向菲 吳顯聰

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030

公平和效率是醫(yī)療服務(wù)行業(yè)永恒的話題。新醫(yī)改以來，我國逐步形成了全面覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，但我國醫(yī)療行業(yè)仍存在一些問題，例如區(qū)域資源分配不均、醫(yī)療資源浪費(fèi)、服務(wù)效率低下等。因此，對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率進(jìn)行研究尤為重要。本研究采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)對武漢市13個區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)效率進(jìn)行研究，為武漢市提高醫(yī)療資源利用率及服務(wù)效率提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源與研究對象

以武漢市13個區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(含醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu))為研究對象，采用的數(shù)據(jù)來源于《2017年武漢衛(wèi)生計(jì)生年鑒》和《2016年武漢衛(wèi)生計(jì)生年鑒》。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.2.1 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(Data Envelopment Analysis，DEA)模型的基本思路是把每一個被評價單位作為一個決策單元(Decision Making Units，DMU)，再由眾多DMU構(gòu)成被評價群體，通過對投入和產(chǎn)出比率的綜合分析，以DMU的各個投入和產(chǎn)出指標(biāo)的權(quán)重為變量進(jìn)行評價運(yùn)算，確定有效生產(chǎn)前沿面，并根據(jù)各DMU與有效生產(chǎn)前沿面的距離狀況，確定各DMU是否DEA有效[1]。本研究利用BCC模型進(jìn)行分析。

1.2.2 數(shù)據(jù)分析工具。采用SPSS21.0進(jìn)行聚類分析、單因素方差分析來建立指標(biāo)庫；采用DEAP2.1進(jìn)行數(shù)據(jù)包絡(luò)分析評價武漢市13個區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的相對有效率。

2 結(jié)果

2.1 指標(biāo)構(gòu)建

2.1.1 初選評價指標(biāo)。利用DEA對衛(wèi)生資源配置效率評估時，評價結(jié)果很大程度上會受到投入和產(chǎn)出指標(biāo)選取等因素的影響[2]?；贒EA 模型的樣本容量需要樣本容量>2×投入指標(biāo)數(shù)×產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)，結(jié)合前期文獻(xiàn)研究，選取投入產(chǎn)出指標(biāo)頻次最高的前4位作為候選指標(biāo)。見表1。

表1 基于文獻(xiàn)優(yōu)選的DEA投入-產(chǎn)出指標(biāo)頻度統(tǒng)計(jì)

2.1.2 確定評價指標(biāo)。通過聚類分析對指標(biāo)進(jìn)行初步篩選，采用Pearson相關(guān)系數(shù)，最遠(yuǎn)鄰元素法，P值越接近±1，兩個變量之間相似度越大，見表2-表3。在聚類分析的基礎(chǔ)上，通過單因素方差分析法，對指標(biāo)代表性進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，見表4-表5。投入指標(biāo)中，衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)與床位數(shù)相似性較高，結(jié)合單因素方差分析結(jié)果，可剔除衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)，保留醫(yī)院總支出、床位數(shù)、機(jī)構(gòu)數(shù)3個指標(biāo)。同理，總診療人次數(shù)和住院人數(shù)相似性較高，結(jié)合單因素方差分析結(jié)果，可將總診療人次數(shù)剔除，最終保留平均住院日、住院人數(shù)、總收入3個指標(biāo)。

表2 投入指標(biāo)聚類相關(guān)系數(shù)

表3 產(chǎn)出指標(biāo)聚類相關(guān)系數(shù)

表4 投入指標(biāo)均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差

2.2 DEA模型分析

2.2.1 綜合效率分析。由表6可知，2015-2016年武漢市各區(qū)醫(yī)療資源配置效率不高，總體有效率為42.3%。2015年武漢市13個區(qū)的平均綜合效率值是0.982，其中8個區(qū)的總體效率值=1，占被評價區(qū)的61.54%，說明江漢區(qū)、硚口區(qū)、青山區(qū)、洪山區(qū)、漢南區(qū)、蔡甸區(qū)、江夏區(qū)和新洲區(qū)的醫(yī)療資源投入得到了充分利用，達(dá)到了相應(yīng)的最佳產(chǎn)出水平。而江岸區(qū)、漢陽區(qū)、武昌區(qū)、黃陂區(qū)和東西湖區(qū)非總體有效，出現(xiàn)了投入過剩或產(chǎn)出不足的情況，其中，綜合效率最低的為武昌區(qū)(0.847)。

