DSA和MRA隨訪測(cè)量顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞殘余的大小

管唯唯 張海三

1)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、河南 新鄉(xiāng) 453000 2)鶴壁京立醫(yī)院影像科，河南 鶴壁 458000

血管內(nèi)栓塞是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的常用方法之一[1-2]。然而，動(dòng)脈瘤栓塞后載瘤血管再通率可高達(dá)20%[3-4]。因此，需要對(duì)栓塞的血管瘤進(jìn)行影像學(xué)隨訪[5-7]。近幾十年，數(shù)字減影血管造影(DSA)成為栓塞血管瘤隨訪的主要手段。但是，一些近期研究證明磁共振血管造影(MRA)在檢查血管瘤未完全閉塞方面有較高的診斷性能[8-10]。基于MRA的低侵入性和價(jià)格相對(duì)低廉，MRA已經(jīng)作為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)后隨訪的首選模式。另外，時(shí)間飛躍MRA(TOF-MRA) 或造影劑增強(qiáng)MRA (CE-MRA) 是栓塞后血管瘤殘余檢出的較好成像方法。這兩項(xiàng)技術(shù)具有相似的特異性和敏感性[8，10]，然而，CE-MRA 是較大血管瘤殘余和支架成像的更好方法[9]。除了檢測(cè)未完全閉塞動(dòng)脈瘤外，隨訪成像亦用于測(cè)量血管瘤殘余大小，因?yàn)闅堄喑涮盍康拇笮∈菦Q定再栓塞可能性的最重要因素[4]。但TOF-MRA 和 CE-MRA 之間的技術(shù)差異可能影響其對(duì)殘余血管瘤體積測(cè)量的精度。TOF-MRA 采用“流動(dòng)相關(guān)增強(qiáng)”機(jī)制，使成像容積內(nèi)的流動(dòng)血流產(chǎn)生較強(qiáng)信號(hào)，與靜態(tài)組織形成強(qiáng)烈對(duì)比。然而，TOF-MRA檢測(cè)殘余血管瘤真實(shí)體積能力受限[11-15]。本研究旨在比較三維數(shù)字減影血管造影(3D-DSA) 和磁共振血管造影(MRA)隨訪測(cè)量 比較顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞殘余的大小。

1 方法

1．1研究對(duì)象研究對(duì)象包括DSA和MRA隨訪的破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞治療患者，所有患者知情同意。2009-01—2014-12新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治72例患者，男24例，女48例，年齡(51.5±12.4)歲；血管瘤72個(gè)?；颊甙才攀状坞S訪成像為血管瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血血管介入治療后3個(gè)月。有下列原因者予以排除：(1)年齡不足18歲；(2)MR成像禁忌證；(3)神經(jīng)外科夾的存在；(4)估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率<60 mL/(min·1.73 m2)。栓塞治療結(jié)束時(shí)，血管瘤的基線狀態(tài)由二維DSA(2D-DSA)和3D-DSA證實(shí)。

1．2隨訪DSADSA采用單翼血管造影機(jī)經(jīng)股動(dòng)脈插管方法。含碘造影劑(iopromide)經(jīng)壓力注射器通過(guò)5-F 導(dǎo)管注入，檢查動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈四支血管組成的2D-DSA和3D-DSA 圖像。 3D-DSA 成像根據(jù)旋轉(zhuǎn)立體攝影。應(yīng)用15 mL(5 mL/s)造影劑由頸動(dòng)脈注入，另取8 mL(3 mL/s)由椎動(dòng)脈注入。圖像在專(zhuān)用工作站應(yīng)用InSpace 3D軟件包分析。 應(yīng)用下列參數(shù)重建：像素大小0.57 mm；圖片數(shù) 220；圖片矩陣 512×512；內(nèi)核類(lèi)型 EE；重建模式MIP。

1．3隨訪MRAMR血管成像采用1.5-T Signa HDx掃描儀，采用八通道高清腦線圈，在DSA后24 h內(nèi)進(jìn)行。檢查由三項(xiàng)組成：TOF-MRA，CE-TOF-MRA，CE-MRA。TOF-MRA 應(yīng)用3D TOF ASSET Multislabwas 技術(shù)(TE=2.7 ms；TR=30 ms；傾斜角 20°；帶寬 31.25 kHz；有效像素大小 0.7 mm×0.8 mm×0.6 mm)。使用相同的儀器在靜脈注射3 mL釓噴萄胺后進(jìn)行CE-TOF-MRA。用壓力注射器注射0.1 mmol/kg b.w.Gd-BOPTA 及2 mL/s生理鹽水后進(jìn)行 CE-MRA(TE=1.5 ms，TR=3.5 ms；傾斜角 25°；帶寬83.33 kHz；有效像素 0.8 mm×0.9 mm×1.1 mm) 。血管圖像評(píng)價(jià)采用Advantage Workstation 4.4 和 Volume Share 8.4.3 software。分析包括未重建圖像及MPR，MIP，和 VR 重建。

