江樂盛 楊高明 曹靜 何正 陳雅蘭

摘 要：醫(yī)療活動的高技術(shù)性、復(fù)雜性和風(fēng)險性，決定了醫(yī)療損害案件的發(fā)生難以完全避免。目前醫(yī)療損害鑒定機制的“二元化”問題凸顯，其公正性、專業(yè)性屢遭懷疑，須通過完善鑒定機制、優(yōu)化鑒定機構(gòu)管理、落實鑒定人出庭質(zhì)證、探索司法鑒定誠信制度建設(shè)，為處理醫(yī)療損害賠償案件發(fā)揮技術(shù)支撐作用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療損害;司法鑒定;醫(yī)患糾紛;賠償問題

中圖分類號：D922.16;D919.4文獻標識碼：A文章編號：2095-4379-（2019）02-0060-02

作者簡介：江樂盛，男，江西九江人，法醫(yī)學(xué)碩士，江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院，講師，主檢法醫(yī)師，研究方向：保險理賠與法醫(yī)學(xué)司法鑒定;楊高明，江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院，本科在讀，研究方向：保險理賠與衛(wèi)生法學(xué);曹靜，江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院，本科在讀，研究方向：保險理賠與衛(wèi)生法學(xué);何正，江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院，本科在讀，研究方向：保險理賠與衛(wèi)生法學(xué);陳雅蘭，江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院，本科在讀，研究方向：保險理賠與衛(wèi)生法學(xué)。

一、醫(yī)患糾紛與醫(yī)療損害賠償

（一）醫(yī)療糾紛及其形成原因。患者在接受診療過程中，對醫(yī)療機構(gòu)提供的診斷、治療、檢查、護理、藥事等醫(yī)療活動不滿意或診療行為造成對患者的軀體、精神傷害，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。醫(yī)患糾紛的形成原因主要有：首先，醫(yī)療機構(gòu)在接收患者診療活動中占主導(dǎo)地位的運行模式。患者接受的醫(yī)學(xué)檢查、護理等級、治療方案等由醫(yī)療機構(gòu)決定，患者幾乎沒有選擇權(quán)。其次，醫(yī)患糾紛與患者及其近親屬的知識水平和醫(yī)學(xué)的特點有關(guān)。在治療的過程中患者對醫(yī)學(xué)科學(xué)的期望過高，往往只把治療效果作為唯一的評判標準，對醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性、患者個體差異性認識不夠。再次，媒體的不實報道。個別媒體報道不客觀或明顯歪曲事實，加劇了醫(yī)患關(guān)系的緊張。

（二）醫(yī)療損害賠償。醫(yī)療損害是指在醫(yī)療機構(gòu)提供的診斷、治療、檢查、護理、藥事等醫(yī)療活動中，由于醫(yī)療過失或過錯行為對患者造成的不利后果。這些不利后果可表現(xiàn)為侵害健康權(quán)導(dǎo)致患者健康狀況惡化，侵害身體權(quán)導(dǎo)致患者身體完整性破壞或組織器官形態(tài)改變、功能障礙，以及侵害生命權(quán)引起患者死亡。醫(yī)療機構(gòu)在診療過程中對患者造成上述損害后果，應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。具體賠償項目視損害程度的不同而存在差異，如造成患者疾病惡化需住院治療的，賠償項目涉及醫(yī)療費、護理費、營養(yǎng)費、誤工費、住院伙食補助費;醫(yī)療損害嚴重，造成患者傷殘甚至死亡的，賠償項目還將涉及傷殘賠償金、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費以及精神撫慰金等。

二、醫(yī)療損害賠償及相關(guān)鑒定的法理依據(jù)

（一）醫(yī)療事故認定的法理依據(jù)。2002年9月1日起施行的《醫(yī)療事故處理條例》[1]規(guī)定，出現(xiàn)醫(yī)療事故爭議或重大醫(yī)療過失的報告，需要作出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由衛(wèi)生行政部門交給醫(yī)學(xué)會組織鑒定?！稐l例》明確了醫(yī)療事故賠償爭議的解決途徑，包括醫(yī)患雙方協(xié)商解決、行政調(diào)解、向人民法院起訴等情形。在確定醫(yī)療事故具體賠償金額時，應(yīng)考慮到醫(yī)療事故的等級，醫(yī)療過失在損害后果中的參與度，以及損害后果與患者自身疾病的關(guān)聯(lián)性等?！稐l例》規(guī)定，根據(jù)診療行為對患者造成的損害后果的不同程度（如死亡、殘疾以及器官組織功能障礙程度），將醫(yī)療事故由重到輕分為一至四級。

