光動(dòng)力治療左手無名指鮑溫病一例

趙銳恒 張曉艷 蘇丹妮 劉穎奇

臨床資料患者，男，50 歲。左手無名指橈側(cè)不規(guī)則灰褐色斑塊半年。半年前患者無明顯誘因左手無名指橈側(cè)發(fā)現(xiàn)灰褐色小斑塊，無痛癢，無紅腫、潰爛。于2018年11月28日就診我科。既往體健，無家族類似病史，否認(rèn)日曬傷、接觸砷制劑及使用免疫抑制劑。一般情況好，全身未觸及腫大的淺表淋巴結(jié)，系統(tǒng)查體無異常。術(shù)前常規(guī)檢查(-)。皮膚科查體:左手無名指橈側(cè)不規(guī)則灰褐色斑塊，約1.5 cm×2 cm，邊界清，質(zhì)硬,表面粗糙，覆有鱗屑，無出血、浸潤(rùn)、潰爛(圖1)。皮損組織病理示:表皮角化不全、角化過度，棘層肥厚，表皮細(xì)胞排列紊亂;可見病理性核分裂象;真皮淺層可見大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)。診斷:鮑溫病。

治療經(jīng)過:用高能量脈沖CO2激光炭化斑塊，使質(zhì)地變軟結(jié)痂，用消毒棉球祛除表面痂體，再用10%鹽酸氨基酮戊酸溶液(10% ALA)滴于無菌棉片上并覆蓋于皮損表面。敷藥時(shí)保持避光，封包3 h后，經(jīng)LED紅光(波長(zhǎng)633 nm)距皮損10 cm 處照射，(能量90 J/cm2，輸出功率100 mw/cm2)照射時(shí)間15 min?；颊咴诜笏庍^程中無不適，僅在照射時(shí)局部有少許紅腫、刺痛及灼熱感，無明顯滲出。外用殼聚糖凝膠保護(hù)創(chuàng)口，10 d后結(jié)痂脫落，14 d皮損區(qū)灰褐色斑塊完全消失，遺留粉紅色痂皮，但質(zhì)地仍較硬。第2次治療，故僅用10% ALA封包3h后用LED紅光照射，操作方法同前，皮損面積與之前無明顯變化，1 周后皮損愈合，比前次治療恢復(fù)更快，表皮變軟。后1次治療方法同第2次，治療間隔 7 天。經(jīng) 3次治療后皮損完全消退(圖3、4)，目前仍在隨訪及治療。

圖1左手無名指橈側(cè)不規(guī)則灰褐色斑塊，約1.5 cm×2 cm，邊界清，質(zhì)硬,表面粗糙，覆有鱗屑，無出血、浸潤(rùn)、潰爛

圖2表皮角化不全、角化過度，棘層肥厚，表皮細(xì)胞排列紊亂;可見病理性核分裂象;真皮淺層可見大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)(HE，×100)圖3經(jīng)1次治療后2周圖4經(jīng)3次治療后1周

討論鮑溫病(Bowen’s disease)最早由J.T.Bowen報(bào)道，是一種表皮內(nèi)原位鱗狀細(xì)胞癌；其發(fā)病可能與日曬傷，電離輻射，接觸砷制劑，人乳頭狀瘤病毒感染，遺傳因素，創(chuàng)傷，化學(xué)致癌物質(zhì)，X射線輻射等因素有關(guān)，男女發(fā)病率無明顯差異[1]。目前有多種治療方式，可分為三大類：外科破壞性療法，局部療法，非外科消融療法，外科切除、冷凍治療、刮除術(shù)屬于外科破壞性療法，外用5-FU乳膏屬于或者5%的咪喹莫特屬于局部療法，電離療法、激光消融、光動(dòng)力治療是非外科消融療法。我們根據(jù)皮損的位置、大小、數(shù)量、病人的年齡及自身免疫狀況，美容效果、及病人的要求等來選擇最恰當(dāng)?shù)闹委熓侄蝃2]。由于該病人發(fā)生于手指的側(cè)緣，考慮到受手術(shù)切除后可能會(huì)影響手指功能，故選用了CO2激光聯(lián)合光動(dòng)力療法。艾拉光動(dòng)力利用分子量小的5-氨基酮戊酸(ALA)作為光敏劑，穿透角質(zhì)層，被發(fā)育不良的細(xì)胞及增生的組織吸收，然后穿過細(xì)胞膜，在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為原卟啉 IX，再經(jīng)光輻照使得ALA從“基態(tài)”轉(zhuǎn)化為“激活態(tài)”釋放能量，并直接轉(zhuǎn)化為具有選擇性殺傷細(xì)胞作用的單態(tài)氧(1O2)或其他氧自由基，來殺傷腫瘤細(xì)胞，起到治療作用[3]。

