連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯在乳腺癌全麻手術(shù)中的效果觀察

殷亞鵬 吳 鵬 崔 魁 李永強 李憲營

漯河市中心醫(yī)院，河南 漯河 462000

乳腺癌是臨床常見惡性腫瘤疾病，具有較高發(fā)病率，加之近些年受多種因素影響，乳腺癌發(fā)生率呈不斷上升趨勢[1-6]，嚴(yán)重威脅廣大女性身心健康，其防治已引起臨床足夠重視。目前，手術(shù)是根治早期乳腺癌的最主要有效手段，但該術(shù)式屬體表手術(shù)，疼痛刺激相對較大，而對肌松要求不高，全麻時必須給予足量麻醉藥物及鎮(zhèn)痛藥以滿足手術(shù)需求[7-14]。連續(xù)胸椎旁神經(jīng)阻滯(continuous thoracic spinal block，CTPVB)是于胸椎間孔脊神經(jīng)附近連續(xù)注射局麻藥物，使該側(cè)交感、感覺及運動神經(jīng)阻滯，以達到同側(cè)軀體麻醉的一種方法[15-22]。本研究選取86例手術(shù)治療乳腺癌患者，分組探討全麻復(fù)合CTPVB在乳腺癌手術(shù)中的麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

1 資料和方法

1．1一般資料選取2013-04—2016-010漯河市中心醫(yī)院86例行手術(shù)治療乳腺癌患者，按照隨機數(shù)表法分組，各43例。觀察組年齡21～67(45.68±11.84)歲；ASA(美國麻醉師協(xié)會)分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級23例，Ⅲ級9例。對照組年齡22～68(46.27±11.79)歲；ASA分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級23例，Ⅲ級10例。2組年齡、ASA分級等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1．2納入排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》中乳腺癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙；合并嚴(yán)重糖尿病、高血壓及心血管疾病；穿刺部位合并嚴(yán)重感染。

1．3方法(1)對照組行全麻復(fù)合靜脈自控鎮(zhèn)痛：①麻醉誘導(dǎo)：給予1.5～2 mg/kg丙泊酚+2 mg咪達唑侖+0.5～0.8 μg/kg舒芬太尼+0.1 mg/kg維庫溴銨麻醉誘導(dǎo)；②術(shù)中維持：丙泊酚恒速持續(xù)泵入+維庫溴銨聯(lián)合舒芬太尼靜脈滴注，腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)維持在45～60，并根據(jù)BIS值對丙泊酚劑量進行調(diào)整，切皮后，血壓、心率明顯升高者，每次追加0.2 μg/kg舒芬太尼，術(shù)畢15 min前停止輸注丙泊酚；③術(shù)后鎮(zhèn)痛：術(shù)后給予100 μg/kg舒芬太尼+0.6 mg雷莫司瓊+150 mg氟比洛芬酯+250 mL生理鹽水，以自控鎮(zhèn)痛泵泵注，鎖定時間15 min，背景流量5 mL/h，自控劑量1 mL。(2)觀察組行全麻復(fù)合CTPVB：①麻醉誘導(dǎo)：麻醉誘導(dǎo)前先行面罩吸氧，并給予5 μg舒芬太尼+1～2 mg咪達唑侖鎮(zhèn)靜，患者取患側(cè)朝上側(cè)臥位，于胸3椎間隙中點延線外側(cè)3 cm左右處進行穿刺，穿刺針針尖觸及橫突后繼續(xù)進針約1 cm，針尖進入椎旁間隙回抽無出血，注入2～2.5 mg/kg 0.5%羅哌卡因，對穿刺針進行固定，注入局麻藥后置入導(dǎo)管，椎旁間隙內(nèi)留置<3 cm，以手術(shù)貼膜固定，起效 15 min后進行麻醉誘導(dǎo)，方法同對照組；②術(shù)中維持同對照組；③術(shù)后鎮(zhèn)痛：手術(shù)結(jié)束前30 min，經(jīng)椎旁留置導(dǎo)管注射15 mL 0.375%羅哌卡因，并連接電子輸注泵輸注250 mL 0.25%羅哌卡因，鎖定時間15 min，背景流量5 mL/h，自控劑量5 mL。