表5 產(chǎn)出指標(biāo)均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差

表6 武漢市13區(qū)醫(yī)療服務(wù)DEA效率值

2.2.2 純技術(shù)效率分析。2015年技術(shù)有效的區(qū)有11個，技術(shù)非有效的區(qū)是江岸區(qū)和漢陽區(qū)，說明這兩個區(qū)當(dāng)前投入的醫(yī)療資源沒有得到充分利用。2016年技術(shù)非有效的區(qū)增加到5個，說明武漢各區(qū)在技術(shù)進(jìn)步與創(chuàng)新程度上有所退步。

2.2.3 規(guī)模效率分析。2015年武漢市13個區(qū)的平均規(guī)模效率是0.984。規(guī)模有效的區(qū)共8個，占全部區(qū)的61.54%。非規(guī)模有效的區(qū)有5個，其中江岸區(qū)、漢陽區(qū)、武昌區(qū)、東西湖區(qū)和黃陂區(qū)均為規(guī)模報(bào)酬遞減地區(qū)，說明這5個區(qū)均未達(dá)到最佳規(guī)模狀態(tài)。2016年有些去規(guī)模效率有所變化，如江漢區(qū)等規(guī)模效率降低，而黃陂區(qū)、新洲區(qū)等規(guī)模效率提高。

2.2.4 非有效區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率的松弛變量分析。通過比較各非有效區(qū)的投影值與實(shí)際值之差，可以看出各非有效區(qū)經(jīng)過投入產(chǎn)出改進(jìn)后可以達(dá)到的目標(biāo)值及目前投入過大或產(chǎn)出不足的具體情況，以便進(jìn)一步提高服務(wù)效率。以2015年為例，從表7可以看出，3個區(qū)在投入上相對過剩。江岸區(qū)和漢陽區(qū)均在醫(yī)院總支出、機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)3個指標(biāo)上投入過剩，而東西湖區(qū)在機(jī)構(gòu)數(shù)上投入過剩。其中，漢陽區(qū)總支出指標(biāo)上較江岸區(qū)過剩，3個區(qū)在機(jī)構(gòu)數(shù)指標(biāo)上過剩值基本相當(dāng)，江岸區(qū)在床位數(shù)指標(biāo)上較漢陽區(qū)過剩。3個區(qū)在產(chǎn)出上相對不足。江岸區(qū)在平均住院日這個指標(biāo)上存在產(chǎn)出不足，漢陽區(qū)和黃陂區(qū)在住院人數(shù)指標(biāo)上產(chǎn)出相對不足。其中，漢陽區(qū)在住院人數(shù)指標(biāo)上產(chǎn)出較黃陂區(qū)更加不足。

表7 武漢市13個區(qū)醫(yī)療服務(wù)投入冗余和產(chǎn)出不足情況表

3 討論

3.1 規(guī)模報(bào)酬降低可能與醫(yī)療投入結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)

通常來講，規(guī)模報(bào)酬呈現(xiàn)遞減趨勢，表明醫(yī)療資源投入增速小于產(chǎn)出增速，控制醫(yī)療資源規(guī)模將有利于效率的提升；規(guī)模報(bào)酬呈現(xiàn)遞增趨勢，應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大醫(yī)療資源規(guī)模[3]。與2015年相比，江漢區(qū)、硚口區(qū)規(guī)模報(bào)酬變?yōu)檫f減，說明這兩個區(qū)的投入并沒有得到等效的產(chǎn)出。衛(wèi)生系統(tǒng)的產(chǎn)出不僅包括數(shù)量，還包括質(zhì)量，其投入也可以分為數(shù)量與質(zhì)量兩方面。盲目增加醫(yī)療衛(wèi)生投入并不能與提高規(guī)模收益成正比；相反，一味追求衛(wèi)生人力、物力在數(shù)量上的擴(kuò)張甚至可能起到相反的作用。

