宋科俊 廖云輝 張楠 丁文君 上官慧雯

摘 要 醫(yī)療扶貧即對(duì)因病致貧、因病返貧以及患有特殊疾病的村民給予治療補(bǔ)助。本文通過(guò)對(duì)上饒市余干縣實(shí)地調(diào)查，發(fā)現(xiàn)因病致貧戶持續(xù)貧困主要是兩大因素導(dǎo)致的：第一，慢性病在農(nóng)村較為普遍，慢性病報(bào)銷(xiāo)門(mén)檻高，報(bào)銷(xiāo)額度低，耗時(shí)長(zhǎng)的特點(diǎn)綜合導(dǎo)致相當(dāng)部分貧困人口難以脫貧；第二，存在疾病與勞動(dòng)力缺乏雜糅，形成貧窮與疾病的惡性循環(huán)，陷入越病越窮的囧境。針對(duì)存在現(xiàn)狀，本文綜合考慮多方面因素提出一系列可行性建議。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療扶貧；精準(zhǔn)扶貧；貧困戶；現(xiàn)狀

一、余干縣致貧現(xiàn)狀以及原因

（一）致貧現(xiàn)狀

以余干縣為例，筆者在余干縣黃金埠鎮(zhèn)進(jìn)行走訪調(diào)查，從該鎮(zhèn)隨機(jī)選取了白云村、邊山村、南山村、塘灣村四個(gè)貧困自然村進(jìn)行走訪，每個(gè)貧困村從中各抽取四十戶因病致貧戶為研究對(duì)象。四個(gè)自然村內(nèi)經(jīng)濟(jì)情況差，村民收入低。大部分依靠農(nóng)作物以及外出打零工爭(zhēng)取生活收入，白云村合計(jì)因病致貧戶57戶共67人，邊山村合計(jì)因病致貧戶54戶61人，南谷村其中合計(jì)建檔立卡戶45戶共50人，塘灣村因病致貧戶47戶共52人。四個(gè)村莊均有村醫(yī)的存在，但僅兩個(gè)離鎮(zhèn)中心較為偏遠(yuǎn)的自然村配有衛(wèi)生所，村醫(yī)為當(dāng)?shù)氐拇迕?，相?yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施相對(duì)落后，收費(fèi)較為便宜，但不可使用農(nóng)村醫(yī)療進(jìn)行結(jié)算，其所能提供的藥品也較為有限；該鎮(zhèn)最大的公立醫(yī)院 為工業(yè)園人民醫(yī)院，該醫(yī)院為近兩年興建，設(shè)備以及醫(yī)療設(shè)施相對(duì)先進(jìn)，可容納的病患也較多，科室齊全。

（二）致貧原因

1.貧困戶自身層面

（1）慢性疾病等疾病占據(jù)家庭主要支出。

在對(duì)貧困戶進(jìn)行走訪，得知因病致貧戶的患病主要分為常年慢性疾病、重大疾病、殘疾三大主要疾病類型。其中慢性病所占比例尤其之大，基本每個(gè)村莊都占據(jù)百分之六十至百分之七十的比例。由于慢性病治療階段長(zhǎng)，服藥周期長(zhǎng)，用藥持續(xù)性的特點(diǎn)，導(dǎo)致大部分家庭支出用于藥品購(gòu)買(mǎi)。但大部分家庭表示由于根治的藥物昂貴以及難以獲得，故選擇多為維持性藥物，加之慢性病大多難以短期根除，故一旦患重大慢性病，脫貧對(duì)于他們來(lái)說(shuō)遙遙無(wú)期。

