韋金花，陸小萍，零春鳳

（廣西民族醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

目前傳統(tǒng)的健康宣教是一種以灌輸方式為主的單向信息傳遞模式，對(duì)患者是否真正掌握和理解信息，沒(méi)有及時(shí)評(píng)估和反饋，而且受護(hù)士的專(zhuān)業(yè)知識(shí)水平、語(yǔ)言表達(dá)能力和患者的理解能力、記憶力等因素影響。在健康教育中，患者接受教育后記住的信息中接近一半是錯(cuò)誤[1]。國(guó)外的學(xué)者將回授法用于患者的健康宣教中，提高了患者的自我管理能力[2]；視頻健康宣教確保教育內(nèi)容的準(zhǔn)確性和有效性[3]。乳腺癌根治術(shù)由于特殊手術(shù)方式，術(shù)后不能進(jìn)行功能鍛煉，將造成不同程度的并發(fā)癥。因此，為提高乳腺癌根治術(shù)后患肢功能鍛煉技能的準(zhǔn)確性，減少術(shù)后并發(fā)癥，本研究將視頻宣教聯(lián)合回授法用于乳腺癌根治術(shù)后患肢功能鍛煉指導(dǎo)中，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2017年2月～2018年5月乳腺癌根治術(shù)的80例患者為研究對(duì)象，按單盲法隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各40例，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組常規(guī)健康宣教基礎(chǔ)上，采用視頻宣教聯(lián)合回授法進(jìn)行患肢功能鍛煉指導(dǎo)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有良好的溝通能力；（2）耐受手術(shù)者；（3）愿意配合本次觀(guān)察者；（4）知情手術(shù)方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（2）合并其他嚴(yán)重疾病；（3）正在參與其他臨床研究者；其中試驗(yàn)組患者年齡為48.25±20.05歲；文化水平：小學(xué)及以下19例，初中12例，高中及以上學(xué)歷9例；職業(yè)：農(nóng)民20例，工人12例，干部8例。對(duì)照組年齡47.52±19.20歲；文化水平：小學(xué)及以下15例，初中10例，高中及以上15例；職業(yè)：農(nóng)民18例，工人16例，干部6例。兩組患者性別、年齡、文化程度、職業(yè)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

表1 兩組患者一般資料的比較（例）

1.2 對(duì)照組干預(yù)方法

入院后，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行術(shù)前口頭宣教，包括乳腺癌手術(shù)方式及效果、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；術(shù)后根據(jù)患者康復(fù)情況，依次介紹患肢功能鍛煉的目的、內(nèi)容、重要性及持續(xù)時(shí)間；指導(dǎo)進(jìn)行手指運(yùn)動(dòng)、旋腕運(yùn)動(dòng)、前臂屈肘、上舉運(yùn)動(dòng)、肩部繞環(huán)、手臂前后擺動(dòng)、推肘抬肘運(yùn)動(dòng)、摸耳運(yùn)動(dòng)、上臂外展運(yùn)動(dòng)、手指爬墻等進(jìn)行鍛煉，并現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行功能鍛煉演示。

1.3 實(shí)驗(yàn)組干預(yù)方法

1.3.1 成立健康宣教小組

成立健康宣教小組，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，成員包括科室內(nèi)2名護(hù)理責(zé)任組長(zhǎng)及7名責(zé)任護(hù)士，請(qǐng)乳腺專(zhuān)科副主任醫(yī)師1名擔(dān)任本次健康宣教的顧問(wèn)，1名主任護(hù)師負(fù)責(zé)質(zhì)量審核及執(zhí)行監(jiān)督。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所有護(hù)士進(jìn)行回授法的統(tǒng)一培訓(xùn)，以確?；厥诜ǖ膽?yīng)用的質(zhì)量和順利進(jìn)行。

