劉麗 孫靜 袁福靜

[摘要] 目的 評價結(jié)構(gòu)化宣教在行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應用價值。 方法 選取2014年1月～2017年11月在鄂州市中心醫(yī)院骨科住院的行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者210例，按照住院號單雙數(shù)將患者隨機分為干預組和對照組，每組105例。對照組采用常規(guī)護理措施，干預組采用結(jié)構(gòu)化宣教。分別于術(shù)后1、2周、術(shù)后3個月采用關(guān)節(jié)活動度評估膝關(guān)節(jié)功能改善情況，視覺模擬評分量表（VAS）評估疼痛情況，自我效能感量表評估患者術(shù)后自信心恢復情況，并測量患者對護理工作的滿意度。 結(jié)果 與術(shù)后1周比較，兩組患者隨著術(shù)后康復時間延長，其膝關(guān)節(jié)活動力度、自我效能感評分明顯增加，VAS評分明顯降低，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。干預組術(shù)后1、2周、術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)活動度（ROM）、VAS評分、自我效能感評分均顯著高于對照組（P < 0.01），術(shù)后2周護理工作滿意度均高于對照組（P < 0.01）。 結(jié)論 結(jié)構(gòu)化宣教能提高行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）患者膝關(guān)節(jié)功能，減輕疼痛，提高自我效能感，并提高護理滿意度。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)構(gòu)化宣教;全膝關(guān)節(jié)置換;應用價值

[中圖分類號] R473.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）03（a）-0166-04

[Abstract] Objective To evaluate application value of structured education on patients with total knee arthroplasty. Methods According to the single and double numbers of the hospitalization number，210 patients with total knee arthroplasty in Department of orthopedics of? Ezhou Central Hospital from January 2014 to November 2017 were randomly divided into intervention group and control group， with 105 cases in each group. The control group adopted routine nursing measures， and the intervention group adopted structured education. Knee function improvement after operation 1 weeks， 2 weeks and March were assessed by range of motion （ROM）. Visual rating scale （VAS） was used to assess pain. Self efficacy scale was used to evaluate postoperative recovery of self-confidence and nursing satisfaction. Results Compared with 1 week after operation， the ROM and self-efficacy scores of the two groups increased significantly with the prolongation of rehahilitation time， while VAS scones deereased significantly， and the differences were statistically significant （P < 0.01）. In the intervention group， the scores of ROM， VAS and self-efficacy were significantly better than those in the control group after operation 1 weeks， 2 weeks and March （P < 0.01）， and the satisfaction degree of nursing work was higher than that in the control group 2 weeks after operation （P < 0.01）. Conclusion structured education can improve knee function， relieve pain and improve self-efficacy of TKA patients. It can improve the quality of life and nursing satisfaction to the greatest extent， and is worthy of promotion.

[Key words] Structured education; Total knee arthroplasty; Application value

膝骨關(guān)節(jié)炎是多發(fā)生于老年人的膝關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨退變，其可導致膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形及功能障礙。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療重度膝骨關(guān)節(jié)炎、恢復膝關(guān)節(jié)功能的最有效手術(shù)方式。Baker等[1]2007年對9417例TKA術(shù)后患者的研究提示，16.4%的患者術(shù)后1年內(nèi)仍然存在膝關(guān)節(jié)的疼痛。Beswick等[2]的研究也指出20%的TKA術(shù)后患者術(shù)后半年仍存在不同程度的功能受限和疼痛。這在很大程度上影響了患者手術(shù)的依從性及術(shù)后康復訓練的成功率，從而影響了患者術(shù)后患肢功能恢復程度[2]。已有大量研究證實[3-7]系統(tǒng)的教育管理可提高TKA患者手術(shù)依從性，改善其膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)構(gòu)化宣教是根據(jù)研究對象的教育背景和具體情況，有目的、個體化、靈活、全面綜合的教育方法[4]。該方法近幾年主要運用于糖尿病、兒童孤獨癥等患者的健康教育，目前國內(nèi)外還沒有在TKA患者中應用的研究報道，本研究旨在探討結(jié)構(gòu)化宣教對TKA患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2017年11月鄂州市中心醫(yī)院骨科收治的210例單側(cè)TKA患者為研究對象，所有患者均膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙，經(jīng)保守治療無效后行TKA術(shù)。納入標準：①年齡≥60歲;②意識清楚，認知力完好，能正確回答問題;③知情同意，自愿配合研究;④小學以上文化程度。排除標準：患有嚴重心肺疾病，處于急性發(fā)作期，或伴有抑郁癥等精神疾病者。按照住院號單雙數(shù)將患者隨機分為干預組和對照組，每組各105例。干預組男52例，女53例;年齡60～76歲，平均（70.21±10.07）歲。對照組男49例，女56例;年齡63～80歲，平均（69.47±12.75）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

