游越西 羅艷霞 陳金萍 劉 姬

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，南寧市 530021，電子郵箱：52095711@qq.com)

糖尿病是一種常見的慢性病，病程漫長。近年來我國糖尿病患病率呈逐年上升的趨勢[1]，且以2型糖尿病為主，占糖尿病患者90.0%以上[2]。長期的高血糖狀態(tài)可引起各種并發(fā)癥，如糖尿病腎病、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等，對患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅。有效的糖尿病健康教育可明顯提高糖尿病患者自我管理能力，有效控制血糖，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。2型糖尿病患者血糖控制水平與其自我效能密切相關(guān)，自我效能高者更能促進(jìn)個(gè)體行為方式的改變[3]。動(dòng)機(jī)性訪談是一種融入一定心理學(xué)知識(shí)，如歸因理論、認(rèn)知理論、自我效能等的指導(dǎo)性訪談方式，被應(yīng)用于指導(dǎo)患者探索并解決其內(nèi)心矛盾，調(diào)動(dòng)其自身內(nèi)在的積極性，激發(fā)其自我行為改變的動(dòng)機(jī)，從而促進(jìn)行為方式的改變[4]。目前在慢性病管理中常聯(lián)合應(yīng)用動(dòng)機(jī)性訪談對患者進(jìn)行健康教育，具有良好的效果[5-6]。本研究探討動(dòng)機(jī)性訪談在門診初診2型糖尿病患者自我管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2017年12月在我院門診就診的2型糖尿病患者116例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》中2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，均為首次診斷；(2)能夠進(jìn)行溝通交流者；(3)研究期間，患者治療糖尿病的藥物和用法用量不變；(4)年齡≥18歲；(5)患者對研究內(nèi)容知曉并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、嚴(yán)重糖尿病腎病等；(2)合并嚴(yán)重心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤；(3)合并精神病、認(rèn)知功能障礙或不能配合研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，每組58例。觀察組患者男32例，女26例；年齡18～60(41.05±8.35)歲；文化程度：初中11例，大?；蛞陨?7例，高中10例；職業(yè)：工人8例，公務(wù)員13，農(nóng)民5例，其他14例，退休1例，學(xué)生2例，職員15例。對照組患者男38例，女20例；年齡18～60(40.33±8.37)歲；文化程度：初中18例，大?；蛞陨?4例，高中6例；職業(yè)：工人13例，公務(wù)員12，農(nóng)民4例，其他11例，退休2例，學(xué)生2例，職員14例。兩組患者性別、年齡、文化程度、職業(yè)等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：患者在門診就診時(shí)即給予常規(guī)糖尿病治療以及健康教育。(1)發(fā)放糖尿病健康教育宣傳冊，開設(shè)糖尿病教育課堂，由糖尿病教育護(hù)士或糖尿病?？谱o(hù)士對患者進(jìn)行糖尿病健康教育，內(nèi)容包括：① 糖尿病的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、急慢性并發(fā)癥等；② 糖尿病的治療(包括口服藥以及胰島素治療)以及預(yù)后；③ 糖尿病的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃；④ 糖尿病患者自我血糖監(jiān)測和胰島素注射等技能操作技巧。課時(shí)1 h，課后患者可進(jìn)行集體討論，設(shè)置問答環(huán)節(jié)，由專家回答患者提出的疑問。(2)設(shè)置技巧學(xué)習(xí)培訓(xùn)課，內(nèi)容包括自我血糖監(jiān)測具體方法、自我胰島素注射的方法等。課時(shí)30 min。(3)建立醫(yī)患微信群，成員包括本科室?？漆t(yī)生、教育護(hù)士及患者，定時(shí)在群內(nèi)以圖片或者視頻等方式推送糖尿病自我管理健康教育相關(guān)資訊。所有患者都能在微信上或通過電話向醫(yī)護(hù)人員咨詢相關(guān)知識(shí)，醫(yī)生和教育護(hù)士及時(shí)答疑并進(jìn)行指導(dǎo)。(4)患者在門診接受常規(guī)健康教育后，囑患者定期回門診復(fù)診，同時(shí)每個(gè)月對患者隨訪2次，隨訪內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥、胰島素注射、心理變化等，了解患者遇到的困難，對患者提出的疑問進(jìn)行解答，共隨訪3個(gè)月。

