陸基宗

56歲的由先生患有蕁麻疹很長(zhǎng)時(shí)間，頑固不愈，后來醫(yī)生給用糖皮質(zhì)激素類藥物一段時(shí)間，病癥基本痊愈。停藥以后，由先生出現(xiàn)肌痛、關(guān)節(jié)痛、肌強(qiáng)直、疲乏無力、發(fā)熱、情緒低落等狀況。由先生又趕緊去醫(yī)院，醫(yī)生說，可能是停藥太急了，導(dǎo)致下丘腦垂體—腎上腺軸系統(tǒng)暫時(shí)性功能紊亂所致，屬于典型的“激素撤藥綜合征”。

▲激素藥如何合理停藥，是個(gè)醫(yī)藥難題。

“激素撤藥綜合征”的發(fā)生是因?yàn)殚L(zhǎng)期使用激素替代療法，機(jī)體產(chǎn)生對(duì)激素的依賴，包括生理和心理依賴兩種情況。生理性依賴的主要表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、體重減輕、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱等。心理性依賴的主要表現(xiàn)為，在沒有疾病復(fù)發(fā)和皮質(zhì)功能抑制的情況下，患者不能耐受停藥并要求加藥，或者當(dāng)激素減少時(shí)出現(xiàn)無力、倦怠、情緒變化等。另外，還有些患者因病情特點(diǎn)需長(zhǎng)期用藥達(dá)一年或更長(zhǎng)時(shí)間，甚至需終身用藥，如果中途突然停藥，還會(huì)出現(xiàn)原有疾病復(fù)發(fā)的癥狀與體征，甚至更加嚴(yán)重，這種情況也被視為撤藥綜合征表現(xiàn)之一。

用藥物治療疾病，大多數(shù)情況下是待病情穩(wěn)定或痊愈后，即可立即停藥。但也有不少藥物卻不宜驟然停止，否則不僅不能使病情減輕，甚至可出現(xiàn)嚴(yán)重后果（如停藥反應(yīng)）。激素就是其中一種較為典型的例子。

激素是一把典型的“雙刃劍”，即在臨床上有十分廣泛的應(yīng)用，有時(shí)甚至能起到“起死回生”的神奇效果；但同時(shí)也有極為嚴(yán)重、甚至是致命的副作用。

如何權(quán)衡利弊，安全、合理應(yīng)用激素類藥物（包括合理停藥），幾十年來一直是醫(yī)生和藥師研究的重要課題，在這方面似乎是永無止境。

▲皮質(zhì)激素藥類的停藥和反跳。

長(zhǎng)期應(yīng)用強(qiáng)的松、可的松、地塞米松（氟美松）、倍他米松和甲強(qiáng)龍等腎上腺皮質(zhì)激素類藥物，會(huì)使病人腎上腺皮質(zhì)的功能減退（阿狄森氏癥），皮質(zhì)激素分泌受到抑制；若驟然停藥，可造成體內(nèi)皮質(zhì)激素的驟然大量缺乏，從而出現(xiàn)異常的生理紊亂，即“反跳”現(xiàn)象，加重病情，甚至發(fā)生休克而死亡。

有的疾病應(yīng)用激素藥后，癥狀已基本控制，但因病人不懂激素藥的合理停藥，或突然停藥、或停藥太快，原病就會(huì)復(fù)發(fā)或惡化，此即“撤藥綜合征”，又稱“反跳”現(xiàn)象。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)酸痛、肌無力、惡心嘔吐、低血糖、低血壓、虛脫和休克等。

反跳現(xiàn)象：激素藥如突然停藥或減量過快，可致原有疾病的復(fù)發(fā)或加重、惡化，稱為“反跳現(xiàn)象”。其原因是長(zhǎng)期、大量應(yīng)用外源性激素藥后，因“負(fù)反饋”而抑制了體內(nèi)腎上腺分泌的內(nèi)源性激素，而患者對(duì)外源性激素產(chǎn)生了強(qiáng)烈的“依賴性”。故一旦停藥，體內(nèi)突然失去大量的賴以生存的激素，于是出現(xiàn)疾病癥狀“反跳現(xiàn)象”，加重病情。對(duì)策：應(yīng)加大原藥的劑量再行治療，必要時(shí)加用非甾體抗炎藥物（如布洛芬等），待癥狀緩解后，再謹(jǐn)慎按“階梯式”減量、停藥，平緩過度至正常。