（2）患病與勞動(dòng)力缺乏雜糅。

經(jīng)調(diào)查得知幾乎所有貧困家庭都具有一大主要特征即患病導(dǎo)致家庭生活負(fù)擔(dān)過(guò)重和家中勞動(dòng)力不足綜合導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)破產(chǎn)和長(zhǎng)期收不抵支。根據(jù)患病嚴(yán)重情況，他們謀取收入主要三大途徑：第一，補(bǔ)貼收入型，即完全依靠國(guó)家救助金和其他途徑援助維持家庭生活，其中絕大部分用于治療疾病。第二，“三天打魚(yú)兩天曬網(wǎng)”式務(wù)工模式，因身體疾病促使他們不可能依靠自身實(shí)現(xiàn)脫貧，難以長(zhǎng)期持續(xù)承受大型體力活動(dòng)，在迫于生活壓力情況下故選擇工資較低的零工。第三，家庭內(nèi)部幫扶型，依靠家中其他勞動(dòng)力提供收入，本人無(wú)其他收入。綜上這三種因病致貧戶為當(dāng)下農(nóng)村最為普遍的因病致貧家庭模式。

2.政策措施層面

（1）門(mén)診報(bào)銷(xiāo)難和慢病證門(mén)口高。

通過(guò)對(duì)四個(gè)村莊的因病致貧的情況分析，貧困戶中存在相當(dāng)一定數(shù)量的慢病癥患者，然而慢病癥患者是需要長(zhǎng)期服藥以維持正常的日常生活，在拿藥的同時(shí)需要前往門(mén)診進(jìn)行就醫(yī)，然而門(mén)診不同于住院，報(bào)銷(xiāo)額度低不說(shuō)，并且難以報(bào)銷(xiāo)或者說(shuō)不能報(bào)銷(xiāo)，然而從醫(yī)院的說(shuō)法得到的說(shuō)法是不是不能報(bào)銷(xiāo)是他們沒(méi)有特殊慢病癥證。然而該證審核嚴(yán)格需要專家三方會(huì)診決定，其難度可見(jiàn)一斑。在我們前往調(diào)查的四個(gè)村莊中抽樣調(diào)查幾乎是未見(jiàn)一本相應(yīng)的慢病證。然而在獲得病癥證后其相應(yīng)的發(fā)票也是一年一報(bào)。對(duì)于那些特別貧困的人來(lái)說(shuō)幾乎是難以維持一年漫長(zhǎng)的昂貴費(fèi)用，而且報(bào)銷(xiāo)也麻煩。因此這邊是農(nóng)村貧困戶中得慢病癥的因病致貧戶難以脫貧的一個(gè)原因。

（2）跨省報(bào)銷(xiāo)比例低和名錄報(bào)銷(xiāo)藥品有限。

存在一部分重大疫病患者他們患有疾病較為特殊，故本地甚至縣城或是省會(huì)大醫(yī)院 都難以獲得治病的藥品。他們需要前往上海北京等大城市獲取甚至通過(guò)國(guó)外渠道獲得國(guó)外藥品。相應(yīng)的藥費(fèi)可想而知，同時(shí)因?yàn)榍揽绲乜缡∠鄳?yīng)的報(bào)銷(xiāo)比例也一級(jí)一級(jí)下降。貧困戶得到的報(bào)銷(xiāo)金額便是較為低的。同時(shí)就算在當(dāng)?shù)孬@得相應(yīng)的藥品，由于藥品稀缺以及價(jià)格昂貴等因素使得相應(yīng)藥品并不在國(guó)家報(bào)銷(xiāo)名錄內(nèi)?？梢?jiàn)政策在全方位覆蓋的同時(shí)也正恰得其反忽略了這一部分貧困戶。

（3）地方誤導(dǎo)與政策的不重視。

因?yàn)檗r(nóng)村文化程度有限，大家的行為較為收到村民大眾的誤導(dǎo)進(jìn)而前往一些無(wú)證照的鄉(xiāng)村醫(yī)生處或者無(wú)法報(bào)銷(xiāo)開(kāi)取發(fā)票的私人門(mén)診處。因此便無(wú)法報(bào)銷(xiāo)。同時(shí)因?yàn)樨毨魧?duì)相應(yīng)的政策不加以重視，僅因?yàn)榉奖愕葐?wèn)題前往私人醫(yī)院，進(jìn)而都不能進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

