毛一 祁穎 邵敬芝 劉京婧 張鳳妍

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人民生活水平的提高，白內(nèi)障手術(shù)由傳統(tǒng)的復(fù)明手術(shù)向屈光手術(shù)轉(zhuǎn)變，多焦點(diǎn)人工晶狀體(multifocal intraocular lens，MIOL)應(yīng)運(yùn)而生[1-2]。MIOL通過折射或衍射原理將光線分配到遠(yuǎn)、近不同焦點(diǎn)，使患者獲得相對(duì)良好的全程視力，減少對(duì)眼鏡的依賴[3]。但MIOL存在眩光、光暈、夜間視物模糊等不足[4-5]，限制了它在臨床上的廣泛應(yīng)用。近年來，Oculentis公司的非對(duì)稱附加光學(xué)區(qū)設(shè)計(jì)的Lentis Mplus系列以術(shù)后良好的遠(yuǎn)、中、近視力和較低光損失為優(yōu)勢(shì)進(jìn)入臨床。本研究通過對(duì)比超聲乳化白內(nèi)障摘出聯(lián)合區(qū)域折射型MIOL與衍射型MIOL植入術(shù)后的全程視力、對(duì)比敏感度和視覺質(zhì)量等指標(biāo)，探討兩種不同類型MIOL的優(yōu)缺點(diǎn)，并評(píng)價(jià)其臨床使用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2016年6月至2017年7月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科行超聲乳化白內(nèi)障摘出聯(lián)合MIOL植入術(shù)者50例60眼，其中行聯(lián)合區(qū)域折射型MIOL(MF30，荷蘭Oculentis公司)植入術(shù)者28例(33眼)，為折射組，行聯(lián)合植入衍射型MIOL(Tecnis ZMB00，美國強(qiáng)生公司)患者22例(27眼)，為衍射組。兩組患者入選條件相同，根據(jù)患者自愿選擇分組并簽署手術(shù)知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：正常成年單純性白內(nèi)障患者，角膜散光≤0.75 D，Alpha角≤0.5 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：局部或全身手術(shù)禁忌證者，既往有角膜病變、慢性葡萄膜炎、青光眼、眼底病變等眼病者，高階像差>0.5者，有過高的視力期望或有挑剔個(gè)性的患者，以及不按時(shí)隨訪者。

1.2 術(shù)前檢查術(shù)前進(jìn)行必要的全身檢查和白內(nèi)障術(shù)前常規(guī)檢查，測(cè)量暗視下瞳孔直徑、黃斑光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)、散瞳檢查晶狀體懸韌帶及眼底。所有患者使用德國Carl Zeiss公司的IOL Master或浸潤式A/B型超聲測(cè)量角膜曲率和眼軸長度(axial length，AL)，AL<22 mm者應(yīng)用 Hoffer Q公式，22 mm≤AL≤24 mm者應(yīng)用SRK-T公式，AL>24 mm者應(yīng)用Haigis公式，分別計(jì)算IOL屈光度，術(shù)后預(yù)留屈光度0～-0.25 D。

1.3 手術(shù)方法手術(shù)由同一資深醫(yī)師完成，采用標(biāo)準(zhǔn)超聲乳化白內(nèi)障摘出術(shù)。全部患者均采用復(fù)方托吡卡胺充分散瞳，奧布卡因眼液滴眼行表面麻醉，做3.0 mm透明角膜切口，行中央連續(xù)環(huán)形撕囊，撕囊口直徑為5.5 mm，水分離分層后，超聲乳化吸出晶狀體核，I/A 系統(tǒng)吸出晶狀體皮質(zhì)。前房及囊袋內(nèi)注入黏彈劑后植入相應(yīng)的人工晶狀體(intraocular lens，IOL)。用I/A系統(tǒng)吸出黏彈劑，切口達(dá)水密狀態(tài)。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用3 g·L-11 g·L-1妥布霉素地塞米松眼液滴眼和1 g·L-1普拉洛芬眼液滴眼，每天4次，每周遞減1次。每晚睡前涂3 g·L-11 g·L-1妥布霉素地塞米松眼膏，2周后停藥，再用3 g·L-1玻璃酸鈉眼液滴眼，每天3次?？傆?jì)4周停藥。

