韋永金 莫麗勤 鄒 莉 吳丹霞

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心胸外科，南寧市 530021，電子郵箱：3258237@qq.com)

先天性心臟病是在生命胚胎成長(zhǎng)期間由于各種原因?qū)е碌男呐K和血管發(fā)育異常，主要類型包括房間隔缺損、室間隔缺損和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等[1]。先天性心臟病的發(fā)病率較高，在我國(guó)其發(fā)病率為7‰～8‰，約占先天性疾病總數(shù)的28%[2]，且先天性心臟病患者的并發(fā)癥隨著年齡增長(zhǎng)逐漸增多，導(dǎo)致病情加重，已成為影響我國(guó)人口健康安全及生存質(zhì)量的重大公共衛(wèi)生問題之一[3]。體外循環(huán)下手術(shù)是先天心臟病最常見的治療方法。但隨著“雜交”技術(shù)的推廣及“一站式服務(wù)”理念的應(yīng)用，非體外循環(huán)經(jīng)胸壁微創(chuàng)封堵術(shù)已逐漸成為臨床治療簡(jiǎn)單先天性心臟病的新技術(shù)[4-5]。和體外循環(huán)下手術(shù)對(duì)比，這種途徑的手術(shù)不需要開展體外循環(huán)，且不需接受X線輻射，從而減少了許多的術(shù)后并發(fā)癥狀。經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)具有創(chuàng)傷面積小、住院周期短、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用于簡(jiǎn)單先天性心臟病的治療具有良好的治療效果。2016年5月至2017年11月我院對(duì)15例先天性心臟病患者進(jìn)行經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)，術(shù)后給予相應(yīng)的護(hù)理，取得良好效果，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年5月至2017年11月在我院行經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)治療的15例先天心臟病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受心臟彩超檢查，確診為先天性心臟病，且為單純的室間隔或房間隔缺損，無其他心臟畸形；術(shù)前心功能均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他重大臟器疾?。皇中g(shù)禁忌證。其中男7例，女8例，年齡2～26歲，體重9～70 kg，其中室間隔缺損7例，房間隔缺損8例，并發(fā)肺動(dòng)脈高壓2例。

1.2 手術(shù)方法 行全身麻醉及氣管插管，取仰臥位。對(duì)于心房間隔缺損者經(jīng)右胸骨旁第四肋間進(jìn)胸腔，手術(shù)切口大約4 cm；對(duì)于心室間隔缺損者經(jīng)胸骨下段進(jìn)胸，切口約4～5 cm。在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖的引導(dǎo)下，經(jīng)心臟穿刺植入合適的封堵器。

1.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.1 密切觀察生命體征及心律變化：封堵器置入術(shù)后早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥是封堵器脫落及心律失常[6]，因此術(shù)后必須嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓、心臟雜音、末梢血運(yùn)的情況?；颊哌M(jìn)入ICU之后及時(shí)接通心電監(jiān)護(hù)器，進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，密切觀察生命體征的變化和心電圖的改變[7]。查看麻醉記錄單，了解患者手術(shù)開展的情況，記錄手術(shù)醫(yī)生和麻醉師重點(diǎn)交接內(nèi)容。如發(fā)現(xiàn)心電圖出現(xiàn)期前收縮、心率變慢、P波與QRS波脫節(jié)甚至QRS波寬大畸形等異常變化，應(yīng)考慮有房室傳導(dǎo)阻滯的可能，需及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理并復(fù)查全導(dǎo)聯(lián)心電圖。

1.3.2 加強(qiáng)呼吸道管理以及保持呼吸道通暢：(1)患者返回監(jiān)護(hù)室后抬高床頭30°，及時(shí)清除呼吸道分泌物，按需吸痰，并常規(guī)給予呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)模式采用壓力控制下的同步間歇指令通氣，初始氧濃度為45%～60%，呼吸頻率為20～30次/min，呼氣末正壓通氣為3～5 cmH2O。每4 h復(fù)查血?dú)夥治觯鶕?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。(2)患者清醒待醫(yī)生評(píng)估病情后，遵醫(yī)囑拔除氣管插管，拔除插管后注意保持呼吸道的通暢，對(duì)于經(jīng)霧化和拍背排痰后痰液量仍較多的患者，應(yīng)進(jìn)行吸痰護(hù)理；拔管后禁做體療及劇烈活動(dòng)，避免封堵器脫落。(3)吸痰注意事項(xiàng)：注意選擇型號(hào)適當(dāng)、軟硬適度的吸痰管，動(dòng)作輕柔，防止出現(xiàn)缺氧癥狀[8]；在對(duì)年齡較小的患兒進(jìn)行吸痰時(shí)，不可將吸痰管插得過深，以避免因出現(xiàn)劇烈的咳嗽而發(fā)生封堵器移位[9]。(4)定期聽診雙肺的呼吸音，觀察呼吸頻率及血氧飽和度的變化，必要時(shí)進(jìn)行B超以及X線的檢查。

