張 娟， 高佳妮， 王桑桑， 牛國楨， 黃心瑜， 畢燕龍

(同濟大學附屬同濟醫(yī)院眼科，上海 200065)

淚道阻塞主要是指淚液從淚點、淚小管、淚囊和鼻淚管排入鼻腔的通路發(fā)生梗阻或狹窄，而使淚液不能順利排出[1]。主要癥狀為溢淚，可伴有瞬目頻繁、異物感、視物模糊等。長期溢淚易導(dǎo)致眼表菌群失調(diào)，出現(xiàn)結(jié)膜炎、角膜炎、瞼緣炎等慢性眼病，會不同程度影響患者的生活質(zhì)量[2]。其中淚點阻塞導(dǎo)致溢淚者約占淚道阻塞的19.09%。人體80%～90%的淚液經(jīng)由下淚點排出，故疏通下淚點是治療淚點阻塞的主要途徑[3]。本研究提出的改良淚點成形術(shù)式與傳統(tǒng)的淚點成形的手術(shù)方法有所不同，通過顯微剪剪開淚小管的鼻側(cè)水平部和垂直部的結(jié)膜面，形成游離瓣，將該瓣分離成淚小管面和結(jié)膜面，將結(jié)膜面從基底部剪除，將淚小管面縫合于結(jié)膜處，翻轉(zhuǎn)對位縫合后所形成的交界面也十分平整，不易形成瘢痕，利于淚液的排出。經(jīng)過改良淚點成形術(shù)治療下淚點狹窄或淚點閉鎖的患者，療效滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院自2014年1月—2017年5月診斷為下淚點狹窄或閉鎖的患者32例(50眼)。其中淚點狹窄者38只眼，閉鎖者12只眼；女性18例31眼，男性14例19眼。年齡52～71歲，平均(62±8.4)歲，隨訪(10.1±4.8)個月。納入標準: 所有患者均是下淚點狹窄或閉鎖，且有明顯溢淚癥狀，術(shù)前均實施過多次淚點擴張且無效。排除標準: 眼表急性炎癥、及除淚點外其他部位的淚道阻塞、急性或慢性淚囊炎等、全身病不能耐受手術(shù)者。

1.2 檢查方法

常規(guī)檢查: 常規(guī)行裂隙燈顯微鏡和淚道沖洗檢查。分別于術(shù)前及術(shù)后1周、1個月、6個月測量下淚點橫徑、淚河高度，并做Munk評分。

1.2.1 下淚點橫徑測量 采用光相干斷層掃描(ZEISS VisanteTMOCT 1000型，德國Carl Zeiss)，選用前節(jié)模式，掃描范圍橫向和縱向均為10mm，光源1310nm近紅外線。掃描角度為0度時測量淚點橫徑，連續(xù)掃描10次，除去最大值和最小值，取平均值為下淚點橫徑[4]。

1.2.2 淚河高度(tear meniscus height, TMH)測量采用CirrusTMHD-OCT 5000型(德國Carl Zeiss)測量?；颊哒暻胺綍r，中央角膜下方的淚河邊界線上端至下端連線的距離。淚河中央角膜掃描角度為90°，掃描線垂直于角膜中央的下方淚河時，獲取圖像，連續(xù)掃描10次，除去最大值和最小值，取平均值為淚河高度[5-6]。

1.2.3 Munk評分 0級無淚溢；Ⅰ級偶爾淚溢，每天擦拭淚水2次；Ⅱ級每天擦拭淚水3～4次；Ⅲ級每天擦拭淚水5～10次；Ⅳ級每天擦淚10次以上，但無持續(xù)性淚溢；Ⅴ級持續(xù)性流淚。對患者行問卷調(diào)查，溢淚評級[7]。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富的醫(yī)師在手術(shù)顯微鏡下完成。以10g/L丙美卡因表面麻醉，2%鹽酸利多卡因?qū)I點周圍瞼結(jié)膜及瞼緣皮膚局部浸潤麻醉。對于淚點狹窄者，先用淚點擴張器盡量擴大下淚點。沿下淚點插入淚道沖洗針頭行淚道沖洗，確保淚道通暢。以11號尖刀片從下淚點插入，并沿瞼緣向鼻側(cè)切開淚點及與其連接的下淚小管約2mm，鑒于淚小管在淚點起始位置之后是逐漸遠離瞼緣走形，在確定淚點切開后也可插入顯微剪刀下葉到淚小管中沿瞼緣剪開，所暴露的淚小管內(nèi)壁呈現(xiàn)白色光滑外觀。在淚點的起始位置再垂直瞼緣以顯微剪刀剪開淚小管黏膜壁和瞼結(jié)膜面約2mm，形成兩邊游離的瓣，將該瓣從中央劈開成淚小管黏膜瓣和瞼結(jié)膜瓣，將瞼結(jié)膜瓣從基底部剪除；將淚小管黏膜瓣翻轉(zhuǎn)并用10-0線與結(jié)膜瓣的殘端進行對位縫合。術(shù)中分離淚小管黏膜與結(jié)膜時，需注意避免剪破淚小管黏膜壁，以免形因瘢痕愈合造成后期的新形成的淚點攣縮再狹窄。術(shù)后10d拆線。