1.2.2 觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)。由2名經(jīng)過動(dòng)機(jī)性訪談理論培訓(xùn)的糖尿病教育護(hù)士擔(dān)任訪談員。首先對患者進(jìn)行評估，了解患者的心理情況、糖尿病知識(shí)掌握情況、生活行為方式等，根據(jù)患者的具體問題，評估其能達(dá)到行為改變的目標(biāo)，制定可行性個(gè)體化干預(yù)措施，協(xié)助患者共同實(shí)施，根據(jù)實(shí)施效果制定下一步的干預(yù)計(jì)劃。在患者診斷為糖尿病后的1個(gè)月內(nèi)共進(jìn)行4次訪談，每次35 min左右。(1)第1次訪談：患者在門診診斷為糖尿病后當(dāng)天進(jìn)行，動(dòng)機(jī)性訪談專職護(hù)士與患者建立融洽、信任的關(guān)系，通過營造安靜、和諧的訪談環(huán)境，了解患者的生活行為狀況、疾病診斷后的心理變化、家庭狀況等基本資料，通過適當(dāng)運(yùn)用一些表達(dá)移情原則，如對患者說“我非常理解您的感受”等，向患者表示理解、同情以及關(guān)注，爭取獲得患者的信任，從而建立一種堅(jiān)固、平等、良好的合作關(guān)系。(2)第2次訪談：在首次訪談1周后進(jìn)行，通過詢問患者“您對糖尿病有什么認(rèn)識(shí)”等方式了解患者掌握糖尿病知識(shí)的概況，耐心為患者講解糖尿病的病因、治療以及預(yù)后，讓患者了解糖尿病對自身健康的影響，強(qiáng)調(diào)控制血糖的益處，向其介紹血糖控制較好的成功實(shí)例，幫助患者調(diào)動(dòng)改善自身行為的內(nèi)在動(dòng)機(jī)；通過開放性提問，如“您對糖尿病自我管理方面有哪些困難”，使患者知曉血糖控制過程中可能遇到的挫折，雙方共同商定可行性強(qiáng)的干預(yù)計(jì)劃，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物、胰島素治療等，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持執(zhí)行。(3)第3次訪談：在第2次訪談2周后進(jìn)行，了解患者的計(jì)劃執(zhí)行情況，改變自身行為的程度如何，如飲食營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)鍛煉、藥物使用等。與患者討論行為改變對血糖控制的益處，對患者在行為改變過程中的努力和取得的進(jìn)步表示肯定，鞏固良好的合作關(guān)系，提高患者的自我效能感。聆聽患者的問題，避免和患者發(fā)生正面沖突，理解患者的想法，對患者出現(xiàn)的不良情緒及時(shí)安撫，提供行為改變的個(gè)體化建議，并與患者商議重新修訂干預(yù)方案，強(qiáng)化患者行為改變的心理動(dòng)機(jī)。(4)第4次訪談：在第3次訪談1周后進(jìn)行，繼續(xù)按第3次訪談?dòng)?jì)劃進(jìn)行訪談，共同討論患者行為改變后的健康情況，鼓勵(lì)患者將血糖控制的心得體會(huì)分享給其他患者，讓其在分享中體會(huì)到快樂?；颊呓邮?次訪談后，囑患者定期回門診復(fù)診，同時(shí)每個(gè)月對患者進(jìn)行隨訪2次，隨訪內(nèi)容包括飲食、運(yùn)動(dòng)、服藥、胰島素注射、心理變化等，了解患者遇到的困難，對患者提出的疑問進(jìn)行解答，共隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血糖指標(biāo)：干預(yù)前后檢測兩組患者空腹血糖、早餐后2 h血糖(2-hour postprandial blood glucose，2hPBG)、糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)水平。

1.3.2 自我效能：干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束后3個(gè)月，采用糖尿病管理自我效能量表(Diabetes Management Self-efficacy Scale，DMSES)評估兩組患者的自我效能。DMSES包括飲食、運(yùn)動(dòng)、復(fù)診3個(gè)方面，共20個(gè)條目，采用0～10分共11個(gè)等級進(jìn)行評分，總分為0～200分，得分越高表示患者自我效能越好[8]。