1.4 術(shù)后檢查術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行隨訪：(1)在裂隙燈下觀察兩組角膜情況、前房反應(yīng)，并進(jìn)行眼壓測(cè)量，散瞳后檢查IOL位置以及眼底情況；(2)兩組視力檢查，充足照明下采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表測(cè)量5 m處裸眼遠(yuǎn)視力(uncorrected distance visual acuity，UDVA)、最佳矯正遠(yuǎn)視力(corrected distance visual acuity，CDVA)、80 cm處裸眼中視力(uncorrected intermediate visual acuity，UIVA)、40 cm或33 cm處裸眼近視力(uncorrected near visual acuity，UNVA)；(3)離焦曲線，采用插片法，從+2.0～-4.0 D，以0.5 D球鏡度數(shù)遞減，以附加球鏡度數(shù)為X軸，logMAR視力為Y軸，繪制離焦曲線；(4)患者充分散瞳后，將瞳孔直徑設(shè)定在3 mm、5 mm，用iTrance波前像差儀模擬明視和暗視條件，測(cè)量IOL彗差(coma aberration，CA)和三葉草(trefoil aberration，TA)，連續(xù)測(cè)量3次，取其均值；(5)對(duì)比敏感度，測(cè)試距離為2.5 m時(shí)，采用CSV-1000(Vector Vision，USA)對(duì)比敏感度測(cè)試燈箱測(cè)量單眼CDVA條件下暗視和暗視+眩光(15 lux)視覺環(huán)境下不同空間頻率(3 c·d-1、6 c·d-1、12 c·d-1、18 c·d-1)的測(cè)試結(jié)果；(6)問卷調(diào)查，參照美國國立眼科研究所開發(fā)的視功能和生存質(zhì)量調(diào)查問卷[6]，選擇有代表性的觀察項(xiàng)目進(jìn)行問卷調(diào)查評(píng)分(表1)。近期戴鏡和駕駛機(jī)動(dòng)車評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，0=否，1=是，并針對(duì)近期未駕駛機(jī)動(dòng)車的患者詢問是否從不進(jìn)行此類活動(dòng)。

表1 IOL植入術(shù)后視覺質(zhì)量評(píng)分表

項(xiàng)目1分2分3分4分5分眩光無輕微中度重度非常嚴(yán)重光暈無輕微中度重度非常嚴(yán)重視近非常好好一般差非常差視中非常好好一般差非常差視遠(yuǎn)非常好好一般差非常差夜間非常好好一般差非常差暗處非常好好一般差非常差滿意度非常好好一般差非常差

注：視遠(yuǎn)、視中、視近、夜間、暗處表示不同情況下的視力滿意度

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較本研究中兩組之間性別、年齡、術(shù)前UDVA、CDVA、眼壓、暗視下瞳孔直徑、高階像差、IOL等效球鏡、目標(biāo)屈光度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。術(shù)后兩組患者角膜均透明，無明顯的前房反應(yīng)，IOL位置居中，無高眼壓、黃斑水腫等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 兩組術(shù)后視力比較術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月隨訪時(shí)，折射組的UIVA均優(yōu)于衍射組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組間UDVA、CDVA、UNVA差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05；見表2)。

表2 兩組MIOL植入術(shù)后不同時(shí)間段的UDVA、CDVA、UIVA、UNVA的比較

組別UDVA/logMAR1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月CDVA/logMAR1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月UIVA/logMAR1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月UNVA/logMAR1個(gè)月3個(gè)月6個(gè)月折射組-0.025±0.108-0.053±0.111-0.053±0.098-0.031±0.103-0.057±0.107-0.059±0.0870.183±0.1320.160±0.1870.169±0.1840.277±0.1460.197±0.1750.187±0.156衍射組0.055±0.104-0.027±0.127-0.019±0.111-0.018±0.040-0.032±0.123-0.028±0.1030.264±0.1430.300±0.1230.331±0.1450.241±0.2290.219±0.1970.256±0.175P值0.220.710.570.890.690.420.020.030.000.780.220.36

