楊 宏 梁 業(yè) 李 登 龐 妮 梁瑞德

(廣西玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院小兒骨科，玉林市 537000，電子郵箱：yhongylgs@163.com)

孟氏骨折是一種發(fā)生于尺骨骨折合并橈骨小頭脫位的特殊骨折類型，多見于兒童，約占兒童肘部骨折的2%～4%[1]。新鮮的孟氏骨折具有較高的漏診率和誤診率，臨床上通常將病情超過3周以上未能得到恰當處理的孟氏骨折稱為陳舊性孟氏骨折[2]，此時需要手術治療來糾正尺骨畸形，恢復和維持橈骨小頭穩(wěn)定性[3]。目前有關陳舊性孟氏骨折的治療方法較多，但仍未形成統(tǒng)一標準，尤其是環(huán)狀韌帶是否需要重建存在較大爭議。本研究在兒童陳舊性孟氏骨折手術治療中未行環(huán)狀韌帶重建，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年5月至2017年10月我院收治的39例陳舊性孟氏骨折患兒臨床資料，均有明確的外傷史，主要以發(fā)現(xiàn)肘前變形、突出包塊、肘關節(jié)外翻畸形或活動障礙時來院就診，入院后均經(jīng)X線片、CT檢查明確有尺骨骨折畸形愈合、橈骨小頭脫位。排除合并心、腦、肺、肝、腎等重要臟器疾病不能耐受手術者及嚴重感染者、惡性腫瘤者、病理性或開放性骨折者、先天性橈骨小頭脫位者。其中男26例，女13例，年齡3.5～13(7.16±1.83)歲；傷后至手術時間為42 d～15(6.71±1.29)個月；均為受傷后未及時就診或漏診所致；受傷原因為墜落傷27例，車禍傷7例，壓、砸傷5例；左側(cè)17例，右側(cè)22例；骨折Bado分型[4]：Ⅰ型35例、Ⅱ型1例、Ⅲ型3例；合并有橈神經(jīng)損傷4例。

1.2 手術方法 術前均完善相關檢查，包括血尿常規(guī)、心電圖、凝血功能及肘關節(jié)正側(cè)位X線片、CT掃描等，了解患兒基本情況。術前常規(guī)使用抗生素預防感染。采用臂叢阻滯麻醉加基礎麻醉，取仰臥位，患肢上段上充氣止血帶，患肘屈曲平放于胸前，常規(guī)消毒鋪巾。選取肘外側(cè)及肘關節(jié)后側(cè)切口，先行肘外側(cè)切口，切開皮膚、皮下組織，縱行切開前臂伸肌腱膜，鈍性分離伸肌并用拉鉤拉向兩側(cè)，顯露關節(jié)囊并切開，顯露外側(cè)肱橈關節(jié)及脫位的橈骨小頭，發(fā)現(xiàn)關節(jié)間隙內(nèi)影響復位的纖維瘢痕組織，不分辨環(huán)狀韌帶，予以徹底清除。取肘關節(jié)后側(cè)切口，切開皮膚、皮下組織，切開骨膜并剝離，于尺骨近端或尺骨畸形最明顯處采用骨刀進行尺骨截骨，尺骨截骨后側(cè)張口形成向后成角，矯正尺骨畸形。尺骨后側(cè)張口成角后用4～6孔預彎的重建鋼板內(nèi)固定。術中檢查肘關節(jié)屈伸活動好、脫位的橈骨小頭復位好后，肘關節(jié)屈曲90°并以一枚2.0 mm克氏針固定肱橈關節(jié)，C型臂X線機透視下明確復位及鋼板固定滿意。術后石膏托固定患肢維持肘關節(jié)屈曲90°。術中均不行環(huán)狀韌帶重建術。

術后常規(guī)使用抗生素3～5 d預防感染，給予營養(yǎng)支持等對癥治療?；贾怅P節(jié)采用石膏托外固定前臂旋后位或旋轉(zhuǎn)中立位4～6周，其間鼓勵患兒行手掌抓握及手指屈伸訓練，克氏針固定2周左右取出。去除石膏托后，在醫(yī)師指導下行肘關節(jié)旋轉(zhuǎn)、屈伸等主動功能練習。出院后定期來院進行X線片復查，觀察尺骨愈合及橈骨小頭愈合情況。

1.3 觀察指標 觀察患兒手術時間、術中失血量(吸引器瓶內(nèi)收集血液量+術中所用紗布凈增重)、尺骨愈合時間及并發(fā)癥(如切口感染、異位骨化、骨不連、骨化性肌炎、畸形愈合、橈骨小頭脫位等)發(fā)生情況；比較患兒術前及末次隨訪時前臂與肘關節(jié)的旋前弧度、旋后弧度、屈伸弧度。

1.4 療效評價標準 采用Kim功能評分系統(tǒng)標準[4]進行療效評價，包括疼痛、畸形、功能、活動度4個方面，共100分：(1)疼痛：無疼痛25分、輕微疼痛且無活動受限15分、疼痛明顯且活動受限0分；(2)畸形：外形良好25分、外形輕度畸形15分、中度畸形0分；(3)功能：每天能順利完成穿鞋、開門、梳頭、進食、上肢上舉過頭頂每項5分，不能完成0分，滿分25分；(4)活動：肘關節(jié)旋轉(zhuǎn)、伸屈弧度>25°為25分、20°～25°為15分、<20°為0分。Kim功能評分≥90分為優(yōu)秀、75～89分為良好、60～74分為一般、<60分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)秀+良好)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術情況 39例患兒均順利完成手術，切口均獲得一期愈合，術后無切口或深部感染發(fā)生，手術時間為(97.25±6.47)min，術中出血量為(75.83±5.29)mL。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為5～18(13.74±2.15)個月，截骨處骨折愈合時間為9～19(10.52±1.37)周，未見遠期并發(fā)癥如異位骨化、骨不連、骨化性肌炎、畸形愈合、橈骨小頭脫位復發(fā)等發(fā)生。