1．4圖像分析所有患者的檢查匿名并分別分裝為 3D-DSA，TOF-MRA，CE-TOF-MRA，和 CE-MRA 圖像袋，隨機(jī)讀片。 比較3D-DSA、TOF-MRA、CE-TOF-MRA和 CE-MRA之間動(dòng)脈瘤殘余大小。剩余填充的存在是指任何泄漏造影劑進(jìn)入動(dòng)脈瘤頸部或動(dòng)脈瘤囊。在MIP重建圖像測(cè)量三方垂直方位 (a，b，c) 以確定其大小(v=4/3×π×a×b×c)。此外，比較最大徑線和最小徑線。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析直徑和體積表示為平均值±標(biāo)準(zhǔn)差。觀察者內(nèi)部和觀察者之間測(cè)量值通過(guò)下列公式計(jì)算：Var=2×|x-y|/(x+y)×100 %，其中，x和y是重復(fù)測(cè)量的結(jié)果。檢查方法之間的差異顯著性采用 ANOVA 和信號(hào)秩檢驗(yàn)。進(jìn)一步分析MRA方法與殘余充填量的關(guān)聯(lián)，以3D-DSA作為參照。DSA和MRA之間的關(guān)系采用Pearson相關(guān)系數(shù)(rv)。 3D-DSA圖像和TOF-MRA、CE-TOF-MRA及 CE-MRA圖像測(cè)量的殘余充填量之間差異賦予一個(gè)相對(duì)誤差：ev=2×|VDSA-Vx|/(VDSA+Vx)×100 %，其中，VDSA為3D-DSA圖像測(cè)量值，Vx 是MRA方法測(cè)量的圖像值。 殘余量大小對(duì)相對(duì)誤差的可能影響采用Pearson’相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)(re)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件為MedCalc 11.6.0 和 Statistica 9。

2 結(jié)果

隨訪檢查顯示26處動(dòng)脈瘤(36.1%)。動(dòng)脈瘤部位：頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段18處(69.2%)、前交通動(dòng)脈4處(15.4%)、大腦中動(dòng)脈2處(7.7%)、椎基底動(dòng)脈2處(7.7%)。最大直徑：≤5 mm 7處(26.9%)、5.1～15 mm 16處(61.5%)、15.1～25 mm 3處(11.5%)、>25 mm。囊-頸比：≤1.513處(50.0%)、1.6～2.5 11處(42.3%)、>2.52處(7.7%)。使用彈簧圈數(shù)：≤3個(gè)9處(34.6%)、4～6個(gè)8處(30.8%)、>6個(gè)9處(34.6%)。所有未完全閉塞的患者采用聯(lián)合裸鉑彈簧圈和水凝膠彈簧圈栓塞。動(dòng)脈殘余分級(jí)2級(jí)(頸殘余)8例，3級(jí)(動(dòng)脈瘤殘余)18例(表1和圖1)。與栓塞初期結(jié)果相比，閉塞動(dòng)脈瘤再通18例：2級(jí)7例，3級(jí)11例。7例患者由2級(jí)殘余進(jìn)展為3級(jí)，另1例穩(wěn)定為2級(jí)。4種方法的血流面積測(cè)量結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(ANOVA，P<0.04，表2和圖2)。應(yīng)用3D-SDA和CE-MRA測(cè)量的結(jié)果比TOF-MRA和CE-TOF-MRA測(cè)量的結(jié)果顯著地高(Wilcoxon信號(hào)秩檢驗(yàn)，P<0.01，圖3)。隨訪DSA確定12例患者再次治療。MRA圖像分析，根據(jù)TOF-MRA和CE-TOF-MRA確定9例患者再栓塞，根據(jù)CE-MRA確定11例再栓塞治療。最明顯的差異見(jiàn)于大的動(dòng)脈瘤殘余時(shí)(圖4)。觀察者之間變異性低，范圍為3.4%～4.1%；觀察者內(nèi)變異范圍為5.8%～7.3%。各技術(shù)之間變異差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

根據(jù)3D-DSA和MRA方法測(cè)量殘余充填量具有顯著相關(guān)性(P<0.001)。3D-DSA和CE-MRA之間相關(guān)性最大(0.95，表3)。相應(yīng)地，CE-MRA具有最低平均相對(duì)誤差，而TOF-MRA和CE-TOF-MRA則相似(表3)。

表1 納入對(duì)象的基礎(chǔ)特征

圖1 MIP重建顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈殘余動(dòng)脈瘤 A：3D-DSA；B：TOF-MRA；C：CE-TOF-MRA；D：CE-MRA Figure1 MIP reconstruction shows left internal carotid artery residual aneurysm A：3D-DSA；B：TOF-MRA；C：CE-TOF-MRA；D：CE-MRA

方法最大直徑(mm)最小直徑(mm)體積(mm3)3DDSA5.08±2.802.26±0.97 30.5±44.6TOFMRA3.73±2.092.08±0.7516.3±19.0CETOFMRA3.86±2.212.18±0.8617.4±22.5CEMRA 4.36±2.422.30±0.9426.8±41.7

