夏海瑛，鐘紅衛(wèi)，徐厚平

（西南醫(yī)科大學(xué)：1中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院；2附屬中醫(yī)醫(yī)院老年病科，四川瀘州 646000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD），已成為一種常見(jiàn)且多發(fā)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，病死率高。COPD穩(wěn)定期屬中醫(yī)“咳嗽、喘證、肺脹”范疇，咳嗽、咯痰、氣短、喘息、胸悶、呼吸困難為其主要癥狀。本病的病機(jī)為正虛邪實(shí)，以肺、脾、腎三臟虧虛為正虛，以痰飲、熱邪、瘀血等病理因素為主，其中穩(wěn)定期患者主要以正虛為主[1]。自從王琦教授提出中醫(yī)體質(zhì)判定標(biāo)準(zhǔn)以來(lái)[2]，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)在COPD中得到廣泛應(yīng)用。本文旨在通過(guò)調(diào)查本院COPD穩(wěn)定期患者中醫(yī)證型、中醫(yī)體質(zhì)分布，探討二者相關(guān)性，為COPD穩(wěn)定期的中醫(yī)治療提供一定的理論參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

采用便利抽樣選取2017年1月至12月期間西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院門診就診的COPD穩(wěn)定期患者370人次為調(diào)查對(duì)象。其中男性270例，女性100例，患者平均年齡為68.41±10.26歲。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

COPD穩(wěn)定期西醫(yī)診斷參照COPD全球倡議（GOLD 2016）指南[3]及相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《肺脹診療指南》[4]標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 COPD中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)肺系病專業(yè)委員會(huì)頒布并正在實(shí)行的《COPD中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)（2011版）》[5]中有關(guān)虛證證型標(biāo)準(zhǔn)擬定為肺氣虛，肺脾氣虛，肺腎氣虛，肺腎氣陰兩虛4種。

1.3.2 中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)診斷及判定標(biāo)準(zhǔn)

參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定（ZYYXH/T 157-2009）》[6]標(biāo)準(zhǔn)擬定為氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、血瘀質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)7種，可由中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)量表判定。

1.4 調(diào)查過(guò)程

經(jīng)過(guò)嚴(yán)格理論培訓(xùn)及實(shí)踐訓(xùn)練的工作人員在門診選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的COPD穩(wěn)定期患者，告知調(diào)查目的，征得患者及其家屬同意的情況下，進(jìn)行一對(duì)一問(wèn)卷調(diào)查，記錄答案完成中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)量表測(cè)試，最后由中醫(yī)專家評(píng)定體質(zhì)及證型結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；證型與體質(zhì)的相關(guān)性分析采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性大小用相關(guān)系數(shù)表示，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 中醫(yī)辨證證型分布

COPD穩(wěn)定期患者中醫(yī)證型分布以肺腎氣虛證（39.73%)居多，其它依次為肺氣虛證(33.51%)、肺脾氣虛證(15.41%)、肺腎氣陰兩虛證(11.35%)，見(jiàn)表1。

表1 370人次COPD穩(wěn)定期患者中醫(yī)證型分布表

2.2 中醫(yī)體質(zhì)分布

COPD穩(wěn)定期患者中醫(yī)體質(zhì)分布以氣虛質(zhì)居多，即氣虛質(zhì)(39.19%），痰濕質(zhì)(16.76%)，陽(yáng)虛質(zhì)(14.86%)，血瘀質(zhì)(11.35%)，陰虛質(zhì)(7.84%)，濕熱質(zhì)(7.30%)，氣郁質(zhì)(2.70%)，見(jiàn)表2。

表2 370人次COPD穩(wěn)定期中醫(yī)體質(zhì)分布表

2.3 總體證型與體質(zhì)相關(guān)性分析

COPD穩(wěn)定期患者中醫(yī)體質(zhì)與證型分布見(jiàn)表3：COPD中醫(yī)體質(zhì)與證型之間有關(guān)聯(lián)（χ2=116.814，P ＜ 0.001）。

對(duì)各中醫(yī)證型與各體質(zhì)采用皮爾遜相關(guān)分析，詳見(jiàn)表4：肺氣虛與氣虛質(zhì)（r=0.58，P=0.029）；肺腎氣虛與氣虛質(zhì)（r=0.56，P=0.032）和陽(yáng)虛質(zhì)（r=0.43，P=0.044）相關(guān)；肺脾氣虛證與痰濕質(zhì)相關(guān)（r=0.48，P=0.038）；對(duì)于肺腎氣陰兩虛證與陰虛質(zhì)相關(guān)（r=0.37，P=0.047）。

