張?zhí)O 張小滿 陳莉軍

[摘要] 目的 系統(tǒng)評價(jià)認(rèn)知行為療法對癌癥患者非正式照顧者生活質(zhì)量及抑郁情緒的影響。 方法 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索PubMed、the Cochrane Library、CINAHL、EMBASE、CBM、CNKI、萬方、維普等中英文數(shù)據(jù)庫，收集關(guān)于認(rèn)知行為療法對癌癥患者非正式照顧者生活質(zhì)量及抑郁情緒的文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫至2018年7月。2名研究員根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選、資料提取以及質(zhì)量評價(jià);運(yùn)用Review Manager 5.3對其進(jìn)行Meta分析。 結(jié)果 共納入8項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，癌癥患者非正式照顧者946例，中途及其他原因退出者共計(jì)44例，902例完成干預(yù)，其中干預(yù)組452例，對照組450例，干預(yù)組予以認(rèn)知行為療法干預(yù)。干預(yù)組與對照組的生活質(zhì)量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD = 20.15，95%CI：5.15～35.15，P = 0.008];認(rèn)知行為療法能改善癌癥患者非正式照顧者的抑郁情緒。 結(jié)論 認(rèn)知行為療法可以改善癌癥患者非正式照顧者的抑郁情緒，提高其生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 認(rèn)知行為療法;癌癥;非正式照顧者;抑郁;生活質(zhì)量

[中圖分類號] R473? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）03（a）-0161-06

[Abstract] Objective To systematically evaluate the effects of cognitive behavioral therapy on the quality of life and depression of informal caregivers of patients with cancer. Methods Computer was used to search the Chinese and English databases of PubMed， the Cochrane Library， CINAHL， EMBASE， CBM， CNKI， Wanfang， VIP， etc. systematically， to collect literature on cognitive behavioral therapy for the quality of life and depression of informal caregivers of patients with cancer. The searching time was from the establishment of the database to July 2018. Two researchers conducted screening， data extraction， and quality evaluation based on inclusion and exclusion criteria， and used Review Manager 5.3 for meta-analysis. Results A total of 8 randomized controlled trials were included. There were 946 informal caregivers of patients with cancer， 44 patients quitted due to halfway or other reasons， and 902 patients completed interventions， including 452 patients in the intervention group and 450 patients in the control group. The intervention group received cognitive behavioral therapy intervention. There was significant difference in quality of life between intervention group and control group [MD = 20.15， 95%CI： 5.15-35.15， P = 0.008]. Cognitive behavioral therapy could improve depression of informal caregivers of patients with cancer. Conclusion Cognitive behavioral therapy can improve the depression and quality of life of informal caregivers of patients with cancer.

[Key words] Cognitive behavioral therapy; Cancer; Informal caregivers; Depression; Quality of life

癌癥在全世界具有較高的發(fā)病率與死亡率，嚴(yán)重威脅人類健康。每年全世界大約有1200萬人不幸診斷為癌癥，近700萬人死于癌癥[1]。世界衛(wèi)生組織的調(diào)查[2]顯示，2012年癌癥新增病例1400萬，死亡800萬。目前，癌癥患者主要通過化療進(jìn)行治療，其家屬（父母、子女、配偶）、朋友及親戚是癌癥患者長期治療中最重要的角色——照顧者。這部分照顧者未接受過專門的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，故將其統(tǒng)稱為非正式照顧者。

照顧者在癌癥患者長期的治療過程同樣會出現(xiàn)各種生理-心理-社會健康問題。相關(guān)研究[3-4]指出，癌癥照顧者心理問題的發(fā)生率已達(dá)到100%，主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、強(qiáng)迫等，并指出社會應(yīng)該加強(qiáng)對此群體的關(guān)注。Gozum等[5]研究指出，癌癥患者家庭照顧者的生活質(zhì)量與其他疾病家庭照顧者比較，明顯降低，這與Sherif等[6]的研究一致。因此，尋找有效措施改善照顧者的抑郁，提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）作為積極性心理療法的一種，已被用于改善癌癥患者照顧者的負(fù)性情緒，提高其生活質(zhì)量。目前，CBT在改善癌癥患者照顧者的負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量的效果仍不明確。本研究旨在評價(jià)CBT對改善癌癥患者非正式照顧者的負(fù)性情緒及生活質(zhì)量進(jìn)行效果評價(jià)，為實(shí)施CBT尋找證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料收集

