慕寧霞，牛娟琴，劉 康，馬小琴（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第940 醫(yī)院診斷中心，甘肅 蘭州 730050）

病例男，67 歲，30 年前無意間發(fā)現(xiàn)左掌部一鵪鶉蛋大小的包塊，質(zhì)硬，約20 年前包塊增大且有壓痛，影響日常生活，行手術(shù)切除；約15 年前包塊又長出，再次行手術(shù)切除治療；至今包塊反復(fù)長出并逐漸增大，反復(fù)抽吸囊液，效果欠佳。查體：左掌大魚際處兩個包塊，皮膚完整，無紅腫潰爛，一個大小約為5.0 cm×4.0 cm，質(zhì)硬，活動度差，有壓痛，另一個大小約為4.0 cm×3.0 cm，無壓痛，質(zhì)軟，活動度好。

MRI 檢查左掌部皮下見不規(guī)則囊狀占位，呈多囊狀改變，各囊信號不一，部分囊液T1WI 呈高信號，T2WI 呈稍高信號，部分囊液T1WI 呈低信號，T2WI 呈高信號，囊壁T1WI 及T2WI 均呈低信號（圖1，2），增強(qiáng)掃描及減影圖像提示部分囊壁呈明顯強(qiáng)化，部分囊壁無強(qiáng)化，囊液均無強(qiáng)化（圖3，4）。術(shù)前診斷：腱鞘囊腫合并感染或出血。

手術(shù)及病理所見：切開腫塊上方皮膚，見囊性包塊，界限不清，有完整包膜，擠壓周圍肌組織，大小約5.0 cm×2.0 cm×3.0 cm。抽吸囊液后銳性分離囊壁組織。病理檢查：肉眼見灰白灰紅色組織一塊，壁厚約0.3 cm。鏡下見囊壁組織，內(nèi)襯雙層上皮，內(nèi)層細(xì)胞呈柱狀，胞漿嗜酸性，外側(cè)為扁平細(xì)胞（圖5）。病理診斷：左掌部汗囊瘤。

圖1～4 MRI 平掃+增強(qiáng)+減影，示左掌部皮下多囊狀占位，各囊信號不一，囊壁呈低信號，增強(qiáng)后囊壁明顯強(qiáng)化，囊液無強(qiáng)化。圖5 病理示囊壁外層為扁平上皮、內(nèi)層為柱狀上皮，胞漿嗜酸性（HE）。

討論汗囊瘤為汗腺導(dǎo)管囊性增生，可向大汗腺分化，也可向小汗腺分化。瘤體多位于真皮深層，皮下脂肪層亦可見。呈單囊或多房囊狀改變，囊壁的組織學(xué)構(gòu)筑為兩層不同的細(xì)胞，外層覆以扁平上皮，內(nèi)層為具有頂漿分泌功能的柱狀上皮細(xì)胞，胞漿嗜酸性，其分泌物黏稠，主要成分為蛋白質(zhì)和脂類。囊腫表面皮膚可正常，也可呈藍(lán)色或棕色。中老年人多見，青少年及兒童偶見，發(fā)病部位以面部常見，眼周為主，身體其它部位亦可見，如足、會陰、胸背部及耳部、下唇等，發(fā)生于手掌者目前無報道。

本例患者為老年男性，病程長，病變表面皮膚正常，位置表淺，體積逐漸增大且有感染。MRI 檢查示病變呈多房囊狀改變，囊壁較厚，邊界清楚。病理見囊壁為特征性的具有頂漿分泌的雙層上皮，符合大汗腺汗囊瘤，但手掌無大汗腺分布，分析此例病變可能為發(fā)生于小汗腺但具有大汗腺分化特征的汗囊瘤。MRI 示各囊腔信號不一，可能與分泌物內(nèi)富含蛋白質(zhì)和脂類成分有關(guān)，含蛋白質(zhì)與脂類豐富的囊腔，T1WI 呈高信號，T2WI 呈稍高信號，含蛋白質(zhì)和脂類少的囊腔，T1WI呈低信號，T2WI 呈高信號，囊壁一般無強(qiáng)化，若合并感染時，可強(qiáng)化。掌部汗囊瘤罕見，國內(nèi)關(guān)于汗囊瘤影像學(xué)表現(xiàn)的報道尚無先例。掌部汗腺瘤的診斷主要依靠術(shù)后病理，MRI 檢查能了解病變范圍、病變性質(zhì)，囊液信號的多樣性對該病具有一定提示作用，為臨床提供更多信息。