文 智，馮 鈺，譚 程，孫小康，陽君蓉，林 艷

肺葉切除手術(shù)患者常因呼吸面積減少、術(shù)中操作、術(shù)后疼痛等因素，致患者術(shù)后通氣或換氣功能受影響，從而出現(xiàn)胸悶、氣促、發(fā)紺、咳嗽等肺功能低下表現(xiàn)，嚴(yán)重者肺不張、肺部感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人的術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量。肺功能低下大多發(fā)生在術(shù)后3d內(nèi)，1～2周緩慢恢復(fù)[1]，為此，臨床在對(duì)癥治療可同時(shí)采用呼吸訓(xùn)練以提高術(shù)后肺功能水平 ，目前臨床常用的訓(xùn)練項(xiàng)目繁多，如縮唇呼吸、腹式呼吸、吹氣球等簡單方式，也有需要專門治療師指導(dǎo)的呼吸操訓(xùn)練方法，各種訓(xùn)練方式利弊不同，效果也參差不齊。三球式呼吸訓(xùn)練器是近年來常應(yīng)用于COPD患者及胸部手術(shù)患者肺功能康復(fù)訓(xùn)練的工具[2]，因其訓(xùn)練負(fù)荷可控性、訓(xùn)練目標(biāo)明確性、操作簡便性被越來越多地應(yīng)用于臨床，從而逐漸對(duì)簡單的縮唇呼吸、腹式呼吸、吹氣球訓(xùn)練等康復(fù)方法做補(bǔ)充或者取代。本研究旨在探討一種三球式呼吸訓(xùn)練器(標(biāo)準(zhǔn)號(hào)：YZB/渝0074-2014)對(duì)肺葉切除患者術(shù)后肺康復(fù)訓(xùn)練的療效，研究課題和所用訓(xùn)練器公司之間有無利益關(guān)系，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1方法與基線資料

1.1納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合三孔法胸腔鏡輔助(VATS)肺葉切除并行系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃手術(shù)指征；②聽力、理解力無障礙；③無慢性阻塞性肺疾病或哮喘病史；④愿意接受出院后回訪。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重肺部感染咳嗽咳痰困難者；②術(shù)后發(fā)生呼吸功能障礙需再次呼吸機(jī)輔助通氣者；③術(shù)后肺功能差，不能在手術(shù)當(dāng)日拔除氣管插管者；④術(shù)后肺持續(xù)漏氣>5日，不能拔除胸腔閉式引流管者；⑤術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸或術(shù)后因各種原因重返手術(shù)室者；⑥出院后未能按干預(yù)方法進(jìn)行肺功能訓(xùn)練者；⑦術(shù)后回訪不能配合完成肺功能檢查。

1.2分組方法 分為常規(guī)呼吸訓(xùn)練組(對(duì)照組)和呼吸器訓(xùn)練組(觀察組)， 按1：1比例每組各設(shè)100個(gè)信封， 隨機(jī)混合， 按入院時(shí)間順序打開信封決定分組。

1.3一般資料 本科室2017年12月至2018年7月接受三孔法胸腔鏡肺葉切除患者共有88例納入本研究，其中入觀察組45例、入對(duì)照組43例，康復(fù)訓(xùn)練方法取得患者及家屬知情同意并簽署知情同意書，同時(shí)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。有10例在研究過程中被排除，其中5例出院后未能按指導(dǎo)的實(shí)驗(yàn)方法進(jìn)行肺功能鍛煉(實(shí)驗(yàn)組3例，對(duì)照組2例，P>0.05)，1例術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重肺部感染(P>0.05)，1例肺持續(xù)漏氣(P>0.05)，2例未能在手術(shù)當(dāng)日拔出氣管插管(P>0.05)；最終取得常規(guī)呼吸訓(xùn)練組(對(duì)照組)38例，呼吸器訓(xùn)練組(觀察組)41例，男42例，女37例；年齡35～72歲；體重指數(shù)(BMI)17.5～32.3；兩組在年齡、性別、體重指數(shù)、手術(shù)切除范圍、麻醉時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。79例病人均在三孔法胸腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸，術(shù)后無肺部并發(fā)癥。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

1.4干預(yù)方法 兩組患者均在麻醉清醒后接受地佐辛10mg+生理鹽水50mL以3mL/H持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛治療；在拔除氣管插管后咳嗽訓(xùn)練，術(shù)后第1日開始肺功能康復(fù)訓(xùn)練，鼓勵(lì)早期下床；觀察組使用三球式呼吸訓(xùn)練器，教育患者按指導(dǎo)清單上的步驟每天訓(xùn)練4次，每次呼氣訓(xùn)練和吸氣訓(xùn)練各10分鐘；對(duì)照組教育患者吹橡膠氣球，每一口氣盡量將氣球吹大，放氣后反復(fù)，每天訓(xùn)練4次，每次20分鐘。

1.5觀察指標(biāo) 在術(shù)前第2天、術(shù)后第3、6、9、12、15、18天對(duì)兩組患者行肺功能測定，記錄肺活量(vitalcapacity,VC)、用力肺活量(forcedvitalcapacity,FVC)、第1秒用力呼氣量(orcedexpiratoryventilationinthefirstsecond,FEV1)、最大自主通氣量(maximalvoluntaryventilation,MVV)，心肺功能測試儀(機(jī)型)輸入患者的性別、體質(zhì)量、身高、年齡后，自動(dòng)計(jì)算出預(yù)期值，將患者的實(shí)際值除以預(yù)期值得出兩者的百分比VC實(shí)/預(yù)計(jì)值(%)、FVC實(shí)/預(yù)計(jì)值(%)、MMF實(shí)/預(yù)計(jì)值(%)三個(gè)指標(biāo)，另外可自動(dòng)計(jì)算出一秒率FEV1/FVC(%)，共四個(gè)指標(biāo)。