（4）醫(yī)院負(fù)擔(dān)加重和預(yù)防檢查較基礎(chǔ)。

在我們走訪的黃金埠醫(yī)院時(shí)由于接納較多的貧困戶，并且對(duì)于貧困戶的補(bǔ)貼均由醫(yī)院臨時(shí)墊付，進(jìn)行一月一結(jié)。然醫(yī)院由于近些年藥費(fèi)價(jià)格降低等一系列減重措施后利潤(rùn)資金不足，故因資金負(fù)擔(dān)重大醫(yī)院略顯不堪重負(fù)。與此同時(shí)國(guó)家健康政策中的大學(xué)生前往地方政策因地方條件艱苦等原因也近些年沒(méi)有高校大學(xué)生前往，醫(yī)生資源不足。同時(shí)作為重要一環(huán)的預(yù)防，由于只是進(jìn)行一些比較表面與基礎(chǔ)的監(jiān)測(cè)，一些較為重大的疾病都并未能夠檢測(cè)出。因而政策也有待進(jìn)一步完善。

（5）扶貧隊(duì)伍人才缺乏。

農(nóng)村扶貧工作離不開(kāi)人才資源的保障，扶貧隊(duì)伍應(yīng)該配備有一定的扶貧對(duì)象專門(mén)識(shí)別干部、醫(yī)療衛(wèi)生人員、健康狀況管理人員等；然而現(xiàn)實(shí)是在村莊中由于人才短缺問(wèn)題導(dǎo)致一人身兼多職，例如對(duì)于因病致貧人員的識(shí)別，主要是扶貧干部基于建檔立卡政策，機(jī)械地識(shí)別為因病致貧。因病返貧，而無(wú)更多詳盡信息。而村中的村醫(yī)的水平也難以達(dá)到當(dāng)先群眾看病就醫(yī)需求，同時(shí)醫(yī)療設(shè)施也嚴(yán)重不足以應(yīng)對(duì)日常就診需求。

（6）重大貧困人群兜底保障標(biāo)準(zhǔn)不高。

目前針對(duì)極度貧困的人群的兜底保障主要分為四大類：最低生活保障金、農(nóng)村基礎(chǔ)養(yǎng)老金、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、五保人員供養(yǎng)金。但對(duì)于農(nóng)村貧困因病致貧、因病返貧的人群而言，目前的兜底保障標(biāo)準(zhǔn)有時(shí)還難以支付日?？床≈委熤С鲆约叭粘Ｋ幬镏С?。因此這些保障金對(duì)于他們脫貧幫助而言更是杯水車(chē)薪。同時(shí)農(nóng)村和城鎮(zhèn)在低生活保障金、基礎(chǔ)養(yǎng)老金等政策標(biāo)準(zhǔn)差異較大。

二、評(píng)價(jià)建議或?qū)Σ?/p>

要建立全面和合適的醫(yī)療扶貧體系，必須立足實(shí)際需求，結(jié)合所在地因病致貧戶具體情況，全面考慮各個(gè)方面的難處，綜合實(shí)現(xiàn)利益的最大化。

（一）加大醫(yī)療扶貧宣傳，提升群眾普及率

通過(guò)走訪，宣傳單，村廣播，公告牌等多種形式，對(duì)于還不了解醫(yī)療扶貧與了解不充分的村民，及時(shí)普及有關(guān)方面的知識(shí)，對(duì)于村民存在的疑問(wèn)及時(shí)解決，留下有關(guān)人員的聯(lián)系方式以便之后遇到問(wèn)題及時(shí)溝通，同時(shí)對(duì)于工作中出現(xiàn)的成功經(jīng)驗(yàn)，典型事例進(jìn)行廣泛傳播，鼓勵(lì)村民積極參與到扶貧工作中來(lái)，從而促進(jìn)醫(yī)療扶貧工作深入開(kāi)展，為精準(zhǔn)扶貧工作創(chuàng)造良好的輿論氛圍。

