彭伯堅 張 園 張擁軍 張險峰 周永健

1.廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東廣州 510800；2.廣州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東廣州 510180

隨著消化內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展，食管胃底靜脈曲張出血的搶救成功率已經(jīng)得到明顯提高，內(nèi)鏡治療已成為治療食管胃底靜脈曲張的首要方法，但是在內(nèi)鏡治療下也會存在術后再出血及異位栓塞等不良并發(fā)癥的發(fā)生。目前主要的治療措施包括藥物治療、內(nèi)鏡治療、靜脈內(nèi)搭橋手術和手術搭橋手術[1]。在上述治療方法中，內(nèi)鏡治療最常用，其中胃底靜脈曲張多采用組織膠或硬化劑注射（tissue adhesive injection，TAI），是治療胃底靜脈曲張破裂出血的重要手段，國內(nèi)很少采用胃底靜脈曲張?zhí)自g[2]。有研究文獻表明，內(nèi)鏡下套扎術能有效減少胃底靜脈曲張患者術后出血率及并發(fā)癥發(fā)生率，臨床療效顯著[3]?；诖耍疚奶卮诉x取240例胃底靜脈曲張出血患者為研究對象，分析內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張?zhí)自g與組織膠注射術臨床療效，以期為臨床決策者提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2017年12月我院進行治療的胃底靜脈曲張出血患者240例（胃底靜脈曲張團塊直徑≤10mm，胃底靜脈曲張團塊直徑大＞10mm及分型為孤立胃底靜脈曲張患者未納入本文）（Baveno會議分型：GEV1有152例，GEV2有68例，GEV3有20例），年齡25～78歲。其中146例是由肝炎引起的肝硬化，42例為酒精性，10例為自免性，8例為膽汁淤積性，34例為原因不明性。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組。套扎組行內(nèi)鏡下胃底靜脈套扎治療120例；注射組行內(nèi)鏡下胃底靜脈組織注射膠治療120例。其中套扎組男73例，女47例，平均年齡（45.6±11.6）歲；注射組男70例，女50例，平均年齡（43.2±12.5）歲。兩組患者在性別、年齡等基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

胃底靜脈套扎方法：首先通過內(nèi)鏡觀察胃底靜脈的情況，選擇靶靜脈的最佳套扎部位，選擇賁門齒狀線以下0 ～ 2cm曲張靜脈，把胃腔內(nèi)氣體、液體盡量抽吸，由于抽吸胃腔變少，胃底靜脈可在鏡前顯現(xiàn)，胃鏡不倒鏡狀態(tài)置于賁門下，鏡頭靠近靜脈，吸引套扎（胃底靜脈距賁門齒狀線≥2cm可倒鏡套扎，調(diào)整角度，靠近靜脈吸引套扎）。將鏡頭當聽到“咔”的一聲，表示放環(huán)成功，停止負壓吸引，胃鏡注少許氣體，然后逐步使被套的靜脈脫開，此時鏡下可見一個被橡皮圈套住的深紫色靜脈球。

胃底靜脈組織膠注射方法：將胃鏡插入胃底處， 倒鏡，選擇靶靜脈的最佳注射部位， 采取“三明治”法進行注射，即碘油-組織膠-碘油，首先插入充滿碘油的注射針， 然后對靶靜脈注射點快速刺入并注入碘油約1.2mL，接著助手迅速推入組織膠（每點注入約1～2mL，總量＜6mL），隨后再推入約1.4mL碘油后拔針，注射點數(shù)根據(jù)胃底靜脈條數(shù)、容量，盡量使所有靜脈填滿。拔針后我們觀察針孔處有無出血，若靜脈表面少許出血，可用0.01%（2mg+20mL生理鹽水）去甲腎上腺素液表面噴灑止血。如果還有出血，則可于原注射點附近再推入約1mL左右組織膠。每注射一次，都需要更換新的注射針。

1.3 療效判定

在患者治療后1及6個月復查胃鏡，6個月進行隨訪，一般療效判定包括止血成功率、病死率、合并癥發(fā)生率、靜脈曲張根除顯效率及近期出血率。內(nèi)鏡下療效判定標準根據(jù)2004年中華消化內(nèi)鏡學會制定[4]，胃底靜脈曲張療效分為三級顯效：團狀靜脈或結節(jié)狀靜脈改變?yōu)樗鳁l狀，縮小超過50%或完全消失；有效：靜脈曲張改善但縮小不到50%；無效：靜脈曲張情況未改善?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS22.0軟件來進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者止血成功率及術后再出血率比較