所有TKA患者手術(shù)及治療由同一組醫(yī)師和護士完成。兩組患者均建立健康檔案，內(nèi)容包括姓名、年齡、性別、家族史、地址、聯(lián)系電話、文化程度等。記錄各項檢驗檢查結(jié)果。

1.2.1 對照組? 采用TKA常規(guī)宣教。術(shù)前、術(shù)后分兩次進行疾病及相關(guān)知識的宣教指導。

1.2.2 干預組? 采用結(jié)構(gòu)化宣教。宣教場所為科室臨床教室。采用小講課、動作示范練習等形式，借助多媒體、人體模型等教育手段，按術(shù)前、術(shù)后分階段、每一階段分步驟、不同步驟分模塊，將患者和家屬一起納入宣教對象組成教育小組，根據(jù)小組特點個性化設(shè)計宣教方法，按小組接受情況反饋調(diào)整模塊設(shè)計。由專職宣教護士進行模塊化宣教后，每名患者的管床護士進行個體化宣教。各模塊全科護士統(tǒng)一培訓，制訂完成規(guī)范標準，從而達到不同操作人員質(zhì)量一致性。干預組在患者術(shù)前1天、術(shù)后第1天、術(shù)后第7天、術(shù)后2周分別進行1次宣教，每次2個課時，包括理論講解和示范訓練。

1.2.3 結(jié)構(gòu)化宣教方法? 結(jié)構(gòu)化宣教方法共分為4個階段實施：①第1階段（行為構(gòu)建階段，術(shù)前1 天）：膝骨關(guān)節(jié)炎及治療相關(guān)知識宣教。借助于圖片、視頻、幻燈片、膝關(guān)節(jié)模型，講解膝骨關(guān)節(jié)炎的基本知識，此階段形成講解1模塊、練習1模塊：講解（基本知識）→示范（術(shù)后第1天患肢功能訓練方法）→現(xiàn)場練習。②第2階段（行為構(gòu)建階段，術(shù)后第1天）：術(shù)后第1天床邊進行治療、飲食、活動注意事項宣教。此階段形成講解2模塊、練習2模塊：講解（術(shù)后治療、飲食、活動等注意事項）→示范（術(shù)后第1天患肢主動被動活動訓練方法）→現(xiàn)場練習。③第3階段（行為構(gòu)建階段，術(shù)后第7天）：術(shù)后1周進行膝關(guān)節(jié)屈伸功能訓練宣教。此階段患者已能扶助行器下地活動，護士根據(jù)患者年齡、教育程度、身體情況設(shè)立教育目標，患者-家屬教育小組擬定每日康復目標。此階段形成講解3模塊、練習3模塊：講解（屈伸活動方法，鎮(zhèn)痛、抗凝藥物使用）→現(xiàn)場練習。④第4階段（行為養(yǎng)成階段，術(shù)后2周）：患者自行主動積極進行康復訓練。此階段的宣教以出院宣教為主，介紹院外飲食、活動訓練、用藥、隨訪相關(guān)情況，門診專職護士進行關(guān)節(jié)功能、疼痛、滿意度評估。

1.2.4 每個階段的步驟? 每個階段均包括目標——學習——反饋3個步驟。①目標：短期目標為每堂課后知識測評合格率達80%，長期目標為患者掌握飲食、運動方案，保持積極的心理狀態(tài)，堅持良好的生活、行為習慣。②學習：請醫(yī)生協(xié)助患者教育，提高康復訓練技能。③反饋：專職宣教護士評價學習情況，針對問題進行再教育。

1.3 觀察指標

①膝關(guān)節(jié)活動度評估是指膝關(guān)節(jié)屈伸活動的最大角度[8]。分別于術(shù)后1、2周、術(shù)后3個月進行膝關(guān)節(jié)功能評估。②疼痛評估：使用視覺模擬評分量表（visual analog scale，VAS）分別于術(shù)后1、2周、術(shù)后3個月進行膝關(guān)節(jié)疼痛評分。③自我效能感評估：采用運動鍛煉自我效能感量表（exercise self-efficacy scale，ESES），即由劉延錦等[9]于2016年5月發(fā)表的ESES中文修訂版評估TKA患者堅持運動鍛煉的自我效能。量表共10個項目，每個項目以李克特量表（Likert scale）4級評分，完全不符合記1分，比較不符合記2分，比較符合記3分，完全符合記4分，總分40分，分值越高，說明患者堅持運動鍛煉的信心越大。分別于術(shù)后1、2周、術(shù)后3個月進行評估。④護理工作滿意度：《TKA患者護理滿意度問卷》參照王桂蘭等[10]設(shè)計的住院患者護理滿意度問卷，對護士的態(tài)度、業(yè)務(wù)水平、責任感、對患者的關(guān)懷、滿足患者需要的及時性、健康教育、提供環(huán)境的安全和舒適性等共8個方面20個問題（每個問題5分，總分100分），每個問題回答“是”或“否”，回答“是”得5分，回答“否”不得分。評分>80分為相當滿意，60～≤80分為基本滿意，<60分則為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，等級資料比較采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度比較

