江冬萍，王 潔，李艷霞，惠 亞，左素清，顧成武

(遂寧市中心醫(yī)院 1. 感染管理科； 2. 檢驗科，四川 遂寧 629000)

鮑曼不動桿菌(Acinetobacterbaumannii, AB)在環(huán)境中分布廣，已成為醫(yī)院感染的重要條件致病菌[1-2]。由于其對臨床常用的抗菌藥物極易產(chǎn)生耐藥，一旦感染則難以治愈。其生存力強，可廣泛傳播，極易引起醫(yī)院感染暴發(fā)流行。泛耐藥鮑曼不動桿菌(extensively drug-resistantAcinetobacterbaumannii，XDR-AB)是指對八類抗菌藥物(氨基糖苷類、抗假單胞菌碳青霉烯類、抗假單胞菌氟喹諾酮類、抗假單胞菌青霉素類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、廣譜頭孢菌素、青霉素類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、多粘菌素類、四環(huán)素類)中的六類或六類以上(每類中一種或一種以上)的抗菌藥物不敏感[3]。 2018年1月17日—2月24日某院重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)10例患者發(fā)生XDR-AB醫(yī)院感染，屬于醫(yī)院感染暴發(fā)事件。為了解此次暴發(fā)原因，查找傳染源與傳播途徑，該院立即開展了現(xiàn)場流行病學調(diào)查，使感染暴發(fā)得到有效的控制，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 2018年1月17日—2月24日ICU出現(xiàn)10例XDR-AB感染患者，其中1例患者為泌尿道感染，其余9例為肺部感染。

1.2 XDR-AB判斷標準 依據(jù)《MDR，XDR，PDR細菌：國際專家關于獲得性耐藥暫行定義的提案》[3]判斷。

1.3 診斷標準 醫(yī)院感染的診斷依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》進行[4]，AB感染診斷參照《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》[5]中的診斷標準。

1.4 流行病學調(diào)查 2018年2月25日該院緊急召開醫(yī)院感染管理委員會，立即啟動醫(yī)院感染暴發(fā)控制應急預案，討論決定立即針對ICU開展流行病學調(diào)查。

1.4.1 現(xiàn)場調(diào)查 通過回顧性查閱患者病程記錄、實驗室檢查及影像學資料、與主管醫(yī)生訪談等相結(jié)合的方式收集相關資料。

1.4.2 環(huán)境衛(wèi)生學調(diào)查 針對ICU內(nèi)可疑被污染的物體表面(如床欄、床頭桌、設備塔、輸液塔、呼吸機、監(jiān)護儀、聽診器、醫(yī)務人員隨身用品)，醫(yī)務人員(醫(yī)生、護士、保潔人員、護工)的手均使用含中和劑的無菌洗脫液的棉拭子規(guī)范涂抹采樣；A、B、C三個病區(qū)的空氣采用沉降法進行采樣，并進行細菌鑒定與抗菌藥物敏感試驗，以查找可疑傳播途徑。采樣方法及判斷標準參照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術規(guī)范》(WS/T 367-2012)及《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》(GB 15982-2012)，細菌鑒定以及抗菌藥物敏感試驗采用法國生物梅里埃細菌鑒定儀VITEK 2 Compact進行。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，對所有數(shù)據(jù)進行邏輯檢查，應用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 流行病學調(diào)查結(jié)果

2.1.1 人群分布 2018年1月17日—2月24日共10例患者發(fā)生XDR-AB感染，其中男性6例，女性4例；年齡26～77歲，中位數(shù)為61歲；均接受過有創(chuàng)通氣、留置導尿管、胃管、吸痰等侵入性操作，以及聯(lián)合抗感染、免疫抑制治療。2018年1月17日—2月24日，ICU共收治187例住院時長超過2 d的患者，其中10例發(fā)生XDR-AB感染，罹患率達到5.35%。2017年同期，ICU共收治198例住院時長超過2 d的患者，其中1例發(fā)生XDR-AB感染，罹患率為0.51%，罹患率高于去年同期水平(χ2=8.126，P<0.05)。感染患者的主管醫(yī)生集中于全科室13名醫(yī)生中的4名。見表1。

