郝 鵬，梁彥平，李曉峰，李 旭，何 清

膿毒癥是指機體對感染反應失調所引起的器官功能障礙，嚴重者可危及生命。該病具有發(fā)病率和病死率高等特點[1]。如何降低膿毒癥患者的病死率仍是重癥醫(yī)學領域的一大難題。血液凈化是膿毒癥的治療手段之一，目前治療膿毒癥的連續(xù)性血液透析濾過（continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF）治療時間通常超過24 h，甚至達到96 h 以上[2]，此方法在為患者提供持續(xù)的腎臟支持治療同時還會相應增加清除一些營養(yǎng)物質（如氨基酸、維生素、磷等）、藥物（如抗菌藥物等）。另外，在治療過程中還需要持續(xù)抗凝，增加患者出血風險。血液灌流（hemoperfusion，HP）是另一種血液凈化方式，根據(jù)其所用不同材質灌流器可對不同物質起到吸附作用（如毒物、自身抗體、炎性因子等）。有研究顯示，HP 可降低膿毒癥患者體內炎性因子水平并降低膿毒癥患者的病死率[1]。但HP無調節(jié)酸堿平衡紊亂、電解質紊亂及清除水負荷等腎臟替代治療可達到的作用，對于合并嚴重急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的膿毒癥患者可能效果不佳。鑒于二者在治療膿毒癥方面存在的優(yōu)缺點，本研究將HP 聯(lián)合CVVHDF 治療膿毒癥患者，監(jiān)測多項炎性指標和器官功能指標變化，評估二者清除炎性介質和保護器官功能的作用，為臨床治療AKI 提供治療依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015-10 至2017-09 在石河子人民醫(yī)院腎病內科、呼吸內科、急診普外科、急診燒傷科、急診重癥監(jiān)護室、綜合重癥醫(yī)學科收住的116 例膿毒癥患者，排除患有嚴重免疫障礙疾病患者3 例，入院后未完成血液凈化治療的死亡患者5 例，符合納入標準的膿毒癥患者共108 例，平均年齡為（63.11±13.16）歲，男性55 例（50.9%），女性53 例（49.1%）。

原發(fā)病來源于有肺部感染的膿毒癥患者66 例、泌尿系感染者19 例、腹腔感染者16 例、其他感染7 例。本研究取得了石河子大學人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，符合醫(yī)學倫理學標準，所有治療及檢查均取得了患者或家屬的知情同意。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）確診為膿毒癥患者（診斷標準參照第三版膿毒癥與感染性休克定義國際共識）[3]；（3）急性生理功能和慢性健康狀況Ⅱ評分系統(tǒng)（acute physiology and chronic health evalution Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分≥15 分；（4）AKI ≥2 期；（5）無血液凈化治療的絕對禁忌；（6）取得患者或家屬知情同意者。排除標準：（1）嚴重的高鉀血癥、代謝性酸中毒、肺水腫者；（2）有惡性腫瘤，腎移植，維持性血液透析患者；（3）孕婦；（4）長期使用免疫抑制劑或免疫功能缺陷性疾病者；（5）有明顯的出血傾向或活動出血者；（6）拒絕簽署相關知情同意者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 按《膿毒性休克治療指南（2014）》[4]，在血液凈化治療的基礎上給予對照組患者常規(guī)治療，包括液體復蘇、治療感染、碳酸氫鈉、血制品、縮血管藥物、正性肌力藥物、β 受體阻滯劑、鎮(zhèn)靜和肌松、預防深靜脈血栓、營養(yǎng)支持、預防應激性潰瘍、機械通氣等。根據(jù)患者病情選擇相應治療。當對照組患者在出現(xiàn)以下急診指征之一時給予腎臟替代治療：血鉀＞6.5 mmol/L 并有相應的心電圖改變、代謝性酸中毒pH ＜7.15、急性肺水腫經(jīng)利尿劑治療無效、尿素氮超過40 mmol/L。