隨著術(shù)后康復時間的延長，兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度明顯改善，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。干預組在術(shù)后1、2周、術(shù)后3個月的膝關(guān)節(jié)活動度均高于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組患者VAS評分比較

隨著術(shù)后康復時間的延長，兩組患者VAS評分明顯降低，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。干預組在術(shù)后1、2周、術(shù)后3個月的VAS評分均低于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表2。

2.3 兩組患者自我效能感評估比較

隨著術(shù)后康復時間的延長，兩組患者自我效能感評分明顯升高，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。干預組在術(shù)后1、2周、術(shù)后3個月的自我效能感評分均高于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表3。

2.4 兩組患者護理工作滿意度比較

干預組術(shù)后2周的護理工作滿意度評分總分高于對照組，兩組等級資料比較采用秩和檢驗，差異有高度統(tǒng)計學意義（Z = 4.116，c = 0.517，Zc = 5.724，P < 0.001）。見表4。

3 討論

結(jié)構(gòu)化教學最初是用于自閉癥兒童及糖尿病患者的治療和教育，它利用結(jié)構(gòu)化系統(tǒng)性的教育計劃讓患者更好地融入他們周圍的環(huán)境，從而使其進行自我獨立的生活管理，而且隨著時間的推移，它所產(chǎn)生的積極自我管理作用不會消失或減弱[11]。

對于TKA患者，大部分患者行手術(shù)的原因為膝骨關(guān)節(jié)炎[12]。主要是由老年膝關(guān)節(jié)軟骨退變引起的，患者既往不當活動導致膝關(guān)節(jié)外傷，現(xiàn)在或既往因體型肥胖、缺乏運動及飲食結(jié)構(gòu)不良引起的心、肺、肝、腎等疾病，均影響膝關(guān)節(jié)功能，并且TKA術(shù)后仍然可能是持續(xù)影響患者膝關(guān)節(jié)功能的重要因素。因此，結(jié)構(gòu)化的TKA健康宣教對改善患者術(shù)前、術(shù)后治療依從性，提高患者膝關(guān)節(jié)功能和自我效能感，減輕疼痛，使其最終養(yǎng)成良好的生活運動習慣，達到膝關(guān)節(jié)功能的長期穩(wěn)定良好狀態(tài)極為重要。

自我效能感是自我管理的一個核心表現(xiàn)。結(jié)構(gòu)化宣教是對患者自我管理的教育，培養(yǎng)患者解決健康問題的能力。本研究結(jié)果顯示，干預組患者術(shù)后自我效能感評分較對照明顯提高。Patil等[13]的研究指出，出院后定期隨訪的患者，膝關(guān)節(jié)評分（HSS）明顯高于同期患者，提示持續(xù)定期的門診復查、保持與醫(yī)院的良好溝通對于保持膝關(guān)節(jié)功能有促進作用。

膝關(guān)節(jié)疼痛是TKA患者術(shù)前及術(shù)后最常見的不適癥，它直接或間接影響患者膝關(guān)節(jié)功能及自我效能感。有研究[14-19]指出，患者手術(shù)前后，膝關(guān)節(jié)疼痛并不是持續(xù)減輕，而是在不斷波動的。結(jié)構(gòu)化宣教的重點工作就在于患者疼痛的管理。宣教使患者建立以下目標：學會評估疼痛的性質(zhì)，理解疼痛原因，學會使用適當?shù)膽獙Υ胧?。對疼痛的正確應對能有效減少甚至避免出現(xiàn)抑郁狀態(tài)。大量研究[20-26]指出，慢性疼痛患者前12個月內(nèi)，抑郁和焦慮發(fā)生率為10%～42%。尋求醫(yī)護的指導，借助于適當?shù)闹委熓侄?，以及患者自我疼痛管理是應對抑郁或是避免出現(xiàn)抑郁的最佳方法。

TKA絕大部分患者術(shù)前已有多年的關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙史，改善疼痛是患者對疾病治療效果的最大自我評判標準。本研究結(jié)果提示，干預組患者疼痛緩解情況明顯高于對照組。結(jié)構(gòu)化的宣教通俗、集中、容易掌握理解，護理人員模塊化的操作使宣教更易實施。此種設(shè)計使醫(yī)護人員與患者接觸、交流的時間更多，使醫(yī)護人員的表現(xiàn)更專業(yè)，患者舒適度得到提高，其護理滿意度也得到提高。

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（收稿日期：2018-08-07? 本文編輯：王? ?蕾）