2.3 兩組離焦曲線比較術(shù)后6個(gè)月，配戴-1.0 D和-1.5 D鏡片時(shí)，折射組的遠(yuǎn)視力優(yōu)于衍射組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，配戴-4.0 D、-3.5 D、-3.0 D、-2.5 D、-2.0 D、-0.5 D、0 D、+0.5 D、+1.0 D、+1.5 D和+2.0 D鏡片時(shí)遠(yuǎn)視力差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05；見圖1)。

圖1 兩組MIOL植入術(shù)后不同時(shí)間段的離焦曲線比較

2.4 兩組高階像差比較術(shù)后6個(gè)月，折射組的彗差和三葉草均大于衍射組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；見表3)。

表3 兩組MIOL植入術(shù)后6個(gè)月瞳孔直徑為3 mm、5 mm時(shí)高階像差的比較

組別3 mm瞳孔直徑的高階像差彗差/μm三葉草/μm5 mm瞳孔直徑的高階像差彗差/μm三葉草/μm折射組0.13±0.060.21±0.140.38±0.170.59±0.21衍射組0.06±0.030.06±0.050.16±0.090.41±0.33P值0.000.010.000.02

2.5 對(duì)比敏感度術(shù)后6個(gè)月患者在暗視條件下3 c·d-1、6 c·d-1和暗視+眩光條件下3 c·d-1、6 c·d-1、12 c·d-1、18 c·d-1四個(gè)空間頻率的對(duì)比敏感度折射組均優(yōu)于衍射組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，暗視條件下12 c·d-1、18 c·d-1時(shí)兩組的對(duì)比敏感度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05；見表4)。

表4 兩組MIOL植入術(shù)后6個(gè)月暗視和暗視+眩光條件下對(duì)比敏感度的比較

組別暗視條件下3 c·d-16 c·d-112 c·d-118 c·d-1暗視+眩光條件下3 c·d-16 c·d-112 c·d-118 c·d-1折射組1.51±0.121.53±0.211.37±0.361.32±0.381.41±0.331.54±0.261.50±0.301.46±0.36衍射組1.22±0.371.39±0.271.26±0.281.14±0.441.10±0.281.33±0.261.06±0.200.98±0.34P值0.030.050.170.330.050.010.000.00

2.6 問卷調(diào)查評(píng)分結(jié)果術(shù)后6個(gè)月，中視力滿意度折射組優(yōu)于衍射組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；眩光、光暈等視覺干擾現(xiàn)象嚴(yán)重程度，遠(yuǎn)、近視力和總體滿意度，戴鏡和駕駛方面折射組與衍射組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)；見表5。

表5 兩組MIOL植入術(shù)后6個(gè)月問卷調(diào)查結(jié)果比較

組別眩光發(fā)生率光暈發(fā)生率近視力滿意率中視力滿意率遠(yuǎn)視力滿意率夜間視力滿意率暗處視力滿意率脫鏡率駕車率駕駛情況折射組3.00%36.40%93.90%100.00%81.80%81.80%84.80%90.90%93.90%48.40%衍射組11.10%21.60%100.00%74.10%96.30%88.90%74.10%88.90%96.30%40.70%