（二）醫(yī)療損害責任認定的法理依據(jù)。2010年7月1日起施行的《侵權(quán)責任法》[2]，以整章的篇幅對醫(yī)療損害責任及相關(guān)情況進行闡述與界定。其中規(guī)定，患者在診療過程中遭受損害，醫(yī)方存在過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔醫(yī)療損害賠償責任。并在條款中詳細列明了醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任的幾種情形：醫(yī)方未盡到向患方說明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等義務(wù)并取得書面同意的，造成患者損害的;醫(yī)方未盡到與當時的診療水平相應(yīng)的義務(wù)并造成患者損害的;醫(yī)方違反患者隱私保密義務(wù)或未經(jīng)其同意公開病歷資料，并造成患者損害的。

（三）醫(yī)療損害責任糾紛案件的司法解釋。2017年12月14日起施行的《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》[3]，明確了申請醫(yī)療損害鑒定的具體事項，包括醫(yī)方的診療行為是否存在過錯，診療行為與損害后果的關(guān)聯(lián)性，醫(yī)方是否盡到說明義務(wù)，醫(yī)療產(chǎn)品是否存在缺陷及其與損害后果之間的關(guān)聯(lián)性，醫(yī)療損害導(dǎo)致患者的殘疾程度等。

（四）醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理的法理依據(jù)。2018年10月1日起施行的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》[4]，對于促進醫(yī)療糾紛的科學(xué)預(yù)防和有效處理，緩解醫(yī)患關(guān)系緊張，發(fā)揮有力的制度保障作用。該《條例》鼓勵通過人民調(diào)解途徑化解醫(yī)療糾紛，明確了醫(yī)療糾紛的解決途徑，包括醫(yī)患雙方自愿協(xié)商、人民調(diào)解、行政調(diào)解或向人民法院起訴等途徑。

三、醫(yī)療損害司法鑒定存在的問題

隨著國民對自身健康日益重視和醫(yī)療需求持續(xù)上漲，加之醫(yī)療活動的高技術(shù)性、復(fù)雜性和風(fēng)險性特征，醫(yī)療損害案件時有發(fā)生，個別案件甚至演變?yōu)楸┝_突。醫(yī)療損害司法鑒定是通過司法機制解決醫(yī)療損害賠償案件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而目前醫(yī)療損害司法鑒定仍存在諸多問題或不足。

（一）醫(yī)療損害鑒定機制的“二元化”，導(dǎo)致案件處理難度加大。在醫(yī)療糾紛案件中，《醫(yī)療事故處理條例》和《侵權(quán)責任法》分別就醫(yī)療事故相關(guān)事項和醫(yī)療侵權(quán)賠償責任作出了相關(guān)規(guī)定。由此醫(yī)療損害糾紛案件存在兩種鑒定機制，分別是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療損害司法鑒定。前者通過鑒定以判斷醫(yī)方的診療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故以及醫(yī)療事故的等級，據(jù)此作出是否賠償以及賠償金額。后者通過鑒定以評定醫(yī)方的診療行為是否存在過錯以及過錯與損害后果的關(guān)聯(lián)性，為人民法院解決醫(yī)療損害案件提供技術(shù)支持。醫(yī)患雙方對于選擇何種鑒定機制往往意見不一，而兩種鑒定機制得出的鑒定結(jié)論和賠償數(shù)額常常相差懸殊，使迷霧重重的醫(yī)患糾紛案件更添諸多不確定性，案件處理難度加大。

（二）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定難以保證公正性。在醫(yī)療糾紛案件中，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是由醫(yī)學(xué)會來完成的。醫(yī)學(xué)會是一種學(xué)術(shù)性團體身份，在一部分地區(qū)醫(yī)學(xué)會是隸屬于衛(wèi)生行政主管部門。因此，醫(yī)學(xué)會從性質(zhì)上看似與醫(yī)院等醫(yī)療機構(gòu)沒有直接利益關(guān)系，實則與上級部門可能存在密切聯(lián)系。在這樣體制條件下的醫(yī)學(xué)會，即便在醫(yī)療損害鑒定上具有專業(yè)性優(yōu)勢，實際上也很難做到公平公正。

（三）醫(yī)療損害司法鑒定專業(yè)性水平欠缺?！肚謾?quán)責任法》施行以來，醫(yī)療損害賠償案件更多地通過司法鑒定途徑來處理。與醫(yī)學(xué)會相比較，司法鑒定機構(gòu)與醫(yī)患雙方都沒有利益關(guān)系，其中立性受到各方的肯定。醫(yī)療損害賠償司法鑒定，涉及對不同科室疾病的診斷、治療、護理等診療活動，要求鑒定人具備豐富的臨床醫(yī)學(xué)知識和親歷臨床實踐體驗。而對法醫(yī)學(xué)知識獨到專長的司法鑒定人，往往缺乏臨床醫(yī)學(xué)知識和診療經(jīng)驗，因此其臨床專業(yè)性難以得到醫(yī)療機構(gòu)的認可。