1.3.2 觀察組 在對照組治療的基礎上，聯(lián)合CVVHDF+HP 治療。方法：建立血管通路（股靜脈或頸內靜脈），采用CVVHDF 聯(lián)合HP 模式治療。使用AsahiKASEI PLASAUTOΣ 連續(xù)性血液凈化裝置，REXEEDTM-18AC濾器（聚砜膜，膜面積1.8 m2），灌流器采用佛山市博新生物科技有限公司生產(chǎn)的MG350。采用低分子肝素抗凝，血流量150～250 ml/min、置換液流量25 ml/（kg·h）、前稀釋法，透析液與置換液采用相同劑量及相同配方，基礎配方為0.9%氯化鈉注射液2 000 ml、5%碳酸氫鈉注射液125 ml、注射用水500 ml、50%葡萄糖注射液10 ml、25%硫酸鎂注射液2 ml、10%葡萄糖酸鈣注射液24 ml、10%氯化鉀注射液8 ml（相應離子濃度為K+4 mmol/L、Na+143 mmol/L、Cl-115 mmol/L、Ca2+1.92 mmol/L、Mg2+0.76 mmol/L、碳酸氫根子27.9 mmol/L、葡萄糖9.5 mmol/L），根據(jù)患者血氣分析、血糖、電解質指標對配方做適當調整，治療過程中每2 h 復查上述指標，根據(jù)復查結果調整配方，單次治療時間8 h、超濾量根據(jù)患者病情。首先給予CVVHDF 聯(lián)合HP 治療2 h，而后去除灌流器，繼續(xù)行CVVHDF 治療6 h。每天治療1 次，當患者24 h 自然尿量（不使用利尿劑）超過1 000 ml 時，停止腎臟替代治療。

1.4 觀察指標 主要指標為入組后28 d 內病死率。次要指標包括：（1）患者入院治療前及治療后24 h、48 h 炎性因子水平，即使用促凝管在無菌操作下，各抽取靜脈血約5 ml，在靜置2 h 后離心機4 500 轉下離心5 min，取上層血清2 ml 用移液槍放入標記有編號的EP 管中；最后放入-80℃冰箱凍存待測?；瘜W發(fā)光法試劑盒：西門子醫(yī)學診斷產(chǎn)品（上海）有限公司。主要儀器：IMMULITE/IMMULITE 1000 化學發(fā)光免疫分析儀。（2）患者治療前及治療后24 h、48 h 的APACHE Ⅱ評分情況。（3）患者的整體住院天數(shù)及ICU 住院天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0 軟件進行分析；計量資料中符合正態(tài)分布的以描述，兩組間比較方差齊的采用獨立樣本t 檢驗；兩組治療48 h 前后感染及炎性指標、APACHE Ⅱ評分比較采用重復測量的方差分析；計數(shù)資料用頻數(shù)與百分數(shù)描述，兩組間比較采用Pearson χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，應用Log-rank 檢驗組間差異。

2 結 果

2.1 一般資料 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組膿毒癥患者一般資料比較

2.2 兩組患者治療24 h、48 h 前后血清IL-1、IL-10 水平、APACHE Ⅱ評分 經(jīng)Mauchly 球形度檢驗結果顯示，P 值均＜0.05，不符合球形度。因此采用Greenhouse-Geisser 檢驗對組間及分組與時點的交互效應進行檢驗。結果顯示：（1）血清IL-1 水平與APACHE Ⅱ評分下降明顯，時間與分組間存在交互效應，且組間差異具有統(tǒng)計學意義。（IL-1，P＜0.05；APACHE Ⅱ，P＜0.05）。（2）血清IL-10 水平下降不明顯，時間與分組間不存在交互效應，且組間差異不具有統(tǒng)計學意義（IL-10，P＞0.05）。見表2。

2.3 ICU 住院天數(shù)比較 觀察組ICU 住院天數(shù)和總住院天數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。

2.4 隨訪 觀察組與對照組均在入組28 d 內完成隨訪，觀察組死亡16 例（29.6%），對照組死亡21 例（38.9%），同時記錄兩組死亡患者的生存天數(shù)。應用Kaplan-Meier 生存曲線及Log-rank 檢驗顯示兩組28 d生存時間差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.013，P=0.310）。見圖1。