套扎組患者的止血成功率為95.00%，略高于注射組的88.33%，套扎組患者隨訪1及6個月內(nèi)的再出血率為5.00%和0，均低于注射組的6.67%和1.67%，兩組患者上述數(shù)據(jù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者止血成功率及術后再出血率比較[n（%）]

2.2 兩組患者靜脈曲張改善總有效率比較

套扎組靜脈曲張改善顯效的有68例（56.67%），有效的有 45例（37.50%），總有效率為94.17%，注射組靜脈曲張改善顯效的有59例（49.17%），有效的有 46例（38.33%），總有效率為87.50%，兩組患者總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

套扎組患者在術后發(fā)熱的有3例、疼痛的有4例、異位栓塞的有2例、敗血癥的有5例、無死亡例數(shù)，注射組患者在術后發(fā)熱的有5例、疼痛的有8例、異位栓塞的有3例、敗血癥的有7例、死亡的有1例，兩組患者上述數(shù)據(jù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者靜脈曲張改善總有效率比較[n（%）]

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

上消化道出血的主要原因就是胃底靜脈曲張破裂，且易反復發(fā)作，對肝硬化患者的預后工作帶來了極大的困難[5]。胃底靜脈曲張的主要診斷方法為在內(nèi)鏡下診斷，不僅能夠診斷出嚴重程度，而且可以對其進行治療[6-8]。隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，對胃底靜脈曲張破裂出血的治療方法及療效不斷提升，本文在大量食管靜脈套扎術經(jīng)驗的基礎上，采用胃底靜脈曲張?zhí)自g治療胃底靜脈曲張出血的患者，收集來自我院的2015年1月～2017年12月所有的胃底靜脈曲張患者240名的數(shù)據(jù)（胃底靜脈曲張靜脈直徑≤10mm），作為本次研究的對象。

在本文中，我們可以看到套扎組的止血成功率要略高于注射組，術后1及6個月內(nèi)的再學出血率低于注射組、靜脈曲張改善的總有效率高于注射組、術后并發(fā)癥發(fā)生率要低于注射組，但是比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本文研究發(fā)現(xiàn)，雖然套扎組與注射組效果無差異，但是套扎組無注射針眼出血情況，無排膠現(xiàn)象，整體臨床療效還是要優(yōu)于注射組。有研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，與組織膠注射相比，胃底靜脈套扎的再出血率低，并發(fā)癥少，內(nèi)鏡治療次數(shù)少，可消除靜脈曲張，是靜脈曲張的首選。也有研究結果表明[11-12]，胃底靜脈套扎治療與組織膠注射治療之間的靜脈曲張根除率相似，但胃底靜脈套扎治療靜脈曲張的發(fā)生率和死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率較低。還有研究分析發(fā)現(xiàn)[13-15]，內(nèi)鏡下胃底靜脈曲張?zhí)自g的再出血率、并發(fā)癥發(fā)生率和靜脈曲張率較低均優(yōu)于靜脈曲張注射術。因此，內(nèi)鏡下套扎術是食管靜脈曲張出血的首選。這些報道從各方面證實了內(nèi)鏡下套扎術療效的確切性。

本文不足之處：（1）本文為小樣本回顧分析研究，結果或許會有所不同，需要更大樣本數(shù)據(jù)進行進一步研究；（2）各項指標隨訪時間長短不一，能影響系統(tǒng)評價結果的可靠性。

胃底靜脈曲張破裂出血患者，在補充血容量及動力學穩(wěn)定前提下，胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)胃底靜脈曲張，如果靜脈曲張團塊≤10mm，可以行內(nèi)鏡下套扎術，（如果靜脈團塊＞10mm，因不能完全阻斷靜脈血流，有可能做成靜脈表面切割，做成更大量的出血，不適宜胃鏡下套扎術）。術前最好先給予咪達唑侖鎮(zhèn)靜，避免患者躁動、嘔吐，要把握關鍵時機，選準胃底靜脈套扎點，套扎點距賁門齒狀線≤2cm，不倒鏡套扎，＞2cm倒胃鏡套扎，通過調(diào)節(jié)內(nèi)鏡角度，即能有效套扎，把胃底靜脈血液斷流。因此，胃底靜脈套扎術相對組織膠注術，無針眼出血情況，無排膠現(xiàn)象，止血率較高，且操作較簡單，費用較低，操作風險較少，適推廣。