（四）重復(fù)鑒定、多頭鑒定影響司法審判。由于醫(yī)患雙方基于自身利益考慮，往往對醫(yī)療損害司法鑒定結(jié)論不認可，重復(fù)鑒定、多頭鑒定屢見不鮮，造成鑒定資源的浪費，而不同的鑒定機構(gòu)得出的鑒定結(jié)論的差異較大、甚至迥然不同，直接導(dǎo)致醫(yī)療損害賠償案件重審，案件審理時間明顯延長，司法資源浪費嚴重。

四、醫(yī)療損害司法鑒定問題的解決對策

（一）完善醫(yī)療損害鑒定機制。首先，統(tǒng)一已有的醫(yī)療損害鑒定相關(guān)條例和法律法規(guī)，完善立法，減少醫(yī)患利益雙方各執(zhí)一詞的現(xiàn)象。其次，在立法中應(yīng)當綜合多方專業(yè)意見，力求得出科學(xué)客觀的鑒定判斷依據(jù)，以維護司法尊嚴和公信力，樹立民眾對司法鑒定的信心。最后，規(guī)范侵權(quán)責任的民事、行政及刑事責任，確保司法公正，維護司法鑒定的權(quán)威性，加大違法成本，同時對此類侵權(quán)行為也有警示作用。

（二）優(yōu)化醫(yī)療損害司法鑒定機構(gòu)管理。目前司法鑒定機構(gòu)良莠不齊，影響鑒定結(jié)論的科學(xué)客觀性，也是導(dǎo)致重復(fù)鑒定、多頭鑒定的重要因素[5]。應(yīng)加強鑒定機構(gòu)的管理，特別是針司法鑒定人的薄弱環(huán)節(jié)，邀請臨床醫(yī)學(xué)專家，定期舉辦臨床醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)和典型醫(yī)療損害疑難案件講座或分析討論會，并將接受相關(guān)培訓(xùn)應(yīng)納入司法鑒定人職業(yè)繼續(xù)教育的考核要求。另外，對參加醫(yī)療損害司法鑒定的鑒定人資質(zhì)、職稱應(yīng)實行嚴格審核，保證鑒定質(zhì)量。在司法鑒定過程中，除法醫(yī)學(xué)專家外，還應(yīng)根據(jù)案情需要邀請其他學(xué)科專家參加，如臨床醫(yī)學(xué)專家、法學(xué)專家等。

（三）落實醫(yī)療損害司法鑒定人出庭質(zhì)證。司法鑒定人接受醫(yī)患雙方的質(zhì)詢，憑借自己的專業(yè)知識科學(xué)解釋和合理回應(yīng)各方就鑒定事項所提出的種種疑惑。確保所出具的鑒定結(jié)論經(jīng)得起各方面的質(zhì)詢和考驗，讓鑒定結(jié)論真正成為案件處理的證據(jù)之王。司法鑒定人出庭接受質(zhì)詢，對于醫(yī)療損害賠償案件的審理意義重大。一方面，出庭質(zhì)證有利于提升醫(yī)療損害司法鑒定的科學(xué)性、客觀性，另一方面，通過對案件中疑難問題的深入思考，司法鑒定人能夠強化自己專業(yè)思維的嚴謹性，并深刻認識到不斷更新專業(yè)知識、提高執(zhí)業(yè)技能的緊迫感和自覺性，以更好地滿足醫(yī)療損害司法鑒定日益提高的執(zhí)業(yè)要求。

（四）探索醫(yī)療損害司法鑒定的誠信制度建設(shè)。探索對司法鑒定機構(gòu)、司法鑒定人實行誠信管理。通過計算機軟件系統(tǒng)開發(fā)，利用軟件系統(tǒng)對鑒定機構(gòu)和鑒定人進行科學(xué)評估，減少人為因素影響。根據(jù)評估結(jié)果將其劃分為不同的等級，并予以社會公開。適時將誠信管理納入到鑒定機構(gòu)的資質(zhì)認定和CNAS認可之中，對失信的鑒定機構(gòu)實行取消一定時期內(nèi)認證認可的評審資格。將誠信管理與鑒定人的專業(yè)技術(shù)職稱評審掛鉤，對失信的鑒定人實行取消一定時期內(nèi)職稱評審資格。讓誠信制度建設(shè)不斷促進司法鑒定行業(yè)改善工作作風(fēng)、提高技術(shù)水平、確保鑒定質(zhì)量，維護好醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

[ 參 考 文 獻 ]

[1]醫(yī)療事故處理條例.2002年2月20日國務(wù)院第55次常務(wù)會議通過，自2002年9月1日起施行.

[2]中華人民共和國侵權(quán)責任法.2009年12月26日第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十二次會議通過，自2010年7月1日起施行.

[3]最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋.2017年3月27日最高人民法院審判委員會第1713次會議通過，自2017年12月14日起施行.

[4]醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例.2018年6月20日國務(wù)院第13次常務(wù)會議通過，自2018年10月1日起施行.

[5]江樂盛，吳海波.以保險理賠為視角論司法鑒定的規(guī)范化建設(shè)[J].中國司法鑒定，2012（2）：93-95.