圖1 兩組患者28 d 累積生存率的Kaplan-Meier 生存曲線

表2 兩組膿毒癥患者治療前后炎性因子IL-1、IL-10 及APACHE Ⅱ評分

表2 兩組膿毒癥患者治療前后炎性因子IL-1、IL-10 及APACHE Ⅱ評分

注：APACHE Ⅱ，急性生理功能和慢性健康狀況Ⅱ評分系統(tǒng)；IL-1，白細胞介素-1；IL-10，白細胞介素-10

項目 對照組（n=54） 觀察組（n=54）治療前 治療后24 h 治療后48 h 治療前 治療后24 h 治療后48 h IL-1（pg/ml） 18.58±3.22 17.98±3.29 17.28±3.43 18.26±2.23 16.67±2.40 15.80±2.37 IL-10（pg/ml） 68.66±50.32 59.70±39.17 54.92±33.27 69.40±58.33 64.31±54.71 63.43±60.77 APACHE Ⅱ評分 21.48±3.23 19.83±4.65 16.93±5.90 20.89±2.82 14.52±7.15 13.44±7.43

表3 兩組膿毒癥患者住院期間其他情況比較

表3 兩組膿毒癥患者住院期間其他情況比較

項目 對照組（n=54） 觀察組（n=54） 差值95% CI t 值 P 值ICU 住院時間（d） 11.33±4.66 9.39±4.52 1.944（0.291～3.598） 2.201 0.030整體住院時間（d） 24.63±15.10 18.24±17.17 6.390（0.331～12.447） 2.053 0.043

3 討 論

膿毒癥具有發(fā)病率及病死率高的特點，美國膿毒癥的病死率仍在30%以上[5]，我國形勢更為嚴峻，過去的10 年間膿毒癥發(fā)病率持續(xù)上升，主要源于整體人群的老齡化、有創(chuàng)操作的增加及非感染性疾病治療的飛速發(fā)展，如風濕免疫學的迅猛發(fā)展，免疫抑制治療日趨普遍，腫瘤化療、器官移植后免疫抑制劑的使用都使機體感染風險增加，盡管近些年來內科常規(guī)治療手段層出不窮，但膿毒癥整體病死率仍居高不下。據(jù)我國西部地區(qū)統(tǒng)計膿毒癥的病死率在45%以上[6]，且多數(shù)的膿毒癥外科無法干預，如何降低膿毒癥患者的病死率成為重癥醫(yī)學領域的一個難題。AKI 是膿毒癥的常見并發(fā)癥，AKI 增加了膿毒癥的死亡風險。嚴重的AKI 常常需要腎臟替代治療[7]。目前腎臟替代治療的介入時機、模式選擇、持續(xù)時間等具體方案學術領域仍爭議不斷，本研究從血液凈化治療與膿毒癥患者的血漿炎癥因子及各項臨床結果展開了討論。