1.1.1 檢索策略? 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)檢索PubMed、the Cochrane Library、CINAHL、EMBASE、CBM、CNKI、萬方、維普等中英文數(shù)據(jù)庫，搜集CBT改善癌癥患者非正式照顧者生活質(zhì)量及抑郁情緒的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)段為建庫至2018年7月。文獻(xiàn)檢索采用自由詞+主題詞的方式，中文檢索詞為“認(rèn)知行為療法”“認(rèn)知療法”“行為療法”“癌癥”“腫瘤”“惡性腫瘤”“照顧者”“配偶”“家庭”“同伴”“親戚”“生活質(zhì)量”“抑郁”;英文檢索詞包括“CBT”“cognitive therapy”“behavior therapy”“oncology”“cancer”“neoplasm”“malignancy”“ caregiver”“carer”“caregiving”“spouse”“relative”“partner”“family”“depression”“quality of life”。

1.1.2 資料提取? 由2名評價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選、提取，并進(jìn)行交叉核對，如果雙方意見產(chǎn)生分歧，則通過討論或咨詢第三方協(xié)助解決。文獻(xiàn)篩選過程中，先閱讀文題和摘要，初步篩選后進(jìn)行全文的詳細(xì)閱讀，以確定文獻(xiàn)是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。資料提取信息包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、各組例數(shù)、隨訪時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)、測量工具等。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn);②研究對象：癌癥患者的非正式照顧者，不限種族與年齡;③干預(yù)措施：干預(yù)組給予CBT，CBT治療過程中聯(lián)合或不聯(lián)合其它常規(guī)治療（如運(yùn)動療法）;對照組給予常規(guī)護(hù)理;④結(jié)局指標(biāo)：干預(yù)后癌癥患者非正式照顧者生活質(zhì)量與抑郁評分。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①非隨機(jī)對照試驗(yàn)、病例對照試驗(yàn)、自身對照試驗(yàn)及病例報(bào)告、綜述、文摘、述評等;②重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);③資料、數(shù)據(jù)不全且無法修正的文獻(xiàn);④無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

由2名評價(jià)者各自獨(dú)立根據(jù)Cochrane手冊5.1.0版提供的偏移風(fēng)險(xiǎn)評估工具評價(jià)納入的文獻(xiàn)。主要標(biāo)準(zhǔn)包括：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生;②分配隱藏;③研究者、受試者是否采用盲法;④結(jié)局評價(jià)者是否采用盲法;⑤數(shù)據(jù)完整性;⑥選擇性報(bào)告偏倚;⑦其他偏移。若全部滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，偏移風(fēng)險(xiǎn)最低，評估等級為A級;若部分滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，偏移風(fēng)險(xiǎn)為中度，評估等級為B級;若完全不滿足這些標(biāo)準(zhǔn)，偏移風(fēng)險(xiǎn)最高，評估等級為C級，此類文獻(xiàn)排除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。首先根據(jù)χ2檢驗(yàn)和I2統(tǒng)計(jì)量對研究間異質(zhì)性進(jìn)行判斷，若檢驗(yàn)結(jié)果I2<50%，研究間同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;若檢驗(yàn)結(jié)果I2≥50%，研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。計(jì)量資料的效應(yīng)指標(biāo)采用均數(shù)差（MD）或加權(quán)均數(shù)差（WMD）及其95%CI表示;若采用相同的測量工具對同一結(jié)局進(jìn)行評價(jià)，則合并效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量采用均數(shù)差（MD）表示;如果采用不同的測量工具進(jìn)行測量，則合并效應(yīng)統(tǒng)計(jì)量采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）表示。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及基本信息

各數(shù)據(jù)庫初檢出相關(guān)文獻(xiàn)共計(jì)853篇，其中中文59篇，英文844篇。隨后根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)帥選，最終納入8項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，共946例癌癥患者非正式照顧者，中途及其他原因退出者共計(jì)44例，共計(jì)902例完成干預(yù)，其中干預(yù)組452例，對照組450例。文獻(xiàn)檢索及篩選流程見圖1。納入研究基本信息見表1。

2.2 文獻(xiàn)偏倚評價(jià)