2.2 手術前后患兒前臂與肘關節(jié)功能改善情況 患兒術后前臂與肘關節(jié)的旋前弧度、屈伸弧度均較術前明顯改善(均P<0.05)，但手術前后前臂與肘關節(jié)旋后弧度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 患兒手術前后前臂與肘關節(jié)旋前弧度、旋后弧度及屈伸弧度比較(x±s，°)

2.3 療效評價 末次隨訪時采用Kim功能評分系統(tǒng)標準對患兒臨床療效進行評價，其中優(yōu)秀26例、良好10例、一般2例、差1例，優(yōu)良率為92.31%(36/39)。

3 討 論

孟氏骨折損傷在兒童中并不少見，但由于骨折線并不明顯，常常在診治中忽略橈骨小頭脫位，僅做一般骨折處理而未能及時糾正尺骨彎曲畸形和橈骨小頭復位，導致病情進展為陳舊性孟氏骨折。研究顯示兒童孟氏骨折的臨床漏、誤診率高達16%～33%[5]。孟氏骨折治療方式的選擇與病理改變程度有關，對于損傷早期的新鮮孟氏骨折，其肘關節(jié)與尺橈骨間生物力學改變?yōu)榭赡嫘?，此時可采用保守治療如手法復位、石膏外固定等方式處理，通常能獲得較好效果。但隨著時間的推移、病理損傷加重并形成陳舊性孟氏骨折，患兒尺橈骨長度比例失調(diào)、尺骨弓形彎曲、環(huán)狀韌帶和瘢痕組織嵌頓等，此時保守治療難以獲得滿意效果[6]。陳舊性骨折患兒正處于生理快速發(fā)育階段，如尺骨骨折未能獲得及時糾正，脫位的橈骨小頭造成上尺橈關節(jié)及肱橈關節(jié)過度生長，引起肘關節(jié)屈曲和旋轉(zhuǎn)功能受限，隨著年齡的增長最終可導致肘外翻畸形，因此目前多數(shù)學者提倡應及時手術來恢復肘關節(jié)局部生理解剖功能[7]。

目前有關兒童陳舊性孟氏骨折的治療方法有很多，包括切開復位、尺橈骨截骨矯形、環(huán)狀韌帶重建及鋼板內(nèi)固定或外固定支架治療等，具體采取何種方法治療意見不一，其中是否重建或修復環(huán)狀韌帶是爭議最大的問題。有學者認為復位后的橈骨小頭肱橈關節(jié)在旋轉(zhuǎn)時容易發(fā)生滑動、穩(wěn)定性較差，重建環(huán)狀韌帶有助于提高橈骨小頭復位后的穩(wěn)定性，且重建后適當偏小的環(huán)狀韌帶張力有利于橈骨小頭的繼續(xù)生長發(fā)育[8]。但環(huán)狀韌帶重建后的松緊度難以掌握，過緊會造成術后前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，長時間會導致橈骨小頭瓶頸狀改變，此外還容易引起異位骨化、橈骨小頭再脫位、 橈骨小頭缺血性壞死、尺橈骨性融合、骨化性肌炎等并發(fā)癥，同時鑒于兒童陳舊性孟氏骨折的主要病理改變?yōu)槌吖嵌炭s和弓形改變，因此治療時可通過尺骨截骨來獲得橈骨小頭復位，認為環(huán)狀韌帶并未是絕對必要重建的[9]。王華明等[10]研究認為手術糾正尺骨短縮和成角畸形是兒童陳舊性骨折治療的前提，而環(huán)狀韌帶重建并非總是必須施行的。

本研究中，39例兒童陳舊性孟氏骨折患者均施行了切開復位、尺骨截骨矯形固定手術治療，術中均未行環(huán)狀韌帶重建，結(jié)果顯示，所有患兒均順利完成手術，無明顯近期和遠期并發(fā)癥，術后患兒前臂與肘關節(jié)的旋前弧度、屈伸弧度均較術前明顯改善(均P<0.05)，臨床療效優(yōu)良率達92.31%(36/39)。賀喜順等[11]在手術治療兒童陳舊性孟氏骨折時未行環(huán)狀韌帶重建，結(jié)果顯示術后肘關節(jié)屈伸弧度、旋轉(zhuǎn)弧度均獲得明顯改善，臨床療效顯著，伴有橈神經(jīng)深支癥狀的患者術后均完全恢復。杜桂夏等[12]針對70例陳舊性伸直型孟氏骨折患兒均采用尺骨截骨延長矯形術治療，其中35例未行環(huán)狀韌帶重建(A組)，35例施行環(huán)狀韌帶重建(B組)，結(jié)果顯示A組臨床療效優(yōu)良率明顯高于B組(94.2%比77.1%,P<0.05)，認為治療此類型損傷患兒無須環(huán)狀韌帶重建。

綜上所述，兒童陳舊性孟氏骨折手術治療中未行環(huán)狀韌帶重建，創(chuàng)傷小、效果確切，且減少手術步驟、縮短手術時間。