3.2 武漢市各區(qū)綜合效率不理想可能與新政策有關(guān)

武漢市的總體有效率不高，部分區(qū)處于相對非DEA有效的運(yùn)營狀態(tài)，說明武漢市存在不同程度的資源配置不合理和資源浪費(fèi)情況。DEA模型所提供的是樣本的相對效率評價，是通過樣本之間的相互比較，找出相對有效或非DEA有效的樣本，相對無效的樣本，只是說明與相對有效的樣本比較，其效率還有提升的潛力。2016年較2015年綜合效率有效的區(qū)減少，這可能與“十三五”規(guī)劃剛剛啟動1年，政策剛開始實(shí)施有關(guān)。藥品收入比在影響純技術(shù)效率和規(guī)模效率上表現(xiàn)分化，能夠促進(jìn)純技術(shù)效率但抑制規(guī)模效率，總體表現(xiàn)為正向影響綜合技術(shù)效率。2016年《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》，要求公立醫(yī)院取消藥品加成，在一定程度上降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品收入，從而可能影響其綜合效率。

3.3 武漢市各區(qū)規(guī)模報(bào)酬階段不理想

2015年武漢市有8個區(qū)都處于規(guī)模報(bào)酬不變的階段，其余5個區(qū)均處于規(guī)模報(bào)酬遞減階段，說明武漢市各區(qū)的規(guī)模報(bào)酬所處階段不理想，沒有規(guī)模報(bào)酬遞增的區(qū)。規(guī)模收益遞減的狀況表明相關(guān)區(qū)衛(wèi)生資源規(guī)模相對偏大，產(chǎn)出的增長速度低于投入的增長速度，應(yīng)適當(dāng)控制甚至壓縮規(guī)模[4-5]。根據(jù)相關(guān)資料，規(guī)模報(bào)酬遞減的江岸區(qū)、漢陽區(qū)、武昌區(qū)、黃陂區(qū)和東西湖區(qū)2015年GDP均位于武漢市13區(qū)前列(50%以前)，這些區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r雖然較好，但不代表衛(wèi)生事業(yè)與經(jīng)濟(jì)同步發(fā)展，雖然在床位、人力等方面的投入與經(jīng)濟(jì)增長成正比，但產(chǎn)出的速度顯然沒有與經(jīng)濟(jì)發(fā)展相協(xié)調(diào)。

4 建議

4.1 調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)，提高服務(wù)效率

調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生投入結(jié)構(gòu)主要是增加對醫(yī)療質(zhì)量方面的投入。①提高醫(yī)生滿意度，提高醫(yī)療質(zhì)量的核心在于提高醫(yī)生的積極性，尤其是基層醫(yī)生的積極性，通過提高醫(yī)生的待遇及工資水平，基層服務(wù)質(zhì)量提升了，患者才不會流入大醫(yī)院，既能充分利用基層床位，又順應(yīng)了分級診療的時代趨勢，病人就醫(yī)才能實(shí)現(xiàn)合理分布[6-7]。②規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格體系，體現(xiàn)醫(yī)生職業(yè)價值的掛號費(fèi)、手術(shù)費(fèi)，降低檢查費(fèi)與藥費(fèi)，使醫(yī)生實(shí)現(xiàn)自我價值和自我肯定，從而提高其積極性，藥品和檢查上的浪費(fèi)顯著下降后，醫(yī)療服務(wù)效率便自然提高。

4.2 提高技術(shù)效率，加快產(chǎn)出增長速度

每個區(qū)應(yīng)該加大創(chuàng)新力度，提高技術(shù)水平，從而提高技術(shù)效率和增加產(chǎn)出的速度。①應(yīng)該注重引進(jìn)高水平的科研人才，完善科研體系。②加強(qiáng)與國際衛(wèi)生事業(yè)的接軌，學(xué)習(xí)國外的優(yōu)秀技術(shù)。與此同時，也要控制醫(yī)療資源的盲目擴(kuò)張。