3 討論

與單焦點(diǎn)IOL相比，MIOL可以滿足人們對(duì)閱讀寫字、電腦辦公等近視力、中視力需求，但術(shù)后視覺質(zhì)量易受殘余屈光不正、后囊混濁、瞳孔大小、波前像差、干眼、鏡片偏心等的影響[6-7]。近年來，為減少視覺不良現(xiàn)象發(fā)生，MIOL在材料和設(shè)計(jì)上不斷改進(jìn)，新型MIOL的臨床應(yīng)用成為研究熱點(diǎn)。MF30為荷蘭 Oculentis公司生產(chǎn)的區(qū)域折射型MIOL，折射率1.46，總直徑11.0 mm，光學(xué)區(qū)直徑6.0 mm，前表面為非對(duì)稱扇形附加光學(xué)區(qū)，后表面為非球面零球差設(shè)計(jì)，下方增加了+3.0 D屈光度，轉(zhuǎn)換為框架鏡平面即2.5 D左右[9]，最佳閱讀距離在40 cm，上方視遠(yuǎn)，下方視近，垂直分割透鏡改善焦點(diǎn)深度，少部分光線通過過渡區(qū)被反射遠(yuǎn)離視軸避免進(jìn)入眼內(nèi)造成干擾[1]。Tecnis ZMB00為美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)的一片式可折疊后房型全光學(xué)面設(shè)計(jì)的衍射型MIOL，屈光指數(shù)1.47，總長13.0 mm，光學(xué)區(qū)6.0 mm，前表面為-0.27 μm球差的非球面設(shè)計(jì)，后表面為顯微坡環(huán)，由23個(gè)同心衍射環(huán)組成，+4.0 D的近附加，轉(zhuǎn)換為框架鏡平面即3.2 D左右，最佳閱讀距離33 cm。

研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月折射組的UIVA明顯優(yōu)于衍射組(均為P<0.05)，而UDVA、CDVA、UNVA差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。提示Tecnis ZMB00型MIOL的光能量遠(yuǎn)近等量分配，可以較好改善患者的遠(yuǎn)近視力，提高脫鏡率[8]，但中距離視力缺少光能量分配，而區(qū)域折射MIOL充分利用上下兩個(gè)不同屈光力光學(xué)面的重疊區(qū)提供中距離視力，這與Munoz等[9]有關(guān)區(qū)域折射型MIOL的研究相符。

大量的臨床研究表明，區(qū)域折射MIOL植入術(shù)后不僅可使患者獲得良好的遠(yuǎn)近視力[1，10-12]，且在電腦等中距離操作幾乎不受限制[13]。本研究中對(duì)術(shù)后6個(gè)月的離焦曲線進(jìn)行分析，衍射型MIOL離焦曲線呈雙峰型，遠(yuǎn)近焦點(diǎn)分別在5 m和33 cm，對(duì)應(yīng)的峰值分別為(-0.050±0.074)logMAR和(0.114±0.127)logMAR，在-3.5～-2.5 D和-1.0～+0.5 D內(nèi)提供優(yōu)于0.1 logMAR的視力。區(qū)域折射型MIOL的離焦曲線也呈雙峰型，遠(yuǎn)近焦點(diǎn)分別在5 m和40 cm，對(duì)應(yīng)的峰值為(-0.050±0.104)logMAR和(0.057±0.122)logMAR，在-3.0～+0.5 D 內(nèi)提供優(yōu)于0.1 logMAR的視力。由此可見，在-1.5～-1.0 D 內(nèi)區(qū)域折射型MIOL更具有優(yōu)勢(shì)，進(jìn)一步印證了MF30區(qū)域折射型MIOL的中視力優(yōu)于Tecnis ZMB00衍射型MIOL的結(jié)果，適用于使用計(jì)算機(jī)工作等中距離需求的人群。