本研究采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估工具進(jìn)行文獻(xiàn)偏倚評價(jià)。共納入8項(xiàng)研究，有1項(xiàng)研究[11]采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組;2項(xiàng)研究[12-13]采用抽簽法進(jìn)行隨機(jī)分組;1項(xiàng)研究[14]根據(jù)入院治療時(shí)間進(jìn)行隨機(jī)分組;1項(xiàng)研究[18]根據(jù)計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)列表進(jìn)行隨機(jī)分組;3項(xiàng)研究[15-17]隨機(jī)分組方法不清楚。1項(xiàng)研究[16]匯報(bào)了分配隱藏與盲法;1項(xiàng)研究[18]只匯報(bào)了分配隱藏;其他均無匯報(bào)。8項(xiàng)研究[11-18]數(shù)據(jù)均完整，均無選擇性報(bào)告偏移。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)見表2。

2.3 數(shù)據(jù)分析

2.3.1 認(rèn)知行為療法對癌癥患者非正式照顧者生活質(zhì)量影響? 5項(xiàng)研究[11，13-14，16，18]比較了兩組癌癥患者非正式照顧者的生活質(zhì)量狀況。其中3項(xiàng)研究[13-14，16]采用了癌癥患者照顧者生活質(zhì)量調(diào)查表，2項(xiàng)研究[11，18]采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表。因研究采用不同的量表對同一結(jié)局進(jìn)行測量，故按照不同的量表進(jìn)行亞組分析。1項(xiàng)研究[11]報(bào)道了認(rèn)知行為療法對其生活質(zhì)量的影響，但僅僅報(bào)道了量表各個(gè)維度的數(shù)據(jù)，其數(shù)據(jù)不全，無法進(jìn)行合并，故不能納入Meta分析。3項(xiàng)研究[13-14，16]采用癌癥患者照顧者生活質(zhì)量調(diào)查表，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示I2=88%，提示研究間存在明顯異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示予以認(rèn)知行為療法干預(yù)的干預(yù)組的生活質(zhì)量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD = 20.15，95%CI：5.15～35.15，P = 0.008];1項(xiàng)研究[18]采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表，其結(jié)果顯示予以認(rèn)知行為療法干預(yù)的干預(yù)組的生活質(zhì)量與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.29）（圖2）。

2.3.2 因生活質(zhì)量未納入Meta分析的研究結(jié)果分析? 上述有1項(xiàng)研究[11]的結(jié)局指標(biāo)中因生活質(zhì)量無總分未被納入Meta分析。覃月彩等[11]的研究顯示，世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表包括生理健康、心理狀態(tài)、獨(dú)立能力、社會關(guān)系、個(gè)人信仰及與周圍環(huán)境關(guān)系6個(gè)維度，在實(shí)施認(rèn)知行為療法干預(yù)后，干預(yù)后生活質(zhì)量得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.001）。

2.3.3 認(rèn)知行為療法對癌癥患者非正式照顧者抑郁情緒的影響? 5項(xiàng)研究[12，15，16-18]比較了兩組癌癥患者非正式照顧者的抑郁情況，其分別采用5種不同的量表對同一結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測量，雖然干預(yù)方法相同，但無法進(jìn)行Meta分析，因此本研究采用描述性分析。唐漫漫[12]采用醫(yī)院焦慮抑郁量表評價(jià)認(rèn)知行為療法對癌癥患者非正式照顧者抑郁情緒的影響，干預(yù)措施包括電話訪談、發(fā)放知識手冊、通過深呼吸放松法及意向性想象等，以期糾正照顧者不正確的認(rèn)知，結(jié)果顯示干預(yù)組得分[（6.53±3.58）分]明顯低于對照組[（8.00±3.07）分]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。吳倩倩等[15]則采用了漢密頓抑郁量表，通過開展換位思考法、心理暗示、案例分析等方法進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，結(jié)果顯示癌癥患者非正式照顧者的抑郁情緒明顯改善。Chambers等[16]使用流行病學(xué)調(diào)查用抑郁自評量表去測評，主要通過睡眠行為訓(xùn)練去改善照顧者抑郁情緒，包括刺激控制、放松訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練等方法，結(jié)果顯示照顧者在干預(yù)后2、3、4個(gè)月抑郁狀況明顯改善。Borji等[17]通過應(yīng)激預(yù)防訓(xùn)練的方式對其進(jìn)行干預(yù)，分別于干預(yù)后4、8周采用焦慮抑郁壓力量表測評，結(jié)果發(fā)現(xiàn)照顧者的抑郁情況得到改善。Fegg等[18]采用簡明癥狀量表評估了照顧者的抑郁狀況，通過正念、壓力管理指導(dǎo)、正視死亡等干預(yù)措施去改變照顧者的錯(cuò)誤想法，使其樹立正確認(rèn)知，干預(yù)后發(fā)現(xiàn)干預(yù)組得分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討論

