正常發(fā)揮需要精、氣、血、津液等物質(zhì)的榮養(yǎng)作用，若人體上述物質(zhì)不足或運(yùn)行不暢導(dǎo)致機(jī)體榮養(yǎng)失司，則會(huì)產(chǎn)生一系列感覺異常和功能障礙，臟腑經(jīng)絡(luò)筋骨皮毛因不榮而產(chǎn)生疼痛或不痛的癥狀[19]。

李老在臨床上長以溫膽湯加以補(bǔ)益之劑以治療消渴合并胃痛，如青年患者因飲食不節(jié)伴有脾氣虛弱出現(xiàn)食欲減退，納呆，便溏等癥，故常予山楂、神曲、麥芽以健脾益胃;中年女性常伴有疲乏無力，食欲減退等癥，常予黃芪、焦三仙以脾氣健脾益胃;中年男性常伴有夜尿頻多，夜寐不佳，故常予山茱萸、茯神、柏子仁、遠(yuǎn)志等養(yǎng)心安神，固精縮尿。

5?病案舉隅

李老曾治療一45歲男性患者，患糖尿病十余年，近二年來出現(xiàn)食欲減退，食后胃脹，納呆，腹瀉，大便溏薄，汗出過多，渾身無力，面色晦暗等消渴合并胃痛并腹瀉的情況。查該患舌質(zhì)淡暗，齒痕（+），苔薄白，脈沉弦。隨機(jī)血糖：6.8mmol/L。處方以清半夏15 g，化橘紅20 g，竹茹15 g，茯苓25 g，甘草片10 g，黃芪50 g，白術(shù)30 g，白芍30 g，升麻15 g，麻黃根10 g，五味子10 g，訶子15 g，枳實(shí)10 g，薏苡仁25 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g。7劑，日3次，水煎服。1周后復(fù)診患者自述腹瀉便溏，汗出過多之癥好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)四肢麻涼之癥。處方改為：地黃30 g，麥冬20 g，黃芪50 g，白術(shù)30 g，澤瀉20 g，五味子10 g，訶子15 g，菊花25 g，桑葉15 g，茯苓25 g，砂仁15 g，人參15 g。7劑，日3次，水煎服。1周后三診患者患者自述腹瀉便溏，汗出過多，四肢麻涼之癥均有好轉(zhuǎn)，處方如下：白芍20 g，白術(shù)15 g，桂枝15 g，黃芪50 g，菊花25 g，雞血藤20 g，肉桂10 g，升麻15 g，酒黃精30 g，姜黃15 g，人參10 g。7劑，日3次，水煎服。1周后四診患者食欲減退，食后胃脹，腹瀉便溏，汗出過多，四肢麻涼等癥狀均有好轉(zhuǎn)，因該病為慢性疾病，故囑患者定期復(fù)查觀察。

按：患者中年男性，病情延綿，體型偏胖，舌質(zhì)淡暗有齒痕，脈沉弦，屬痰濕體質(zhì)，予溫膽湯為基礎(chǔ)方加減。李老選《宣明論》卷九中白術(shù)黃芪散取之主藥黃芪、白術(shù)用以溫中散寒，益氣補(bǔ)中以治四肢痿劣無力，食欲減退;《神農(nóng)本草經(jīng)》中枳實(shí)“…止痢，長肌肉，利五臟，益氣輕身[20]。”李老取之行氣之功配以補(bǔ)氣藥，并升麻之善引清陽之氣之功，《本草綱目》：“升麻引陽明清氣上行[21]……此乃稟賦素弱、元?dú)馓擆H，乃勞役饑飽生冷內(nèi)傷，脾胃引經(jīng)最要藥也?！币堰_(dá)事半功倍之效。予以收澀藥，麻黃根以固表止汗，五味子、訶子以澀腸止瀉，并佐以煅龍骨、煅牡蠣以加強(qiáng)收澀之功了;并取之薏苡仁的健脾止瀉之功。

本文僅總結(jié)李老臨床治療消渴合并胃痛出現(xiàn)一系列癥狀、體征予以方劑的經(jīng)驗(yàn)，用以總結(jié)自己并分享給醫(yī)者以提供臨床的治療觀點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2018，38（4）：292-344.

[2]詹珂.糖尿病胃輕癱的研究進(jìn)展[D].重慶醫(yī)科大學(xué)，2017.

[3]馬天馳.調(diào)脾胃養(yǎng)生防病的理論研究[D].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

[4]曹蓓.疏肝化濕和胃法及心理治療對(duì)新加坡功能性消化不良?xì)鉁褡枳C的療效觀察[D].南京中醫(yī)藥大學(xué)，2009.

[5]金鑫.《黃帝內(nèi)經(jīng)》脾藏象系統(tǒng)及其疾病名義考辨[D].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，2017.

[6]吳星星，吳靜.葉柏教授從肺脾辨治泄瀉經(jīng)驗(yàn)[J].河北中醫(yī)，2018（7）：1100-1103.

[7]劉之涌（Liu Chih Yung）.消渴病病因病機(jī)研究進(jìn)展[D].廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

[8]胡朝線，代苗苗，呂勇，等.中醫(yī)特色護(hù)理輔助治療胃脘痛脾胃虛寒證的臨床效果觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2014，6（3）：14-17.

[9]陳紅梅，扈騰騰，陳凱.玉女煎加味方治療胃熱熾盛型2型糖尿病60例臨床療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2014，6（15）：50-51+54.

[10]王宏，鄭紅，歐秀華，等.肝氣犯胃型胃脘痛的中醫(yī)治療進(jìn)展[J].世界中醫(yī)藥，2013，8（11）：1377-1379.

[11]譚偉，王偉明.王偉明教授治療肝郁脾虛型痞滿臨床經(jīng)驗(yàn)[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018（58）：131+133.

[12]羅勇兵，戴琦，李夢(mèng)喬.肝胃郁熱型反流性食管炎臨床研究進(jìn)展[J].光明中醫(yī)，2016，31（17）：2601-2602.

[13]趙梁，宋雯，朱萍，等.腹瀉型腸易激綜合征合并功能性消化不良肝郁脾虛證與胃腸激素相關(guān)性研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，34（10）：1168-1172.

[14]王麗媛，朱偉寧，譚淑玲.胃陰虧虛證兼證論治[J].中醫(yī)臨床研究，2016，8（30）：8-9.

[15]信楠.基于數(shù)據(jù)挖掘的《臨證指南醫(yī)案》脾胃病證治規(guī)律研究[D].廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

[16]宋惠婷，蘇帆.關(guān)于中醫(yī)對(duì)疼痛的理解與治療[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（18）：178-179.

[17]鄭昆.基于數(shù)據(jù)挖掘的中醫(yī)治療冠心病處方用藥規(guī)律研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)，2018.

[18]高偉，郭爽.論“不通則痛”[J].河南中醫(yī)，2012，32（11）：1445.

[19]張會(huì)擇，余宗明，李梓菡.淺析不榮則痛與不榮則不痛[J].教育教學(xué)論壇，2018（24）：92-93.

[20]陳瑞生，陳相銀，賈王俊.破氣消積的鵝枳實(shí)[J].首都食品與醫(yī)藥，2017，24（23）：47.

[21]王志翔，儲(chǔ)浩然.善保身者，養(yǎng)脾胃[J].中醫(yī)健康養(yǎng)生，2018，（8）：13-15.