光動(dòng)力療法雖然是三線治療措施，但是PDT在皮膚病的應(yīng)用越來越廣泛，如治療日光性角化、基底細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、皮膚T細(xì)胞淋巴瘤、卡波西肉瘤等皮膚腫瘤，尋常痤瘡、玫瑰痤瘡、皮脂腺增生、皮膚疣等炎癥性疾病及增殖性疾病，HPV病毒、甲癬、利什曼病、微小棒狀桿菌等微生物性疾病均有較好的療效及安全性[3]。Morton等[4]將225例原位鱗癌患者隨機(jī)分組，一組用MAL-PDT治療(160 mg/g)用紅光照射(570～670 nm,75 J/cm2)， 另外一組用常規(guī)治療(冷凍療法或外用5-氟尿嘧啶)。12個(gè)月顯示病變完全緩解率MAL-PDT優(yōu)于冷凍治療(80% vs 67%;優(yōu)勢(shì)比1.77)，優(yōu)于5-氟尿嘧啶(80%對(duì)69%;優(yōu)勢(shì)比1.64)。Kim等[5]用CO2激光聯(lián)合光動(dòng)力治療10例不同部位的鮑溫病，50%的病人在治療3次后CR(complete response)。4次治療后，90%的病人達(dá)到臨床及組織學(xué)CR或僅達(dá)到臨床CR；治療效果良好，無瘢痕及色素沉著，隨訪6～18個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

ALA-PDT和CO2激光通常均可單獨(dú)治療鮑溫病，CO2激光是利用熱效應(yīng)汽化病灶組織，但往往對(duì)肉眼不可見及滲入鄰近組織的病灶不能完全清除，導(dǎo)致容易復(fù)發(fā)。二者常見的不良反應(yīng)都可以出現(xiàn)紅斑、水腫，刺痛、灼熱、炎癥后色素沉著，但CO2激量能量較高，破壞組織時(shí)易形成瘢痕。二者聯(lián)合治療可以更有效的減輕上述不良反應(yīng)，同時(shí)可以達(dá)到較好的美容效果，治療效果。Cai[6]等研究顯示在ALA-PDT+CO2激光治療中，72.73% BD病灶完全緩解，總清除率為90.91%，高于對(duì)照組單獨(dú)用CO2激光治療中的63.63%病灶完全緩解，總清除率54.55%。本案例中先利用CO2激光碳化皮損表面，讓光敏劑快速滲入整個(gè)病灶的皮膚深層，加速光敏感劑被皮損部位吸收，縮短其蓄積時(shí)間[5]?；颊咴诘谝淮卫肅O2激光聯(lián)合光動(dòng)力治療，創(chuàng)面10天后結(jié)痂并脫落，恢復(fù)較快，第一次皮損消退達(dá)98%,要高于之前Morton等[7]研究用 MAL-PDT 經(jīng)過1～2次治療BD的臨床平均清除率(76%～93%)。相比Stables等[8]用ALA-PDT治療Bowen病3例，經(jīng)1～2次治療后皮損消退，其結(jié)果與本病例相似。

光動(dòng)力不僅可以結(jié)合激光，還可以結(jié)合冷凍治療、5-FU乳膏等來治療鮑溫病；尤其是與咪喹莫特聯(lián)合應(yīng)用，會(huì)是一個(gè)未來研究的新方向[3]。但是治療效果評(píng)判還需大量的臨床試驗(yàn)來探究，因?yàn)镻DT的光源的選擇，光敏劑類型；藥物代謝的活性形式這些變量都會(huì)導(dǎo)致差異性。本案例雖然達(dá)到滿意的治療效果，但仍需在治療周期結(jié)束后，對(duì)病人再次行組織學(xué)檢查，因?yàn)閇9]PDT不能達(dá)到與手術(shù)相當(dāng)?shù)慕M織學(xué)痊愈。同時(shí)在治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪，防止疾病復(fù)發(fā)。