▲激素類藥物如何“合理停藥”。

如何安全、合理的停藥，既避免停藥癥狀和“撤藥綜合征”，又能平衡、安全、順利地撤停激素呢？

1.首先，減少激素藥的劑量或停用激素是有嚴(yán)格的指征的，具體為：①病情已得到控制；②對(duì)激素治療毫無反應(yīng)；③出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副作用；④出現(xiàn)的感染無法控制。減藥的劑量或停藥的方法和速度，也要根據(jù)病人的不同情況，如激素的種類、劑量的大小、應(yīng)用時(shí)間的長(zhǎng)短及減藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重反應(yīng)的應(yīng)急措施等等。

2.激素的減量方法應(yīng)該根據(jù)：①病情是否相對(duì)穩(wěn)定；②使用激素量的大小；③使用糖皮質(zhì)激素的時(shí)間長(zhǎng)短來決定。每個(gè)病人的情況不同，減量的方法也因人而異，個(gè)體差異大。通常待疾病臨床癥狀基本消失2周，一般為用藥后3～4周后逐漸減量，直到完全停用，停藥的方式、減藥的量大有講究。

▲如何預(yù)防激素撤藥綜合征。

應(yīng)根據(jù)病情來決定是否撤藥，并制定撤藥方案，加強(qiáng)觀察，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整用藥，以使撤藥更加安全。

1、“激素的合理減藥”的原則為：根據(jù)病情的輕重，減至最小的有效維持量。如慢性腎炎，使用強(qiáng)的松每日40毫克以上，病情相對(duì)穩(wěn)定，可每2周減量5～10毫克，至30毫克/日，然后每2～4周減2.5～15毫克/日，以后更緩慢地減量。減藥期間，密切觀察病人癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等等，以摸索最小的有效維持量。

2.對(duì)大劑量激素療法患者，通常應(yīng)在4周內(nèi)開始逐漸減量，直至減至生理需要量加以維持治療，絕不可長(zhǎng)期使用大劑量激素藥。有些確需長(zhǎng)期甚至終生替代治療的疾病，如腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，應(yīng)從一開始即用生理劑量，盡可能不用大劑量。

3.激素的用藥不同于一般的藥物，臨床的減藥要循序漸進(jìn)，階梯式，停藥更應(yīng)當(dāng)仔細(xì)慎重，可以根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果及臨床表現(xiàn)綜合分析。如產(chǎn)生了嚴(yán)重的“戒斷綜合征”，病情復(fù)發(fā)或惡化，就會(huì)更加難以用藥，甚至經(jīng)久不愈，逐漸惡化。對(duì)此應(yīng)在醫(yī)師藥師指導(dǎo)下，恢復(fù)并加大原藥劑量，進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的治療……待癥狀緩解后再“階梯式”減量、停藥。

4.對(duì)撤藥有困難者，一方面做好心理調(diào)節(jié)，另一方面可用非激素藥替代激素，以“安慰”患者，減輕其心理性依賴；也可用“隔日減藥法”，以使人體逐步適應(yīng)減藥過程，從整體上維持原病的穩(wěn)定狀態(tài)。

5、雌激素替代療法的合理停藥：為防治更年期綜合征和骨質(zhì)疏松，應(yīng)用雌激素替代療法的中老年婦女日益增多，美國(guó)約有90%的更年期女性常規(guī)接受雌激素療法，原則是使用長(zhǎng)期小劑量替代療法者，只要沒有不良反應(yīng)，就不應(yīng)停藥！但雌激素副作用和并發(fā)癥也日益多見，主要有：激素失調(diào)癥候群、子宮內(nèi)膜增生出血和心臟病等。而長(zhǎng)期服用雌激素者絕不可突然停藥。需要停藥時(shí)，切忌一下子完全停藥，而應(yīng)逐漸減量，幾周（或幾月）后才完全停用。

總之，長(zhǎng)期應(yīng)用激素藥者不能突然停藥。確實(shí)需要停藥，要像火車進(jìn)站一樣，先行減速（減量），緩行（適應(yīng)），再減速（減量），再緩行（適應(yīng)），最后才剎車、停止（完全撤藥）。（作者是高級(jí)藥劑師）