人眼的成像偏差被稱為波前像差，包括低階像差和高階像差。部分白內(nèi)障患者術(shù)后視力極佳，但仍訴視物模糊、眩光、夜間視力下降，這與高階像差密切相關(guān)。術(shù)后6個(gè)月，由iTrance視覺功能分析儀測(cè)量所得，折射組MIOL的彗差和三葉草均大于衍射組。有學(xué)者對(duì)區(qū)域折射型MIOL的彗差進(jìn)行分析，分別測(cè)量視遠(yuǎn)和視近光學(xué)區(qū)時(shí)均為0，而由傳統(tǒng)的波前像差儀測(cè)量分析時(shí)，由軸外點(diǎn)發(fā)出的光線通過IOL上下光學(xué)面折射后發(fā)生的偏移不同，其結(jié)果表現(xiàn)為較大的垂直彗差[14-15]。雖然這種設(shè)計(jì)可以延長焦深，提高近視力，但儀器在測(cè)量時(shí)不能分辨出來，三葉草的測(cè)量也存在同樣的問題[16]。這與區(qū)域折射型MIOL在自動(dòng)驗(yàn)光方面存在的爭(zhēng)議類似，自動(dòng)驗(yàn)光儀無法識(shí)別附加光學(xué)區(qū)，測(cè)量結(jié)果表現(xiàn)為-1.25 D左右的近視散光誤差[10，14，17]。而衍射型MIOL后表面的同心衍射環(huán)設(shè)計(jì)，對(duì)像差測(cè)量時(shí)產(chǎn)生的干擾較小，對(duì)應(yīng)的彗差也較小。多個(gè)臨床研究中發(fā)現(xiàn)，植入?yún)^(qū)域折射型MIOL的彗差和三葉草等高階像差值不能很好解釋患者術(shù)后的視覺質(zhì)量，儀器測(cè)量受附加扇形光學(xué)區(qū)的影響較大，因此參考價(jià)值有限[10-11]。

對(duì)比敏感度是臨床上最能反映人眼功能視力狀態(tài)的指標(biāo)，光線通過MIOL時(shí)以一定比例同時(shí)分配到遠(yuǎn)焦點(diǎn)和近焦點(diǎn)，在視網(wǎng)膜上形成多個(gè)影像，模糊像對(duì)清晰像產(chǎn)生影響，導(dǎo)致對(duì)比敏感度下降。低對(duì)比視力和對(duì)比敏感度會(huì)對(duì)視覺質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響，特別是夜間瞳孔較大時(shí)，MIOL在低照明、夜視、眩光等條件下容易出現(xiàn)視物模糊。本研究顯示，暗視條件下12 c·d-1、18 c·d-1兩組的對(duì)比敏感度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，而暗視條件下3 c·d-1、6 c·d-1和暗視+眩光條件下各空間頻率折射組的對(duì)比敏感度均要優(yōu)于衍射組(均為P<0.05)。區(qū)域折射型MIOL采用非對(duì)稱扇形光學(xué)區(qū)域設(shè)計(jì)，前表面包含2個(gè)區(qū)，面積較大者視遠(yuǎn)，面積較小者視近，更多的光分配到遠(yuǎn)焦點(diǎn)，因過渡區(qū)產(chǎn)生的光損失少，術(shù)后對(duì)比敏感度高，接近20～60歲的正常人[14]和單焦點(diǎn)IOL[11]。衍射型MIOL采用遠(yuǎn)近焦點(diǎn)光能等量分配的設(shè)計(jì)，存在部分光能丟失現(xiàn)象，術(shù)后對(duì)比敏感度接近50～75歲的正常人[18]，低于單焦點(diǎn)IOL[19]。

功能性視力是指日常生活中不同光線及反差條件下閱讀報(bào)紙、夜間駕駛車輛、從事專業(yè)工作以及參加娛樂活動(dòng)等視覺能力。MIOL雖然可以同時(shí)提供良好的遠(yuǎn)近視力，但低照明、夜視條件下易出現(xiàn)視物模糊并存在眩光、光暈等視覺異?，F(xiàn)象。本研究采用分級(jí)評(píng)分后發(fā)現(xiàn)除中距離視力折射組明顯優(yōu)于衍射組外，其余視覺質(zhì)量評(píng)分項(xiàng)目的分值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。

綜上所述，區(qū)域折射型MIOL與衍射型MIOL相比可以提供更好的中距離視力，暗視條件下低空間頻率和暗視+眩光條件下各空間頻率的對(duì)比敏感度高，但彗差和三葉草較大。兩種MIOL均可明顯提高白內(nèi)障患者術(shù)后生活質(zhì)量，脫鏡率高，滿意度高，但存在夜間光暈干擾的現(xiàn)象，需根據(jù)患者自身?xiàng)l件和接受程度謹(jǐn)慎選擇。