2.1.2 時間分布 2018年1月17日，1例泌尿道感染患者尿標本中檢出2018年首株XDR-AB，該患者于留置導尿管23 d后出現(xiàn)發(fā)熱，白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例均增高，尿常規(guī)白細胞≥10個/高倍視野，于ICU病房內(nèi)繼續(xù)治療。之后，分別于1月19日，2月3、11、12、15、20、22、23、24日又陸續(xù)從9例患者的痰標本中分離出XDR-AB，此9例患者臨床表現(xiàn)均有不同程度的發(fā)熱、咳嗽、咳痰，肺部可聞及濕啰音，血白細胞總數(shù)及中性粒細胞比例增高，胸部CT顯示肺部炎性浸潤性病變，反復痰培養(yǎng)結(jié)果均為XDR-AB。2018年1月17日—2月24日ICU共分離病原菌42株，其中AB 10株，均為XDR-AB，AB檢出率為23.81%。2017年同期，ICU共檢出病原菌27株，其中AB 2株，XDR-AB 1株，AB檢出率為7.41%，XDR-AB檢出率為50.00%。10株XDR-AB耐藥譜存在較大的相似性，數(shù)量較去年同期顯著增加，時間分布非常集中。

2.1.3 空間分布 10例XDR-AB分別分布于A病區(qū)2例，B病區(qū)3例，C病區(qū)5例，雖然分布于三個不同的區(qū)域，但是感染患者的床位相對集中。ICU各區(qū)床位分布見圖1。

表1 2018年1月17日—2月24日ICU 10例XDR-AB感染患者基本情況

*：入ICU/有創(chuàng)通氣開始日期除B08床為2017年以外，其余均為2018年；COPD：慢性阻塞性肺疾病

注：白色標識為XDR-AB感染患者床位，○為洗手池

表2 ICU 10例患者標本分離AB的藥敏結(jié)果

R：耐藥；S：敏感；I：中介；-：未進行該抗菌藥物藥敏測試

2.3 環(huán)境衛(wèi)生學調(diào)查結(jié)果 2018年2月25日于ICU采集194份標本進行微生物學檢測，除12名醫(yī)務人員手以及48份空氣標本培養(yǎng)檢測合格以外，其他標本菌落數(shù)均嚴重超標。134份不合格標本中有47份檢出AB，其中XDR-AB 37株。見表3。

表3 ICU環(huán)境衛(wèi)生學檢測結(jié)果

2.4 疑似克隆菌株傳播情況 比較患者標本分離的XDR-AB菌株與環(huán)境中分離的XDR-AB菌株的耐藥譜，主要有兩個克隆菌株傳播范圍較大，共計感染6例患者；環(huán)境中分離18株與患者耐藥譜相同的XDR-AB，占環(huán)境中檢出XDR-AB的48.65%。ICU疑似克隆菌株耐藥情況見表4，來源情況見表5。

表4 ICU疑似克隆菌株藥敏試驗結(jié)果

R：耐藥；S：敏感；I：中介

表5 ICU疑似克隆菌株患者及環(huán)境分布(株)

a: 分別來源于B08、C08、A02床患者； b： 分別來源于C09、A03、B09床患者；-：未檢出

3 討論

根據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》(WS/T 524-2016)，醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。本調(diào)查結(jié)果顯示，該院ICU在40 d內(nèi)連續(xù)發(fā)生10例XDR-AB感染，罹患率高達5.35%，且與去年同期發(fā)生的1例XDR-AB感染(罹患率0.51%)相比顯著增加。所有患者均進行過有創(chuàng)通氣、留置導尿管、留置胃管、吸痰等侵入性操作，接受過抗菌藥物聯(lián)合治療以及使用過免疫抑制劑，是發(fā)生醫(yī)院感染的高危人群[6-7]。結(jié)合感染患者的床位分布情況可以發(fā)現(xiàn)，每個病區(qū)內(nèi)的感染患者床位均為相鄰或相對，為病原體在空間上的傳播創(chuàng)造了客觀條件。分析細菌耐藥情況，患者感染的AB菌株均為泛耐藥，且耐藥譜具有一定的相似性，所以可判定為醫(yī)院感染暴發(fā)。