圖1 改良淚點成形術(shù)治療下淚點狹窄Fig.1 Modified punctoplasty for severe lower punctual stenosis A: 以11號尖刀片從淚點插入并沿瞼緣向鼻側(cè)切開淚點約2mm；B: 顯微剪從淚點垂直剪開瞼結(jié)膜面和淚小管黏膜壁全層2mm；C: 分離淚小管的結(jié)膜面和淚點面；D: 緊貼淚小管壁修剪掉瞼結(jié)膜面；E: 進一步游離分離的淚小管瓣；F～G: 將淚小管黏膜面反轉(zhuǎn)并用10-0線與結(jié)膜的斷端進行對位縫合；H: 擴大的淚點術(shù)后即刻外觀

1.4 術(shù)后用藥和隨訪

術(shù)后予0.1%普拉洛芬眼液4次/d，0.5%左氧氟沙星眼液4次/d，氧氟沙星眼膏每晚1次，2周停藥。術(shù)后7～10d拆線，術(shù)后1個月內(nèi)，每周沖洗淚道1次，平均隨訪(10.1±4.8)個月。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

術(shù)后第1天，所有患者溢淚癥狀均有明顯緩解，淚道沖洗均通暢，隨訪(10.1±4.8)個月。裂隙燈檢查: 新形成的下淚點位正，與眼球緊密相貼；眼瞼無外翻畸形。術(shù)后6個月，患者均未出現(xiàn)淚點再次狹窄，無明顯異物感、燒灼感的主訴。

2.2 術(shù)前、術(shù)后的下淚點橫徑

術(shù)前下淚點橫徑為(140.65±121.34) μm；術(shù)后1周為(676.25±53.30) μm，較術(shù)前明顯增大(t=-17.92，P<0.05)；術(shù)后1個月為(699.30±62.6) μm(t=-19.53，P<0.05)；術(shù)后6個月為(657.75±58.36) μm(t=-20.24，P<0.05)，見圖2。

2.3 術(shù)前、術(shù)后的淚河高度

術(shù)前淚河高度為(573.85±108.99) μm；術(shù)后1周為(309.55±57.82) μm，較術(shù)前明顯減少(t=11.67，P<0.05)；術(shù)后1個月為(264.08±50.28) μm(t=11.87，P<0.05)；術(shù)后6個月為(280.65±40.53) μm(t=10.342，P<0.05)，見圖2。

2.4 術(shù)前、術(shù)后的Munk評分

Munk評分術(shù)前3.70±0.47，術(shù)后1周降低至0.55±0.69(t=14.26，P<0.05)；術(shù)后1個月為0.20±0.41(t=20.07，P<0.05)；術(shù)后6個月均為0.15±0.37(t=23.13，P<0.05)。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

6例患者術(shù)后1d有異物感，伴有淚點輕度充血紅腫，術(shù)后7～10d拆線后不適癥狀消失；2眼術(shù)后2周淚點周圍出現(xiàn)結(jié)膜肉芽增生，1例以妥布霉素地塞米松滴眼液治療1周后消退、1例對增生肉芽修剪后治愈；2例患眼術(shù)后淚點形態(tài)和位置良好，淚道沖洗通暢，但仍有溢淚癥狀。

圖2 術(shù)前及術(shù)后淚河高度和淚點橫直徑對比Fig.2 Pre-and postoperative parameters of lower punctum tear meniscus height and punctum diameterA: 患者術(shù)前的淚河高度；B: 患者術(shù)前的淚點橫徑；C: 術(shù)后6個月患者的淚河高度；D: 術(shù)后6個月患者的淚點橫徑

3 討 論

淚點為位于上下瞼緣內(nèi)側(cè)端一圓形隆起，為淚道的起始部位，正常直徑約為0.5mm，淚點開口面向淚湖。瞬目時Horner肌收縮產(chǎn)生的虹吸作用將結(jié)膜囊的淚液吸入淚道中，終被鼻黏膜吸收。約有80%～90%的淚液由下淚點排出，下淚點狹窄或閉鎖是引起溢淚的重要原因之一[8]。引起下淚點狹窄的常見病因有: 瞼緣的炎癥、腫瘤、熱燒傷、化學燒傷、眼瞼機械外傷以及先天性淚點狹窄或閉鎖。根據(jù)病理學形態(tài)將淚點狹窄分為4種類型: 膜型21.5%，狹縫型13.9%，馬蹄型31.6%和針尖型32.9%[9]。