表3370 人次COPD穩(wěn)定期患者中醫(yī)體質(zhì)與證型分布表

表4 370人次COPD穩(wěn)定期患者中醫(yī)體質(zhì)與證型相關(guān)系數(shù)表

3 討論

3.1 COPD穩(wěn)定期中醫(yī)證型分布

COPD歸屬于中醫(yī)“肺脹”，肺脹為多種肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈而致肺氣不能降斂，發(fā)為胸部膨滿、憋悶如塞、喘息上氣之證[7]。肺脹為氣虛痰瘀本虛標(biāo)實(shí)之證，發(fā)作期以感受外邪、痰濕生熱或瘀血內(nèi)阻等標(biāo)實(shí)為主，穩(wěn)定期以虛性證型多見(jiàn)，主要以肺脾腎三臟本虛為主。

肺居上焦，外合皮毛、主氣司呼吸，外邪入侵，首先犯肺，失于宣發(fā)肅降，則表現(xiàn)為肺氣虛之候。久病入里，子病及母，肺病及脾，脾居中焦，本主運(yùn)化，子盜母氣則致脾氣虛耗，脾不散精，運(yùn)化失司，水津失布，水液停聚，聚為痰濕，久而化熱，故可表現(xiàn)為“正虛邪實(shí)”之候。母病及子，肺病及腎，腎居下焦，主封藏、納氣，腎氣虧損，封藏不足，腎不納氣，發(fā)為喘促。久病虧損，耗氣傷精，陰液虧竭發(fā)為肺腎兩虛。此外，腎脾分別為先后天之本，兩臟受損必將累及它臟，進(jìn)而再損及肺臟[8]。諸多因素交錯(cuò)復(fù)雜，病情則逐漸加重，且遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，因此COPD穩(wěn)定期發(fā)生與肺脾腎三臟密切相關(guān)。

3.2 COPD穩(wěn)定期中醫(yī)體質(zhì)分布

本調(diào)查顯示COPD穩(wěn)定期氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)及陽(yáng)虛質(zhì)所占比例最大，這與劉忠達(dá)等[9]及雷傳麗[10]研究發(fā)現(xiàn)COPD患者穩(wěn)定期以偏頗質(zhì)：氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)最多見(jiàn)相符；與李竹英等[11]指出COPD穩(wěn)定期患者以氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)為主的研究結(jié)論相一致，故認(rèn)為此3種體質(zhì)與COPD穩(wěn)定期的發(fā)病有密切的聯(lián)系，是COPD發(fā)病內(nèi)在的重要因素。

古語(yǔ)常以“氣弱”、“氣衰”、“氣虛”[12]描述氣虛質(zhì)患者，言其臟腑功能差，衛(wèi)外功能因肺氣虛而不固，易受外邪侵襲導(dǎo)致肺失宣降，從而出現(xiàn)咳嗽、氣喘等表現(xiàn)。發(fā)病后，邪正相爭(zhēng)，正氣本亦虛弱，抗邪能力亦弱，無(wú)力外驅(qū)邪氣，則病勢(shì)遷延難愈，最終發(fā)展成為肺脹。故氣虛質(zhì)在本次調(diào)查中更為常見(jiàn)。

痰濕質(zhì)人以痰多為表現(xiàn)，朱丹溪云“痰挾瘀血礙氣而病”[13]。肺虛化津無(wú)能，脾虛溫化失常，腎虛不能蒸化，均可導(dǎo)致水濕停聚而成痰飲，阻滯氣機(jī)以致肺臟的宣肅功能失常而發(fā)病。故痰濕質(zhì)亦為COPD穩(wěn)定期患者常見(jiàn)中醫(yī)體質(zhì)類型。

陽(yáng)虛質(zhì)人因陽(yáng)氣不足，多以形寒肢冷為表現(xiàn)[14]?！蹲C治匯補(bǔ)》曰:“又有寒邪郁于肺中，不得發(fā)越，喘嗽脹悶者”[15]。陽(yáng)虛質(zhì)人素體常陽(yáng)氣不足，溫煦臟腑筋脈功能亦差，易生虛寒，則易發(fā)本病。故本次調(diào)查中以陽(yáng)虛質(zhì)多見(jiàn)。由此可見(jiàn)，氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)此三種體質(zhì)為COPD穩(wěn)定期患者常見(jiàn)體質(zhì)類型。