（二）完善門(mén)爭(zhēng)報(bào)銷(xiāo)制度，靈活調(diào)整門(mén)診報(bào)銷(xiāo)比例

對(duì)于慢性病較為普遍的地區(qū)，應(yīng)較早地完善門(mén)診報(bào)銷(xiāo)相關(guān)制度。盡量能實(shí)現(xiàn)即診即付即報(bào)同步直觀實(shí)現(xiàn)減輕困難群眾負(fù)擔(dān)。對(duì)于不同的慢性病以及結(jié)合相應(yīng)的困難程度予以不同的比例報(bào)銷(xiāo)，同時(shí)結(jié)合疾病即診即活動(dòng)管理疾病嚴(yán)重程度以及村小組變動(dòng)靈活調(diào)整貧困程度綜合調(diào)整每一年的報(bào)銷(xiāo)比例。從而在減輕貧困群眾負(fù)擔(dān)的同時(shí)也可以不會(huì)一下給國(guó)家財(cái)政以及醫(yī)院造成較為過(guò)大的負(fù)擔(dān)。慢慢地過(guò)渡進(jìn)而消化。同時(shí)針對(duì)現(xiàn)有的頒發(fā)門(mén)診慢病證的門(mén)檻希望有所調(diào)整，通過(guò)靈活且易獲得的方式頒發(fā)改證書(shū)，以實(shí)現(xiàn)證頒發(fā)到需要的人手上，并發(fā)揮它的用處。

（三）加大政策制度扶持力度，完善藥品上市監(jiān)管力度

根據(jù)貧困人民每年所取藥品得特點(diǎn)，國(guó)家應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)政策制度，規(guī)范藥品價(jià)格制度，避免生產(chǎn)商追逐利益大幅度提高價(jià)格，嚴(yán)格審查將同種藥品更換包裝提價(jià)后繼續(xù)上市的現(xiàn)象；針對(duì)國(guó)外療效好，價(jià)格昂貴的藥品，盡可能得納入報(bào)銷(xiāo)制度的內(nèi)容中并實(shí)時(shí)更新，以貼合貧困群眾的需求。同時(shí)加大相關(guān)研發(fā)扶持力度以及資金支持，從頂端節(jié)省昂貴的費(fèi)用，讓老百姓都看得起病、看的好病。

（四）加大免費(fèi)醫(yī)療力度，舉辦義診公益活動(dòng)

完善各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展免費(fèi)巡回醫(yī)療，義診的政策制度。從制度上規(guī)定城鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員定期到偏遠(yuǎn)村莊進(jìn)行義診，定期對(duì)村民進(jìn)行體檢，從而使村民出現(xiàn)的健康問(wèn)題及時(shí)得到解決；同時(shí)積極鼓勵(lì)社會(huì)各界人士一起參與到這項(xiàng)偉大工程中。增加開(kāi)展媒體宣傳活動(dòng)次數(shù)，加大醫(yī)療普及力度。建立村民健康情況檔案，通過(guò)走訪、電話和網(wǎng)絡(luò)等方式與村民保持長(zhǎng)效互動(dòng)機(jī)制，持續(xù)跟進(jìn)村民情況并采取相應(yīng)的措施，讓群眾相信政府，相信政策，積極配合有關(guān)部門(mén)，共同為脫貧貢獻(xiàn)力量。

（五）加強(qiáng)村鎮(zhèn)衛(wèi)生所建設(shè)，提升院醫(yī)療水平

加強(qiáng)村鎮(zhèn)衛(wèi)生所基本設(shè)施，提高服務(wù)能力，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，解決群眾看病就醫(yī)的實(shí)際困難，實(shí)現(xiàn)村民看病就醫(yī)方便、經(jīng)濟(jì)，放心、滿意。對(duì)村醫(yī)定期培訓(xùn)，村醫(yī)是最近接近村民的醫(yī)務(wù)人員，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生專業(yè)技能顯得尤為重要。同時(shí)，加大縣級(jí)公立醫(yī)院人才引進(jìn)，改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)、加強(qiáng)醫(yī)療核心能力建設(shè)，實(shí)現(xiàn)管理規(guī)范化、體系化、信息化，醫(yī)療服務(wù)能力達(dá)到要求，能夠解決村民常見(jiàn)病，多發(fā)病診斷以及重癥急救與疑難病轉(zhuǎn)診。構(gòu)建城鄉(xiāng)區(qū)域醫(yī)療共同體，讓村民能在村鎮(zhèn)看的病就不用跑到縣城，能在縣城看的病就不用跑到市里。