近幾年，關于ICU AB醫(yī)院感染暴發(fā)事件的報道逐漸增多[8-10]。曾有研究[11]證實，污染后的環(huán)境和手可造成XDR-AB在ICU內(nèi)傳播。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU物體表面以及醫(yī)務人員手均檢出XDR-AB，且部分與患者標本分離的XDR-AB耐藥譜一致，說明ICU內(nèi)被污染的環(huán)境物體表面為此次暴發(fā)的主要傳染源，醫(yī)務人員手是主要傳播媒介，與以往調(diào)查[12-13]結(jié)果一致。由于該院實驗條件有限，未對所有檢出菌株進行分子學同源性分析，但是通過耐藥譜可以初步推斷本次暴發(fā)有兩株疑似克隆菌株，感染6例患者，ICU環(huán)境物體表面大范圍受到污染，其中床欄等部位污染嚴重，檢出多株XDR-AB與患者標本分離的XDR-AB耐藥譜一致，與寇華煒等[14]調(diào)查結(jié)果相似。由于該院2018年1—2月ICU收治患者數(shù)急劇增多，在工作人員總數(shù)不變的情況下，工作量加大，保潔人員對環(huán)境物體表面清潔消毒工作不及時，消毒質(zhì)量降低，造成XDR-AB克隆菌株污染ICU環(huán)境物體表面。同時，由于患者數(shù)增多，醫(yī)務人員滿負荷運轉(zhuǎn)，手衛(wèi)生依從性大大降低，所以醫(yī)務人員手成為了克隆菌株傳播，患者交叉感染的重要因素，與劉艷[15]調(diào)查的結(jié)果一致。

暴發(fā)確定以后，立即啟動醫(yī)院感染暴發(fā)控制應急預案，采取綜合控制措施：(1)ICU暫停收治新患者，放寬患者出科標準，將病情允許的患者轉(zhuǎn)移至普通科室，將目前在科的4例XDR-AB感染患者轉(zhuǎn)移至G病區(qū)進行嚴格隔離，非感染患者集體轉(zhuǎn)移至A病區(qū)進行觀察治療。(2)針對B、C兩個病區(qū)進行徹底清潔消毒處理，針對污染的物體表面，如床欄、床頭桌等使用含有效氯1 000 mg/L消毒劑處理；監(jiān)護儀、輸液泵等儀器設備表面使用75%乙醇擦拭消毒，嚴格“一物一巾”使用；地面使用含有效氯500～1 000 mg/L消毒劑處理；清潔消毒工作由部分護理人員與保潔人員共同完成。(3)隔簾等織物遵循耐藥菌污染織物處理流程，密閉運送至洗滌中心進行清潔消毒處理；污染的棉胎、枕芯等物品直接棄用。(4)B、C兩個病區(qū)內(nèi)所有暫存物資，如棉簽、紗布、注射器等均棄用，嚴禁用于其他病區(qū)。(5)加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理。針對醫(yī)護人員、保潔人員、護工進行分層培訓，并考核，加強日常督查；手消毒劑配比量由每床1瓶增加至每床兩瓶。(6)對保潔人員及護工進行醫(yī)院感染知識培訓，加強消毒方法和消毒工具的使用以及工具清潔消毒處理方法的指導。與洗滌中心協(xié)調(diào)，將科內(nèi)所有使用后的抹布、地巾全部密閉運輸至洗滌中心進行清潔、消毒、干燥處理后再發(fā)放至ICU使用。(7)通過與護理部協(xié)調(diào)，按照《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》[16]的要求，臨時增加ICU護理人員配比，床護比由之前的1∶1.46提高至1∶2.84。

采取綜合控制措施后，分別于2月27日，3月1、3、5日進行了多次環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，直至未從環(huán)境及醫(yī)務人員手分離出耐藥AB，ICU于2018年3月9日開始收治新患者。2018年3月9日—4月9日期間ICU新檢出1株XDR-AB，屬于該院常年散發(fā)水平。在科的4例感染者也經(jīng)積極的治療好轉(zhuǎn)出院，此次暴發(fā)得到有效控制。

綜上所述，加強工作人員手衛(wèi)生管理，提高手衛(wèi)生依從性，重視物體表面清潔消毒工作是避免醫(yī)院感染暴發(fā)的重要措施。合理配備醫(yī)護人員，使床護比至少達到1∶3是預防醫(yī)院感染暴發(fā)的重要保障。