下淚點狹窄的有效治療方式是手術(shù)治療[10-11]，手術(shù)方式包括傳統(tǒng)的咬切法、三剪法、四剪法、YAG激光淚點成形術(shù)、淚點成形聯(lián)合淚道置管等[10，12-16]。淚點咬切法主要是通過鞏膜咬切器或小梁咬切器切除淚點周圍的組織，擴大淚點，術(shù)后易造成淚點周圍的疤痕和組織增生，導(dǎo)致再次狹窄[17]。激光淚點成形術(shù)對手術(shù)的設(shè)備要求較高，不利于基層醫(yī)院的普及；此外，單純激光淚點術(shù)后也容易再次出現(xiàn)溢淚[18]。Ahmed等[19]對41例(52眼)患者進行三剪式淚點成形術(shù)，手術(shù)成功率達80.76%(42眼)，解剖成功率90.38%(47眼)，僅9.62%(5只眼)術(shù)后癥狀無明顯改善，三剪式淚點成形術(shù)對于淚點狹窄的治療有一定的指導(dǎo)意義，但三剪式需部分切除淚點，難以達到百分百解剖成功率[20]。淚點成形聯(lián)合淚道置管術(shù)，手術(shù)的創(chuàng)傷較大，術(shù)后需要反復(fù)進行淚道沖洗防止淚道的再次狹窄；此外，淚道置管術(shù)后鼻淚道管容易發(fā)生脫落[21]，術(shù)后2～3個月需將鼻淚管拔出，增加了患者的負擔[22]。

本研究中提出的改良淚點成形術(shù)式與傳統(tǒng)的淚點成形的手術(shù)方法有所不同，傳統(tǒng)的淚點成形術(shù)一般是單純切除淚點周圍的結(jié)膜組織而起到擴大淚點的作用，不利于保留淚點解剖結(jié)構(gòu)的完整性，從而影響淚點的淚泵功能。本研究則是通過顯微剪剪開淚小管的鼻側(cè)水平部和垂直部的結(jié)膜面，形成游離瓣，將該瓣分離成淚小管面和結(jié)膜面，將結(jié)膜面從基底部剪除，將淚小管面縫合于結(jié)膜處。術(shù)中僅剪除部分淚點周圍的結(jié)膜組織，并未切除淚小管的起始部。本研究術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)，淚小管黏膜瓣的厚度與瞼結(jié)膜的厚度十分相似，翻轉(zhuǎn)對位縫合后所形成的交界面也十分平整，這樣患眼不易產(chǎn)生異物感等不適。術(shù)后新形成的淚點開口較淚點的生理位置略偏向瞼結(jié)膜面，理論上與結(jié)膜囊淚河位置更為接近，利于淚液的排出。本術(shù)式也存在一定不足，淚點向結(jié)膜面內(nèi)移雖不影響外觀，但結(jié)膜面如出現(xiàn)炎癥時，內(nèi)移的淚點也將會在一定程度上受到炎癥的干擾。由于眼輪匝肌的收縮與舒張帶動淚小管和淚囊產(chǎn)生虹吸力是排淚的原動力，本研究術(shù)中并未對淚點周圍眼輪匝肌進行處理；因此，本淚點開大術(shù)對淚點位置和形態(tài)的改動理論上不會有不良影響。另外，該術(shù)式無皮膚切口，手術(shù)創(chuàng)緣光滑、術(shù)后愈合快速。

光學相干斷層掃描儀能快速收集高分辨的圖像信息，廣泛用于視網(wǎng)膜和角膜的檢查，為一種無痛、無創(chuàng)傷、非侵入性的檢查工具[23-25]。本研究以O(shè)CT的前節(jié)模塊測量淚點橫徑和淚河高度，以Munk評分主觀評價輔助評估臨床療效[7]。淚點橫徑術(shù)后1周較術(shù)前明顯增大，術(shù)后6個月趨于穩(wěn)定。淚河高度術(shù)后1周淚河高度較前明顯減少，術(shù)后6個月淚河高度基本不變。Munk評分術(shù)后1周較術(shù)前明顯降低，術(shù)后6個月溢淚癥狀基本消失。目前，術(shù)后1周的淚點橫徑較術(shù)前明顯增大，有6例患者出現(xiàn)溢淚、異物感，拆線后癥狀消失，1例淚點周圍組織的局限性充血水腫，使得淚點橫徑暫時性縮小，通過藥物治療后淚點周圍組織水腫消退，1例對增生肉芽修剪后治愈。仍有2例患者術(shù)后淚點大小、位置恢復(fù)至正常解剖結(jié)構(gòu)，仍有溢淚癥狀，考慮為功能性溢淚，余患者均淚點周圍組織水腫消退，淚點位正與眼球緊密貼合，患者的溢淚癥狀消失。

綜上所述，保留淚小管固有黏膜的淚點成形術(shù)，手術(shù)方法簡單，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、保留淚小管的固有結(jié)構(gòu)和功能，用于治療淚點狹窄的臨床效果十分顯著。