1.3.2 制作健康教育功能鍛煉視頻

視頻制作小組閱讀參考大量文獻(xiàn)和書(shū)籍，確定乳腺癌改良根治術(shù)后患肢功能鍛煉內(nèi)容、方法以及步驟，在視頻專(zhuān)家指導(dǎo)下制作視頻。制作視頻由4人負(fù)責(zé)錄制，1名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士演示鍛煉方法，1名護(hù)士在旁語(yǔ)音說(shuō)明，1名錄制視頻，另1名整理剪切視頻內(nèi)容。視頻功能鍛煉方法按照4個(gè)時(shí)間段10項(xiàng)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行：①手術(shù)后24h之內(nèi)，活動(dòng)腕部和手指，可增加屈腕、伸指和握拳等相關(guān)鍛煉，其中視頻第1節(jié)是手指和握拳活動(dòng)；第2節(jié)是旋腕運(yùn)動(dòng)；②手術(shù)后1～3d，開(kāi)展上肢肌肉等長(zhǎng)收縮，通過(guò)肌肉泵作用促進(jìn)患者血液、淋巴循環(huán)，可以開(kāi)展伸臂、屈肘等相關(guān)鍛煉，其中視頻第3節(jié)是前臂屈肘運(yùn)動(dòng)。③手術(shù)后4～7d逐步將鍛煉過(guò)渡至肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，由于接近腋下切口部位的瘢痕組織尚沒(méi)有形成，因此早期鍛煉可針對(duì)斜方肌、三角肌和背闊肌，使其恢復(fù)功能。視頻第4節(jié)是上舉運(yùn)動(dòng)；第5節(jié)：肩部繞環(huán)運(yùn)動(dòng)；第6節(jié)：前后擺臂運(yùn)動(dòng)，第7節(jié)：推肘和抬肘運(yùn)動(dòng)。④手術(shù)后8-15天，將肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍擴(kuò)大，可以鍛煉抬高患側(cè)上肢，患肢外展一直到居高過(guò)頭觸摸到健側(cè)耳朵，開(kāi)展爬墻運(yùn) 動(dòng)。視頻第8節(jié)：摸耳運(yùn)動(dòng)；第9節(jié)：患肢外展運(yùn)動(dòng)；第10節(jié)：手指爬墻運(yùn)動(dòng)。每組動(dòng)作循環(huán)4個(gè)八拍，每組3-5次/d，每次10-20分鐘，鍛煉因人而異，運(yùn)動(dòng)幅度循序漸進(jìn)。

1.3.3 視頻宣教聯(lián)合回授法的實(shí)施

實(shí)施回授法分為4個(gè)步驟：①傳遞信息：邀請(qǐng)患者觀(guān)看視頻，邊看邊進(jìn)行患肢功能鍛煉，依次講解鍛煉的目的、內(nèi)容、方式、次數(shù)、持續(xù)時(shí)間并同步示范。②評(píng)估患者是否理解：應(yīng)選擇合適的稱(chēng)呼，讓患者復(fù)述宣教的內(nèi)容等并進(jìn)行演示，觀(guān)察記錄患者每一個(gè)動(dòng)作是否到位，評(píng)估患者是否能完成每節(jié)運(yùn)動(dòng)、鍛煉的時(shí)間和次數(shù)是否正確。③澄清糾正：再次詢(xún)問(wèn)患者，當(dāng)患者回答或演示正確時(shí)，護(hù)理人員當(dāng)場(chǎng)給予肯定及表?yè)P(yáng)。當(dāng)患者對(duì)患肢功能鍛煉認(rèn)知錯(cuò)誤或動(dòng)作未做到位時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)予糾正。④確認(rèn)掌握：借助開(kāi)放式提問(wèn)及現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)作演示等方式，請(qǐng)患者重新回答或演示先前錯(cuò)誤信息或動(dòng)作要領(lǐng)，再次評(píng)估是否正確，有效優(yōu)化信息的精準(zhǔn)性。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

（1）術(shù)后出院前1天評(píng)估兩組患者患肢功能鍛煉技能掌握情況（每組動(dòng)作為10分，總分100分），評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用本院專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)量監(jiān)察組審核本科室自制的“乳腺癌根治術(shù)患肢功能鍛煉宣教效果評(píng)價(jià)表”，每組動(dòng)作按3級(jí)評(píng)價(jià)：掌握（10分），部分掌握（5），未掌握（0分）；（2）將患者按照計(jì)劃鍛煉和患肢功能鍛煉達(dá)到的效果評(píng)定患者依從性[4]：完全依從指按照計(jì)劃進(jìn)行患肢鍛煉，患肢上抬與健側(cè)相近，外展自如，患肢活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯的牽拉感，偶有輕微的疼痛感；部分依從指只能按照計(jì)劃進(jìn)行部分鍛煉活動(dòng)，患肢在外力輔助下能夠上抬與健肢相近，能夠外展但不自如，活動(dòng)時(shí)有牽拉感和輕微疼痛感；不依從是指不能按照鍛煉計(jì)劃活動(dòng)患肢，患肢不能上抬過(guò)肩，外展障礙，稍有活動(dòng)有明顯疼痛感，有患肢腫脹現(xiàn)象；（3）術(shù)后1月后返院化療時(shí)評(píng)估兩組患者患肢的并發(fā)癥（患肢水腫、患肢活動(dòng)受限、皮下積液）情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，知識(shí)掌握程度、依從性和并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料則采取用x2進(jìn)行檢驗(yàn)，若檢驗(yàn)值P小于0.05，則表明差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)驗(yàn)組采用視頻宣教聯(lián)合回授法后，兩組患者患肢功能鍛煉技能掌握情況的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者患肢功能鍛煉技能掌握情況 （n，%）

2.2 兩組患肢功能鍛煉依從性的比較，實(shí)驗(yàn)組的患肢功能鍛煉依從性?xún)?yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2.