1．4觀察指標(biāo)(1)記錄T0、T1、T2不同時段HR、MAP變化情況；(2)對比2組丙泊酚、舒芬太尼用量及術(shù)后清醒、拔管時間；(3)采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[8]對術(shù)后不同時段(4 h、8 h、12 h、24 h、48 h)疼痛程度進行評估，得分越高則疼痛越明顯；(4)統(tǒng)計2組術(shù)后24 h不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2．12組不同時段HR、MAP水平比較T0時段2組HR、MAP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，T1、T2時段觀察組HR、MAP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2．22組麻醉藥物用量及清醒、拔管時間比較觀察組丙泊酚、舒芬太尼用量少于對照組，清醒時間及拔管時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2．32組術(shù)后不同時段VAS評分比較觀察組術(shù)后不同時段VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2．42組術(shù)后24h不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表1 2組不同時段HR、MAP水平比較

表2 2組麻醉藥物用量及清醒、拔管時間比較

表3 2組術(shù)后不同時段VAS評分比較分)

表4 2組術(shù)后24 h不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

隨醫(yī)療科學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展，手術(shù)成為乳腺癌治療的主要有效手段之一，但乳腺癌根治術(shù)創(chuàng)面較大，若術(shù)中麻醉效果不理想極易增加圍手術(shù)期生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，不利于術(shù)后早期康復(fù)及預(yù)后改善[23-31]，故乳腺癌手術(shù)中，選擇何種麻醉方式以提高麻醉效果及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、維持圍手術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定逐漸成為臨床研究的重要課題[32-39]。

目前，椎旁神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛已廣泛運用于臨床，并取得顯著效果[40-46]。孫立新等[15]研究指出，在非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)中，給予患者全身麻醉復(fù)合雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯，可取得顯著鎮(zhèn)痛效果，且有利于維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，較為安全有效。張留福等[16]在乳腺手術(shù)全身麻醉與胸椎旁神經(jīng)阻滯Meta分析發(fā)現(xiàn)，胸椎旁神經(jīng)阻滯可有效減少術(shù)中麻醉藥物用量，可取得理想鎮(zhèn)痛效果，進而有利于減少麻醉藥物過量使用、術(shù)后疼痛等所致的一系列不良反應(yīng)。本研究中，觀察組采取全麻復(fù)合CTPVB，其HR、MAP及丙泊酚、舒芬太尼用量、術(shù)后蘇醒時間、拔管時間、疼痛評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，與上述研究結(jié)果基本一致，充分佐證了全麻復(fù)合CTPVB在乳腺癌手術(shù)中的可行性與有效性。CTPVB鎮(zhèn)痛機制是使局麻藥物直接作用于椎間隙神經(jīng)及其交感神經(jīng)干、交通支與背側(cè)支，藥物擴散后進入硬膜外腔而對這一部位神經(jīng)后根支配的體壁感覺產(chǎn)生抑制[47-55]。同時，CTPVB可產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛，將具有傷害性刺激的神經(jīng)沖動阻斷，避免其向中樞傳導(dǎo)，進而防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛覺敏化，能夠為乳腺癌手術(shù)提供有效的麻醉及鎮(zhèn)痛，有利于減少靜脈麻醉藥物及阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用，減輕患者心血管應(yīng)激反應(yīng)，使圍手術(shù)期血流動力學(xué)更穩(wěn)定[56-60]，此外，良好的鎮(zhèn)痛效果可減少術(shù)后急性疼痛及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。本研究還顯示，觀察組術(shù)后24 h頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。王蕓等[20]研究指出，術(shù)后惡心、嘔吐等是全麻復(fù)合靜脈鎮(zhèn)痛最常見并發(fā)癥，其發(fā)生機制主要與術(shù)中過量使用舒芬太尼等藥物對抗手術(shù)傷害刺激及疼痛有關(guān)，且會對術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不同程度影響。CTPVB能夠提高麻醉及鎮(zhèn)痛效果[21-23]，且有利于減少舒芬太尼等藥物使用劑量，對降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率具有重要意義。