3.1 認(rèn)知行為療法對癌癥患者非正式照顧者的生活質(zhì)量的影響

將8項(xiàng)研究按照量表進(jìn)行亞組分析或采用癌癥患者照顧者生活質(zhì)量調(diào)查表評價(jià)生活質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為療法可以改善照顧者的生活質(zhì)量。然而，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表測評兩組的生活質(zhì)量時(shí)，結(jié)果顯示干預(yù)組與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。這可能是由于Fegg等[18]的研究在進(jìn)行評價(jià)時(shí)的時(shí)間跨度較長，最后一次是在12個(gè)月后;其次，其他研究選擇了針對性的量表進(jìn)行評價(jià)，而Fegg等[18]選擇的量表屬于普適性量表。因此，研究人員在評價(jià)生活質(zhì)量時(shí)，要注意量表的選擇，根據(jù)研究對象的屬性選擇有針對性的量表，從而反映最具有價(jià)值的結(jié)果;其次干預(yù)時(shí)間的長短也是研究人員必須注意到的問題，時(shí)間跨度不宜太長。此外，覃月彩等[11]沒有報(bào)道生活質(zhì)量總分，未被納入Meta分析整合過程中。

3.2 認(rèn)知行為療法對癌癥患者非正式照顧者的抑郁的影響

5項(xiàng)研究[12，15，16-18]評價(jià)了認(rèn)知行為療法對癌癥患者非正式照顧者的抑郁的影響，研究結(jié)果均表明認(rèn)知行為療法可以改善患者的抑郁情緒。雖然在不同階段研究干預(yù)方式的干預(yù)名稱有所不同，但實(shí)際上采取的干預(yù)內(nèi)容相似，包括訪談、發(fā)放知識手冊、放松訓(xùn)練、應(yīng)激訓(xùn)練、為照顧者提供相關(guān)資料、情緒疏導(dǎo)及死亡教育等。此外，5項(xiàng)研究[12，15，16-18]均對干預(yù)結(jié)束后即刻效果進(jìn)行評價(jià)，且應(yīng)用的測量工具均不同。其中Fegg等[18]的研究分別在基線、干預(yù)前/后、干預(yù)后3個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行測評，但是干預(yù)后12個(gè)月與干預(yù)后3個(gè)月比較，抑郁得分降低并不明顯，這可能與干預(yù)時(shí)間跨度大有關(guān)。因此，認(rèn)知行為療法對癌癥患者非正式照顧者的抑郁影響的遠(yuǎn)期干預(yù)效果有待進(jìn)一步探討。

3.3 局限性

①本研究僅檢索了公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn);②納入的文獻(xiàn)有1篇報(bào)道了分配隱藏與盲法，還有1篇僅僅匯報(bào)了盲法，其他文獻(xiàn)均未進(jìn)行匯報(bào);③納入的8篇文獻(xiàn)有5篇進(jìn)行了具體的隨機(jī)方法的描述，包括隨機(jī)數(shù)字表法、抽簽法及計(jì)算機(jī)隨機(jī)生成列表法，其他均未進(jìn)行描述;④量表種類較多，對同一結(jié)局進(jìn)行評價(jià)采用了不同的測量工具，使數(shù)據(jù)不能進(jìn)行全部合并，導(dǎo)致分到亞組的文獻(xiàn)較少。

綜上所述，認(rèn)知行為療法在總體上可以改善癌癥患者非正式照顧者的負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量。在臨床實(shí)踐中，癌癥患者與其照顧者所產(chǎn)生的各種消極情緒可以相互影響[19]，護(hù)理人員不僅要關(guān)注病人的心理健康，而且也要關(guān)注照顧者的生活質(zhì)量和心理健康。此外，研究者應(yīng)因人、因時(shí)、因地，根據(jù)研究對象的具體情況，選擇針對性的工具進(jìn)行合理評價(jià)以及制訂恰當(dāng)?shù)母深A(yù)時(shí)間、條理性的干預(yù)內(nèi)容等，早期識別患者的心理問題，提高其生存質(zhì)量。本研究納入的文獻(xiàn)研究有限，其結(jié)論有待于更多大樣本、多中心的隨機(jī)對照研究進(jìn)一步證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? Popat K，McQueen K，F(xiàn)eeley TW. The global burden of cancer [J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2013，27（4）：399-408.