圖2 不同檢測(cè)方法血管瘤殘余體積(95%CI)Figure2 Different methods of detection of hemangioma residual volume (95%CI)

圖3 不同檢測(cè)方法殘余血流量比較Figure3 Comparison of residual blood flow in different detection methods

圖4 1例血管再通動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤殘余不同大小比較 A：3D-DSA；B：TOF-MRA；C：CE-TOFMRA；C：CE-MRAFigure4 Comparison of different sizes of residual aneurysms in a revascular aneurysm A：3D-DSA；B：TOF-MRA；C：CE-TOFMRA；C：CE-MRA

rvEv/%reTOFMRA0.8358.8±41.60.50CETOFMRA 0.6954.7±46.9 0.5CEMRA 0.95 35.4±30.9 0.25

3 討論

到目前為止，TOF-MRA采用1.5T磁共振血管成像測(cè)量血管瘤殘余的報(bào)道資料較少。研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用TOF-MRA和CE-TOFMRA測(cè)量動(dòng)脈瘤殘余充填空間大小明顯小于3D-DSA和CE-MRA測(cè)量結(jié)果[16-18]。這些差異在較大動(dòng)脈瘤更明顯。一項(xiàng)研究表明，具有豐富經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)者在決定動(dòng)脈瘤是否需要再治療方面存在顯著的差異[6]。 閱片者內(nèi)部差別，可能對(duì)患者的處理存在很大影響。因此，對(duì)于決定再治療時(shí)需要有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。其中的一個(gè)參數(shù)就是殘余血流面積大小≥ 2mm，為額外放置最小的彈簧圈提供適當(dāng)空間[19-20]。其他指標(biāo)包括由于彈簧圈脫落引起殘余動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)、彈簧圈變實(shí)而動(dòng)脈瘤未能完全閉塞，或是隨訪動(dòng)脈瘤與手術(shù)前動(dòng)脈瘤相比有所增大[6-8]。應(yīng)用2D-DSA腦血管成像可對(duì)血管瘤殘余進(jìn)行精確測(cè)量題。 2D-DSA圖像上精確測(cè)量需要進(jìn)行基準(zhǔn)標(biāo)記或診斷用導(dǎo)管的校準(zhǔn)。 另一種解決方法是應(yīng)用3D-DSA，具有一個(gè)有限同心的采集形式，與CT和MR成像提供“真實(shí)”的測(cè)量(mm)。

研究顯示，MRA在檢測(cè)動(dòng)脈瘤殘余具有很高的診斷價(jià)值，因此，在許多醫(yī)院，MRA成為首選隨訪方法[21-25]。一旦檢測(cè)到動(dòng)脈瘤殘余，需要進(jìn)行精準(zhǔn)測(cè)量以決定可能進(jìn)展或決定是否需要再治療[26-30]。 不過(guò)，根據(jù)本研究結(jié)果，隨訪方法的選擇是首要的。研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用3D-DSA和CE-MRA確定的殘余血流量較TOF-MRA和CETOF-MRA明顯要高。應(yīng)用TOF-MRA測(cè)量的血流面積平均值較3D-DSA低87%，較CE-MRA低64%。3D-DSA是動(dòng)脈瘤檢測(cè)、分析、計(jì)劃血管內(nèi)介入治療的最重要方法。亦有人認(rèn)為其是血流定量最精確方法，因?yàn)閺椈扇Φ倪x擇是根據(jù)3D-DSA圖像而不需要任何校準(zhǔn)[30]。雖然TOF-MRA可能是檢測(cè)殘余血流的準(zhǔn)確方法，被認(rèn)為是一種可靠的流量量化方法和再治療決策，其隨訪圖像在預(yù)后方面具有更加重要價(jià)值。TOF-RMA檢測(cè)顱內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤方面，對(duì)巨大動(dòng)脈瘤殘余的顯示有很大優(yōu)勢(shì)。TOF-MRA 在緩慢血流和混亂血流方面存在信號(hào)丟失[9]。用TOF-MRA代替DSA作為隨訪的標(biāo)準(zhǔn)方法，如果呈現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果，需要進(jìn)行CE-MRA或3D-DSA隨訪以決定是否需要重新治療。

栓塞的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤在3D-DSA和CE-MRA隨訪殘余充填的大小較TOF-MRA或CE-TOF-MRA顯著增高，因此，TOF-MRA和CE-TOF-MRA可能會(huì)低估殘余血流大小。與先前的一些研究一樣，仍然可以認(rèn)為T(mén)OF-MRA是檢測(cè)動(dòng)脈瘤再發(fā)的一線隨訪方法。 一旦發(fā)現(xiàn)再發(fā)，建議3D-DSA及 CE-MRA以對(duì)充填空間進(jìn)行量化，根據(jù)3D-DSA確定是否再治療。