（六）加大預(yù)防醫(yī)療投入，深化預(yù)防醫(yī)療

預(yù)防作為“不再生病”的重要一環(huán)，我們?cè)诩哟笃占皨胗變阂约霸袐D和老年人的同時(shí)，不應(yīng)只是走過(guò)場(chǎng)走形式。預(yù)防是從源頭抓起，將重大疾病扼殺在苗頭初期。許多農(nóng)村人都是小病扛、大病拖，因此釀成最后的悲劇。作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該重視起每一場(chǎng)預(yù)防工作，將預(yù)防放到至關(guān)重要的位置。走過(guò)場(chǎng)走形式更是要不得，既浪費(fèi)時(shí)間精力更是從某種意義上的不負(fù)責(zé)任。與此同時(shí)，國(guó)家也應(yīng)該規(guī)定合理的預(yù)防檢查的詳細(xì)事項(xiàng)，不斷深化而不是停留在最為基礎(chǔ)的層面，地方也應(yīng)該針對(duì)性地檢查地方高發(fā)性疾病。

（七）村干部?jī)?yōu)化政策解讀方式，激發(fā)貧困群眾內(nèi)生動(dòng)力

針對(duì)貧困地區(qū)現(xiàn)有的現(xiàn)狀，村干部作為引領(lǐng)者應(yīng)對(duì)自己管轄范圍內(nèi)的因病致貧戶了如指掌，靈活地有針對(duì)性地向他們解讀國(guó)家政策，村干部作為重要的銜接環(huán)，起到至關(guān)重要的作用。群眾不了解不反饋，再好的政策也是紙上談兵罷了。因此村干部應(yīng)該自己先有足夠的先進(jìn)性讀透政策，然后通過(guò)靈活多樣的形式告知他們，讓村民們讀懂政策，讓他們實(shí)實(shí)在在地享受到國(guó)家給予他們的扶持。同時(shí)面對(duì)群眾“等靠要”的思想，領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)將它們扼殺在苗頭趨勢(shì)。應(yīng)在予以醫(yī)療扶貧的同時(shí)，鼓動(dòng)有條件的貧困戶加入產(chǎn)業(yè)扶貧以及各種脫貧致富的形式當(dāng)中去，有力的出力，有物的出物，讓輸血變成造血，從而從深層次激發(fā)廣大貧困群眾的內(nèi)生動(dòng)力，早日脫貧致富。

（八）加快跨省報(bào)銷(xiāo)機(jī)制，國(guó)家加大地方醫(yī)療傾斜力度

跨省報(bào)銷(xiāo)始終是一個(gè)爭(zhēng)論不休的話題，因?yàn)閼艨谶w移以及外出打工等客觀事實(shí)的存在，讓這些為生活奔波的貧困群眾享受到國(guó)家的醫(yī)療扶貧至關(guān)重要。因?yàn)樗麄兺獬龃蚬さ膬?nèi)生動(dòng)力不能磨滅。我們不能本末倒置應(yīng)讓每一位貧困群眾都不掉隊(duì)，讓他們也能享受到應(yīng)有的扶持。因此加快跨省聯(lián)網(wǎng)報(bào)銷(xiāo)以及適當(dāng)靈活調(diào)動(dòng)報(bào)銷(xiāo)比例顯得刻不容緩。同時(shí)貧困地區(qū)因地方環(huán)境惡劣以及薪酬等問(wèn)題，國(guó)家原本看似完美的支醫(yī)工程也不再那么起效，新時(shí)代應(yīng)適當(dāng)更改相應(yīng)政策，加大扶持以及傾斜力度顯得尤為刻不容緩。通過(guò)各種大學(xué)生援地方醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)一對(duì)一醫(yī)院結(jié)對(duì)幫扶、醫(yī)科大學(xué)定點(diǎn)幫扶等現(xiàn)代化各種改良政策以提高地方醫(yī)療水平從而實(shí)現(xiàn)“小病不出村，大病不出縣，重癥連省院”的目標(biāo)。從提高地方醫(yī)療水平同時(shí)也極大地緩解了大醫(yī)院的負(fù)荷，更重要的是也方便了困難群眾。讓他們不斷節(jié)流，走向脫貧致富的康莊大道。

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