[2]? Ferlayj，Soerjomataram I，Dikshit R，et al. Cancer incidence and mortality worldwide：sources，methods and major patterns in GlOBOCAn 2012 [J]. Int J Cancer，2015，136（5）：E359-E386.

[3]? 榮志宏.癌癥患者家庭成員心理衛(wèi)生狀況調(diào)查分析[J].中國健康心理學(xué)雜志，2006，14（1）：119-120.

[4]? Grov EK，Dahl AA，Moum T，et al. Anxiety，depression，and quality of life in caregivers of patients with cancer in late palliative phase [J]. Ann Onco1，2005，16（7）：1185-1191.

[5]? G？觟züm S，Ak？觭ay D. Response to the needs of Turkish che-motherapy patients and their families [J]. Cancer Nurs，2005，28（6），469-475.

[6]? Sherif T，Jehani T，Saadani M，et al. Adult oncology and chronically ill patients：comparision of depression，anxiety and caregivers，quality of life [J]. East Mediterr Health J，2001，7（3）：502-509.

[7]? 肖惠敏，鄭建偉，蘭秀燕，等.晚期癌癥患者生存質(zhì)量對家庭照顧者生存質(zhì)量的影響[J].中華護(hù)理雜志，2015，50（4）：415-419.

[8]? 李秋萍，Loke AY.癌癥患者家庭照顧者的研究現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（12）：1132-1135.

[9]? Kazak AE，Simms S，Barakat L，et al. Surviving cancer competently intervention program （SCCIP）：a cognitive-behavioral and family therapy intervention for adolescent survivors of childhood cancer and their families [J]. Fam Process，1999，38（2）：175-191.

[10]? 牛愛芳，付菊芳，王宏玫，等.住院癌癥患者配偶照顧者焦慮抑郁狀況及影響因素分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2015，22（13）：4-9.

[11]? 覃月彩，羅春清，梁金梅，等.認(rèn)知行為干預(yù)對口咽癌患者之照顧者創(chuàng)傷后成長及生活質(zhì)量的影響[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2018，13（2）：260-264.

[12]? 唐漫漫.認(rèn)知行為干預(yù)對腸癌化療病人照顧者情緒、照顧負(fù)擔(dān)及應(yīng)對方式的影響[D].長沙：中南大學(xué)，2013.

[13]? 陳麗.認(rèn)知行為干預(yù)對肺癌化療患者主要照顧者照顧負(fù)擔(dān)及生活質(zhì)量的影響研究[D].長沙：中南大學(xué)，2012.

[14]? 張菡.認(rèn)知干預(yù)對癌癥患者照顧者健康狀況及生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013，28（19）：26-27.

[15]? 吳倩倩，林曉驥，蔡麗夢，等.認(rèn)知行為療法對改善癌癥臨終患者家屬心理狀態(tài)的研究[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2018，31（6）：754-757.

[16]? Chambers SK，Girgis A，Occhipinti S，et al. A randomized trial comparing two low-intensity psychological interventions for distressed patients with cancer and their caregivers [J]. Oncol Nurs Forum，2014，41（4）：E256-E266.

[17]? Borji M，Nourmohammadi H，Otaghi M，et al. Positive Effects of Cognitive Behavioral Therapy on Depression，Anxiety and Stress of Family Caregivers of Patients with Prostate Cancer：A Randomized Clinical Trial [J]. Asian Pac J Cancer Prev，2017，18（12）： 3207-3212.

[18]? Fegg MJ，Brandst？覿tter M，K？觟gler M，et al. Existential behavioural therapy for informal caregivers of palliative patients：a randomised controlled trial [J]. Psychooncology，2013，22（9）：2079-2086.