表3 兩組患者患肢功能鍛煉依從性比較（例，%）

2.3 術(shù)后1月后返院化療時(shí)評(píng)估兩組患者患肢的并發(fā)癥情況，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4.

表4 兩組患者患肢并發(fā)癥發(fā)生率的比較（例，%）

3 討 論

3.1 視頻宣教聯(lián)合回授法確保健康宣教內(nèi)容的有效性，提高了乳腺癌患者患肢功能鍛煉的準(zhǔn)確性和依從性

回授法是一種雙向信息傳遞的模式[5]，在健康宣教后及時(shí)評(píng)估患者對(duì)信息的理解和掌握，對(duì)患者理解錯(cuò)誤的信息再次進(jìn)行強(qiáng)化，直到患者掌握為止。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患肢功能鍛煉技能掌握率高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。分析原因：該視頻由本科室高年資臨床護(hù)理專(zhuān)家共同制作的視頻教育內(nèi)容，將教育內(nèi)容科學(xué)化、規(guī)范化，克服護(hù)士個(gè)人因素的影響，確保教育內(nèi)容的準(zhǔn)確性；我科乳腺癌患者大多是邊遠(yuǎn)山區(qū)，文化程度較低，年齡偏大，視頻教育適合文化層次低或老年接受能力偏低的病人，視頻宣教畫(huà)面更直觀(guān)形象且患肢功能鍛煉動(dòng)作標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，避免口頭宣教時(shí)的溝通障礙，讓健康教育通俗易懂，使患者牢固掌握技能[6]。臨床上有的患者因受自尊心的影響即使不懂，也會(huì)點(diǎn)頭承認(rèn)自己懂了，影響評(píng)估效果，未能糾正偏差?；厥诜榛颊邉?chuàng)造“無(wú)羞恥”的環(huán)境，使用開(kāi)放式評(píng)估模式，保護(hù)患者的尊嚴(yán)，使患者積極說(shuō)出自己的疑問(wèn)，問(wèn)題得到及時(shí)解決，錯(cuò)誤得到及時(shí)糾正，使患者掌握正確的患肢功能鍛煉方法， 提高了乳腺癌患者患肢功能鍛煉技能的準(zhǔn)確性。

傳統(tǒng)的健康教育模式取決于患者的理解能力、接受能力和護(hù)士的個(gè)人因素，該模式將知識(shí)一次性灌輸給患者，易以遺忘，一定程度上會(huì)降低患者的積極性，且乳腺癌患者術(shù)后患肢功能鍛煉依從性較低[7]。目前，大部分醫(yī)院護(hù)士與床位比遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到0.4:1，護(hù)士工作負(fù)擔(dān)繁重，對(duì)于宣教工作急于完成而草率態(tài)度對(duì)待，使患者感到疑慮盲目應(yīng)對(duì)。 視頻教育應(yīng)人、應(yīng)材施教，內(nèi)容通俗易懂，增加感性認(rèn)知；再通過(guò)回授法評(píng)估患者對(duì)信息的掌握程度，糾正偏差，直至患者完全理解，從而提升患者鍛煉的依從性。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患肢功能鍛煉的依從性高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。說(shuō)明視頻健康教育聯(lián)合回授法能提升患者功能鍛煉的依從性，與相關(guān)報(bào)道一致[8]。

3.2 視頻宣教結(jié)合回授法能減少乳腺癌患者根治術(shù)后的并發(fā)癥

乳腺癌根治術(shù)切除的范圍較大，破壞了淋巴液的正常循環(huán)途徑，早期有效的患肢功能鍛煉是最有效預(yù)防患肢水腫和功能障礙、皮下積液等并發(fā)癥的方法。傳統(tǒng)健康教育口頭講解、示范，因內(nèi)容較為專(zhuān)業(yè)、抽象，使患者感到乏味、枯燥，導(dǎo)致患者患肢鍛煉依從性差，動(dòng)作執(zhí)行不正確。而視頻宣教形式新穎、簡(jiǎn)單，可反復(fù)觀(guān)看，強(qiáng)化記憶，即使護(hù)士不在現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，患者看著視頻跟隨鍛煉，讓患者感到方便、快捷、有效；在鍛煉中責(zé)任護(hù)士及時(shí)糾正偏差，正確掌握技巧，提高預(yù)后效果 ，從而減少術(shù)后的并發(fā)癥。

綜上所述，視頻宣教聯(lián)合回授法是一種簡(jiǎn)單實(shí)用、科學(xué)規(guī)范、高效、直觀(guān)生動(dòng)的健康教育模式，不易受護(hù)士個(gè)人因素的影響，更適合于文化層次低或老年人的宣教，能提高乳腺癌患者患肢功能鍛煉的準(zhǔn)確性及依從性，減少術(shù)后的并發(fā)癥，但拍攝科學(xué)、合理、高質(zhì)量的視頻對(duì)健康宣教的開(kāi)展有著事半功倍的效果。