1.3.3 密切觀察封堵器移位或脫落征象：患者手術(shù)后如果發(fā)現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難、心律異常等狀況，應(yīng)注意有無封堵傘脫落或移位[10]。聽診時(shí)如發(fā)現(xiàn)心前區(qū)再次出現(xiàn)收縮雜音等情況，要及時(shí)通知醫(yī)生。

1.3.4 抗凝護(hù)理：封堵器的鎳鈦合金和聚酯纖維暴露于血液時(shí)，導(dǎo)致血小板以及凝血系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)，從而引起封堵器血栓[11]，因此封堵術(shù)后應(yīng)觀察有無肺栓塞的表現(xiàn)，并進(jìn)行抗凝治療。常規(guī)給予口服拜阿司匹林6個(gè)月，小兒劑量為3～5 mg(kg·d)，成人為3 mg/(kg·d)。需要注意的是，小兒由于消化系統(tǒng)尚未完全發(fā)育，口服阿司匹林易誘發(fā)消化道不規(guī)則出血，因此口服阿司匹林期間需嚴(yán)格觀察血小板聚集率的變化情況，并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整藥物用量。在進(jìn)行抗凝治療時(shí)，還需重點(diǎn)觀察患者皮膚、黏膜和牙齦等部位是否有出血傾向，如發(fā)生出血應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并記錄。

1.3.5 溶血的監(jiān)測(cè)及護(hù)理：封堵器位置不當(dāng)致有較大殘余分流時(shí)，易造成機(jī)械性溶血[12]。因此術(shù)后護(hù)理時(shí)要注意觀察患者的尿量以及顏色，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)需及時(shí)進(jìn)行尿常規(guī)和溶血相關(guān)檢查，并適當(dāng)增加患者液體輸入量、堿化尿液。

1.3.6 避免感染：術(shù)后注意觀察切口是否滲血，出現(xiàn)較多滲血時(shí)要及時(shí)消毒換藥以避免感染。

1.4 觀察指標(biāo) (1)患者手術(shù)及術(shù)后一般情況；(2)比較患者術(shù)前及手術(shù)后2周的射血分?jǐn)?shù)及PaO2，以評(píng)估術(shù)后心功能及肺功能恢復(fù)情況； (3)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括封堵器移位或脫落情況、肺栓塞、溶血及出血等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)：計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者手術(shù)及術(shù)后一般情況 15例患者手術(shù)時(shí)間為(82.27±13.40)min，呼吸機(jī)使用時(shí)間為(106.07±31.91)h，ICU住院時(shí)間為(20.08±4.46)h。

2.2 患者術(shù)后心功能及肺功能恢復(fù)情況 術(shù)后患者的射血分?jǐn)?shù)及PaO2較術(shù)前升高(均P<0.05)，見表1。

表1 手術(shù)前后患者呼吸功能及心功能指標(biāo)比較(x±s)

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 1例患者術(shù)后3 d復(fù)查心臟彩超出現(xiàn)明顯封堵器位置偏移情況，且出現(xiàn)不規(guī)則下緣殘余分流，分流直徑為1 cm，進(jìn)而對(duì)該患者進(jìn)行原切口體外循環(huán)封堵器取出術(shù)以及房間隔缺損補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后2周復(fù)查心臟彩超，封堵器位置良好，未見殘余分流，瓣膜功能也不受影響。術(shù)后隨訪半年，15例患者未出現(xiàn)殘余分流，且無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

先天性心臟病的傳統(tǒng)心內(nèi)直視手術(shù)具有視野良好、安全性高、技術(shù)成熟、效果確切等優(yōu)點(diǎn)，但存在出血多、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢、傷口瘢痕影響美觀等缺點(diǎn)[13-14]。經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)切口較小，無須進(jìn)行體外循環(huán)，避免了體外循環(huán)對(duì)機(jī)體的打擊和相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，如發(fā)生封堵不成功可以立即轉(zhuǎn)成常規(guī)體外循環(huán)手術(shù)，可最大限度地保障患者的生命安全，因此在臨床得到廣泛應(yīng)用。

經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)后需給予相應(yīng)的專業(yè)護(hù)理，護(hù)理人員需密切觀察病情變化，從而促進(jìn)患者機(jī)體的恢復(fù)。在護(hù)理過程中要注意觀察心率、血壓、心臟雜音、末梢血運(yùn)情況及心電圖的改變，加強(qiáng)呼吸道管理以及保持呼吸道通暢，密切觀察封堵器移位或脫落征象，監(jiān)測(cè)有無溶血的發(fā)生，并注意抗凝的護(hù)理。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后患者經(jīng)過精心護(hù)理,射血分?jǐn)?shù)和血氧分壓都較術(shù)前升高，提示患者的心功能和肺功能得到改善；15例經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)的術(shù)后患者均治愈出院，隨訪均未出現(xiàn)殘余分流及其他并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)胸微創(chuàng)封堵手術(shù)是治療先天性心臟病的理想方式，加強(qiáng)術(shù)后專業(yè)護(hù)理，對(duì)手術(shù)治療的成功有舉足輕重的作用。