1.6質(zhì)量控制 肺功能室溫度控制在18～24 ℃，濕度控制在50%～70%[3]。測量時(shí)，患者靜息10～15min，坐位或立位均可。所有患者均接受同一檢查技師的指導(dǎo)；出院后有專人對(duì)觀察對(duì)象進(jìn)行肺功能鍛煉督導(dǎo)。

2結(jié) 果

兩組肺功能指標(biāo)比較如表2。從表2可以看出，在術(shù)前第2天和術(shù)后第3天，兩組患者的VC實(shí)/預(yù)計(jì)值(%)、FVC實(shí)/預(yù)計(jì)值(%)、FEV1/FVC(%)、MMV實(shí)/預(yù)計(jì)值(%)的比較，P>0.05，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 。在手術(shù)后第6天、第9天、第12天觀察組的VC實(shí)/預(yù)計(jì)值(%)、FVC實(shí)/預(yù)計(jì)值(%)、MMV實(shí)/預(yù)計(jì)值(%)高于對(duì)照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在第15天，觀察組的VC實(shí)/預(yù)計(jì)值(%)、FVC實(shí)/預(yù)計(jì)值(%)仍高于對(duì)照組，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義而觀察組的MMV實(shí)/預(yù)計(jì)值(%)與對(duì)照組比較，P>0.05，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在第18天，兩組患者的VC實(shí)/預(yù)計(jì)值(%)、FVC實(shí)/預(yù)計(jì)值(%)、MMV實(shí)/預(yù)計(jì)值(%)的比較，P>0.05，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者的FEV1/FVC(%)僅在術(shù)后第9天差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

表2 兩組患者肺功能指標(biāo)比較(n=80，±s)

3討 論

肺葉切除者肺容量減少，加之術(shù)中操作會(huì)對(duì)肺組織造成擠壓，造成術(shù)后分泌物增加。患者術(shù)后疼痛，無法有效咳嗽、咳痰，進(jìn)而引發(fā)肺炎、肺不張等并發(fā)癥，致使患者肺功能下降。手術(shù)后盡快恢復(fù)患者的肺功能是醫(yī)患雙方的共同目標(biāo)[4]，臨床上常通過吸氧、抗感染、使用解痙平喘藥以減少并發(fā)癥發(fā)生，同時(shí)通過相關(guān)呼吸鍛煉以促進(jìn)肺功能恢復(fù)。

目前傳統(tǒng)的肺康復(fù)主要由以下幾種方案組成:健康教育、呼吸訓(xùn)練、心理和行為干預(yù)、氧療及無創(chuàng)通氣及其效果評(píng)價(jià)[5]。呼吸訓(xùn)練在肺康復(fù)訓(xùn)練中占有舉足輕重的地位，除了簡單的縮唇呼吸、腹式呼吸和部分呼吸法等訓(xùn)練外，利用呼吸訓(xùn)練器的強(qiáng)化呼吸肌訓(xùn)練在臨床上也廣為使用。運(yùn)用呼吸訓(xùn)練器能通過積極緩慢地吸入空氣、降低呼吸頻率，提高潮氣量和增加有效通氣量，使胸廓和肺泡充分?jǐn)U張，能有效預(yù)防肺不張和便于痰液排出。肺部的主動(dòng)擴(kuò)張可以改善通氣/血流比值，提高肺泡的攝氧能力，幫助恢復(fù)肺的呼吸功能，減少和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥[2]。鑒于此，我科選用一種三球式呼吸訓(xùn)練器(標(biāo)準(zhǔn)號(hào)：YZB/渝0074-2014)直觀 、定量的主動(dòng)訓(xùn)練，通過直觀的三球及刻度指示進(jìn)行初步的定量訓(xùn)練，使患者在訓(xùn)練時(shí)可以直接通過訓(xùn)練器主體中的球的運(yùn)動(dòng)變化及刻度的實(shí)時(shí)反應(yīng)訓(xùn)練的效果，患者親身體會(huì)吸氣量和呼氣量的增加，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。表2顯示，術(shù)前觀察組與對(duì)照組的肺功能無差異，術(shù)后第3天檢查肺功能，兩組肺功能也未見差異，說明手術(shù)對(duì)兩組患者的肺功能影響無差異。在手術(shù)后第6天行肺功能檢查開始發(fā)現(xiàn)觀察組的VC實(shí)/預(yù)計(jì)值(%)、FVC實(shí)/預(yù)計(jì)值(%)、MMV實(shí)/預(yù)計(jì)值(%)高于對(duì)照組，直至術(shù)后第18天兩組肺功能才未見差異，說明三球式呼吸訓(xùn)練器促進(jìn)肺功能恢復(fù)的速度高于常規(guī)吹氣球，更有利于肺葉切除后的肺功能快速康復(fù)；可能是術(shù)后疼痛的原因引起限制性呼吸功能不全，兩組患者FEV1/FVC(%)指標(biāo)并無多大差異。

綜上所述，肺葉切除患者使用三球式呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練能更快地改善肺功能，優(yōu)于傳統(tǒng)的吹氣球訓(xùn)練，更有利于快速康復(fù)?；诖嗽O(shè)備具有便捷、可定量的優(yōu)點(diǎn)，在基層及肺康復(fù)大型設(shè)備不足的醫(yī)院有很好的推廣應(yīng)用價(jià)值；并且更有利于患者出院后的繼續(xù)肺功能康復(fù)訓(xùn)練。