1.3.3 隨訪依從性：患者按時(shí)回院復(fù)診隨訪，為隨訪依從性良好，記為“依從”，否則記為“不依從”，記錄兩組患者干預(yù)后的隨訪依從情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后兩組患者的空腹血糖、2hPBG及HbA1c水平比較 干預(yù)前，兩組患者空腹血糖、2hPBG及HbA1c水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者空腹血糖、2hPBG及HbA1c水平均低于干預(yù)前，且觀察組患者低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者空腹血糖、2hPBG及HbA1c水平比較(x±s)

組別nHbA1c(%)干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組588.15±0.805.99±0.44-17.934<0.001對照組588.19±0.766.76±0.38-12.885<0.001 t值0.32110.060P值0.749<0.001

2.2 干預(yù)前后兩組患者的自我效能評分比較 干預(yù)前，兩組患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、復(fù)診檢查評分以及DMSES總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者上述評分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者的DMSES評分比較(x±s，分)

組別n復(fù)診檢查干預(yù)前干預(yù)后t值P值DMSES總分干預(yù)前干預(yù)后t值P值觀察組5812.56±3.8239.36±3.6838.754<0.00147.97±6.25133.39±6.64?71.948<0.001對照組5812.75±4.5832.00±3.5625.512<0.00148.64±7.85110.86±7.02?45.382<0.001 t值0.240-11.0320.519-17.907P值0.811<0.0010.605<0.001

2.3 兩組患者隨訪依從性比較 研究期間，觀察組患者的隨訪依從性為79.3%(46/58)，高于對照組的60.3%(35/48)(χ2=4.092，P=0.043)。

3 討 論

2013年全國慢性病調(diào)查結(jié)果顯示18歲及以上人群糖尿病的患病率為10.4%，而60歲以上的老年人糖尿病患病率達(dá)20%以上[9]。糖尿病是一種慢性疾病，通過低鹽低脂飲食、戒煙限酒、合理鍛煉、規(guī)律應(yīng)用降糖藥物及改善生活方式等均可有效降低糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減緩其發(fā)展進(jìn)程。糖尿病健康教育是糖尿病綜合治療的重要組成部分，能有效改善糖代謝水平，延緩病情進(jìn)展[9]。在傳統(tǒng)健康教育中，糖尿病患者大多數(shù)是被動(dòng)接受干預(yù)，其日常生活行為改變不理想[10]。有研究發(fā)現(xiàn)，對2型糖尿病患者進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)，可激發(fā)患者改變其行為的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，通過與患者一起制定和執(zhí)行個(gè)體化計(jì)劃，可以加強(qiáng)其自我疾病管理能力，對患者踐行和維持健康的生活行為具有良好的效果[11]。張茵等[12-13]研究表明，在糖尿病健康教育中結(jié)合動(dòng)機(jī)性訪談，可以有效控制糖尿病患者血糖水平。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者空腹血糖、2hPBG及HbA1c水平低于對照組(均P<0.05)，與上述研究結(jié)果相似。提示在常規(guī)糖尿病健康教育的基礎(chǔ)上對患者進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談，可以更好地控制患者血糖水平。

自我效能是個(gè)體改變自己行為的信心，糖尿病健康教育可提高患者的自我效能，加強(qiáng)自我管理，建立良好的生活行為習(xí)慣。而動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)策略可讓患者認(rèn)識(shí)糖尿病的危險(xiǎn)以及控制血糖帶來的益處，增強(qiáng)患者追求健康的意識(shí)，提高行為改變的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，增強(qiáng)自我效能，促使糖尿病患者踐行良好的生活行為[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者飲食、運(yùn)動(dòng)、復(fù)診檢查評分及DMSES總分均高于對照組，與李麗芬等[13]研究報(bào)道結(jié)果相似。提示動(dòng)機(jī)性訪談能明顯提升2型糖尿病患者的自我效能感。

綜上所述，在常規(guī)糖尿病健康教育的基礎(chǔ)上對患者進(jìn)行動(dòng)機(jī)性訪談，可以提高患者自我效能，促使其行為改變，從而更好地控制血糖水平，值得應(yīng)用推廣。