眾所周知，曾經(jīng)膿毒癥一直被定義為是感染導致的過度炎癥反應，機體促炎反應與抗炎反應的嚴重失衡[8]?，F(xiàn)雖將定義改為機體對感染反應失調所致的危及生命的器官功能障礙[3]，但炎性介質的失衡在膿毒癥的發(fā)生發(fā)展過程中依舊起著關鍵作用。本研究也將炎性因子水平列為本研究的重點指標，動態(tài)觀察血液凈化前后各炎性因子水平的變化，廣泛閱讀國內外文獻，選取學術上對評估膿毒癥的嚴重程度及預后廣泛共識的炎性因子進行研究。有研究證明，膿毒癥患者與正常人比較炎性因子IL-1 等嚴重失衡、免疫功能紊亂[4]。促炎因子水平越高，患者死亡風險越高，抑炎因子則相反。本研究立足以上學術共識的觀點，把這些因子從血液中清除出去不失為可行的治療措施[9]。雖然常規(guī)的血液凈化模式可以清除過度表達的炎癥因子，但持續(xù)性受到透析膜快速飽和的限制，半透膜的吸附作用在2～4 h 即飽和，透析膜達到飽和后清除炎性因子的作用大打折扣[10-12]。HP 是另一種血液凈化方式，根據(jù)其所用灌流器材質的不同可發(fā)揮對不同物質的吸附作用（如毒物、自身抗體、炎性因子等）。本研究采用短時間的CVVHDF 聯(lián)合HP 治療膿毒癥。這種組合治療模式，既保留了腎臟替代作用，又發(fā)揮了血液濾過及HP 協(xié)同清除炎性因子的作用；本研究也證實了通過CVVHDF 與HP 的組合對過度表達的IL-1清除顯著，IL-1 為炎性反應綜合的始發(fā)因子，通過對促炎性因子IL-1 的清除，阻礙了下級炎性因子的集連、放大，可明顯阻斷或延緩SIRS 的激活與瀑布學說的發(fā)展，患者各項急慢性生理指標明顯好轉，所以APACHE Ⅱ評分亦有顯著降低。多項研究表明，抗炎因子IL-10 與膿毒癥患者病死率成反比，因本研究照其他研究對IL-10 水平的追蹤時間較短，僅記錄治療48 h 前后IL-10 水平，期間并未見IL-10 水平顯著升高[13-16]?？紤]由于初期血液凈化各膜器孔徑的非選擇性與IL-10 分子直徑造成，IL-10 水平有所降低，但降低幅度不大，差異無統(tǒng)計學意義。生理情況下促炎因子與抑炎因子相互抑制，此消彼長。根據(jù)血液凈化去峰值學說，過度表達的促炎因子被清除的更為顯著，隨著促炎因子對IL-10 等抑炎因子的抑制解除，3 d 左右時間后抑炎因子逐漸升高，可逐漸回歸到穩(wěn)態(tài)[17,18]。本研究沒有得到IL-10 升高的結果，考慮是因為對其檢測時間短造成，期望未來可做進一步研究證實本觀點。

AKI 患者何時啟動腎臟代替治療始終沒有定論，如2016 年Gaudry 等[10]的一項多中心隨機對照試驗研究中應用腎臟代替治療膿毒癥，共收集確診膿毒癥合并AKI3 期患者619 例，雖早期組病死率較延遲組病死率低，但不具有統(tǒng)計學意義。Zarbock 等[11]的另一項高質量研究做了一個與Gaudry 相類似的研究，血液凈化可以降低膿毒癥患者病死率，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.03）；血液凈化治療AKI 患者何時啟動及預后受多種因素影響，如不同疾病引起的AKI 最終結局可能不一樣，即便都是由膿毒癥引起的AKI，但有外科干預方法的如化膿梗阻性膽管炎與無法外科干預如重癥肺炎引起的膿毒癥結局都可能存在差異，更何況結局還受到血液凈化模式，隨訪時間等的影響。本研究雖未發(fā)現(xiàn)CVVHDF 聯(lián)合HP 對膿毒癥合并AKI 患者病死有任何影響，但從降低住院時間角度，將膿毒癥合并AKI 2 期納入腎臟代替治療也不失為明智的選擇。

綜上所述，HP 沒有調節(jié)酸堿平衡紊亂、電解質紊亂及清除水負荷等腎臟替代治療的作用，而單純連續(xù)性腎臟代替治療耗時過久等特點，將兩者優(yōu)點有機結合起來，也達到了預想的目的。本研究使用短時間的CVVHDF 聯(lián)合HP 治療膿毒癥的腎臟替代治療模式，既保留了腎臟替代作用，又發(fā)揮了血液濾過及HP協(xié)同清除炎性因子的作用，加強了炎性因子的清除效率，能較好改善膿毒癥患者的病情。同時對膿毒癥患者ICU 住院時間及整體住院時間均存在正向意義，但由于本研究樣本例數(shù)尚少，研究人群較窄，存在一定的局限性，并未改善膿毒癥患者28 d 病死率，尚需進一步的大樣本研究，從而為膿毒癥的預防與治療提供新思路與新手段。