3.3 COPD穩(wěn)定期體質(zhì)與證型關(guān)系

中醫(yī)認(rèn)為體質(zhì)是證型的基礎(chǔ)，體質(zhì)在很大程度上決定了疾病的產(chǎn)生、病情的性質(zhì)、臨床證型、疾病的進(jìn)展以及預(yù)后[16]，可見(jiàn)中醫(yī)體質(zhì)與中醫(yī)證型密切相關(guān)，證可隨體質(zhì)類型而變化，可表現(xiàn)為疾病相同，體質(zhì)不同，證亦不同；疾病不同，體質(zhì)相同，證可相同。

劉煒等[17]通過(guò)對(duì)498例COPD患者體質(zhì)及證型分析指出其存在顯著相關(guān)，如外寒里飲證、痰濁阻肺證、正虛喘脫證均與氣虛質(zhì)相關(guān)；陽(yáng)虛水泛證、痰蒙神竅證、正虛喘脫證均與陽(yáng)虛質(zhì)存在相關(guān)性等。李竹英等[18]指出氣虛質(zhì)與肺脾氣虛證、肺腎氣虛證；陽(yáng)虛質(zhì)與陽(yáng)虛水泛證；痰濕質(zhì)與痰濁壅肺證、痰熱郁肺證；瘀血質(zhì)與痰瘀阻肺證之間的相關(guān)性。而本次調(diào)查COPD穩(wěn)定期患者中發(fā)現(xiàn)肺氣虛證與氣虛質(zhì)有密切關(guān)系；肺脾氣虛證與痰濕質(zhì)有關(guān)；肺腎氣虛證與氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)有關(guān)；肺腎氣陰兩虛證與陰虛質(zhì)關(guān)系密切。

COPD病位首先在肺，隨著病程遷延及病情加重，最終導(dǎo)致肺、脾、腎諸臟俱虛，故氣虛為該病穩(wěn)定期主要矛盾，且貫通于病程始終，氣虛質(zhì)見(jiàn)于肺氣虛，肺脾氣虛，肺腎氣虛[19]。痰濕質(zhì)患者以痰濕凝聚為特點(diǎn)，常說(shuō)“肺為貯痰之器”[20]，但生痰之源為脾，脾虛不能運(yùn)化水液必致水液內(nèi)聚，痰濕、濕濁、濕熱亦由此而生，故痰濕質(zhì)與肺脾氣虛證有關(guān)。陽(yáng)虛質(zhì)患者典型特征即陽(yáng)氣不足，失于溫煦。全身最重要之陽(yáng)氣則為腎陽(yáng)，腎陽(yáng)不足，它臟陽(yáng)氣亦不足，故陽(yáng)虛質(zhì)多見(jiàn)于肺腎氣虛證。陰虛質(zhì)患者多以陰液虧虛，虛熱內(nèi)生，肺腎氣虛之上久病后津液更易灼傷，進(jìn)一步發(fā)展成為肺腎氣陰兩虛[21-22]，因此該證型以陰虛質(zhì)多見(jiàn)。

4 結(jié)論

COPD穩(wěn)定期患者中醫(yī)證型分布以肺腎氣虛證為主，其次為肺氣虛證、肺脾氣虛證、肺腎氣陰兩虛證。COPD穩(wěn)定期患者以氣虛質(zhì)，痰濕質(zhì)，陽(yáng)虛質(zhì)為常見(jiàn)中醫(yī)體質(zhì)類型。COPD穩(wěn)定期患者中醫(yī)證型與中醫(yī)體質(zhì)存在相關(guān)性：肺氣虛證與氣虛質(zhì)有關(guān)；肺脾氣虛證與痰濕質(zhì)有關(guān)；肺腎氣虛證與氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)有關(guān)；肺腎氣陰兩虛證與陰虛質(zhì)有關(guān)。中醫(yī)體質(zhì)影響著疾病的發(fā)生、證型，明確其相關(guān)性，對(duì)于COPD穩(wěn)定期中醫(yī)治療有著重大意義。