王曉玲 譚明英 楊 利 何曉俐

(四川大學華西醫(yī)院門診部，成都市 610041，電子郵箱：641588418@qq.com)

大型綜合醫(yī)院門診突發(fā)危急重癥患者是指在大型綜合醫(yī)院門診就診時因主觀、客觀原因誘發(fā)其心理、生理發(fā)生異常反應致病情加重，需要及時有效救護的患者[1]。由于門診危急重癥患者發(fā)病誘因多為不確定因素，患者、家屬及門診工作人員都難以預知[2-3]。與日門診量約15 000人次相比[4]，門診突發(fā)危急重癥患者只占少數(shù)，但卻是門診醫(yī)療糾紛的重大隱患，是影響正常診療秩序不可忽視的事件[5-6]。若無規(guī)范的管控對策，部分患者將會錯過最佳處理時間，影響治療效果，嚴重影響患者的生命安全[7]。因此，我院于2012年開始將做好門診突發(fā)危急重癥患者的管控列為專項研究，并采取了相應措施，取得了較好的成效，維護了醫(yī)院門診正常秩序，保障患者健康和生命安全。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年1月至2014年12月我院門診登記的突發(fā)危急重癥患者的臨床資料，根據(jù)就診時間將患者分為管控前組(2010年1月至2011年12月)357例和管控后組(2013年1月至2014年12月)419例，其中管控前組男177例，女180例，管控后組男210例，女209例。

1.2 方法

1.2.1 收集一般資料：自制《門診突發(fā)危急重癥患者登記表》，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、發(fā)病區(qū)域、危急癥狀、診斷、處理方式、處理結果。其中發(fā)病區(qū)域分為分診處、導診處、候診區(qū)、電梯通道及輔助檢查區(qū)，危急重癥患者主要觀察指標見表1。

表1 危急重癥患者主要觀察指標

1.2.2 管控前處理方法：我院為綜合醫(yī)院，日均就診量大，80%左右的掛號源通過預約，患者就診當日根據(jù)號簽上的就診地點及時間提示前往候診，發(fā)生病情變化等突發(fā)危急情況時，主要是患者家屬、周圍人群呼救或巡視的工作人員發(fā)現(xiàn)，由最近的醫(yī)護人員進行就地診治。

1.2.3 管控后的處理措施

1.2.3.1 建立門診突發(fā)危急重癥患者的管控制度：將門診突發(fā)危急重癥患者管控納入門診突發(fā)事件應急預案，實行統(tǒng)一部署、統(tǒng)一檢查、統(tǒng)一規(guī)劃。采用PDCA循環(huán)質(zhì)量管理。

1.2.3.2 建立突發(fā)危急重癥患者救護流程：設專人巡視候診區(qū)，發(fā)現(xiàn)突發(fā)危急重癥患者時，第一發(fā)現(xiàn)人負責呼救，接著護士監(jiān)測生命體征、判斷患者病情，對暫無生命危險者，協(xié)調(diào)各窗口給予優(yōu)先處置；病情危急且有潛在生命危險者給予平車或輪椅由醫(yī)生、護士及中央運輸?shù)热藛T護送至急診科處理；病情危急需要立即搶救者，立即組織人員就地搶救并上報。搶救流程：由高年資醫(yī)生、護士負責指揮搶救工作，待患者病情平穩(wěn)后護送至急診科進一步治療處理，并詳細記錄處理經(jīng)過。

1.2.3.3 設置溫馨提示語，把好分診第一關：在分診、導診、候診、通道及檢查區(qū)張貼“危急重癥患者優(yōu)先就診” 標識，相應區(qū)域間斷播放溫馨提示，視屏循環(huán)顯示“危急重癥患者優(yōu)先就診”的標語。同時，分診處是患者就診首先接觸的地方，分診處的護士需正確識別危急重癥患者，并判別病情，一旦發(fā)現(xiàn)突發(fā)危急重癥患者，立即進入突發(fā)危急重癥患者處置流程，使危急重癥患者在第一時間得到救治，保證患者生命安全。

1.2.3.4 明確分工，落實第一責任人：責任到崗位，落實到人。設護士巡視崗,對急重癥患者突發(fā)病情變化的易發(fā)區(qū)域加強巡視，及時發(fā)現(xiàn)危急重癥患者，第一發(fā)現(xiàn)人與本樓層護士長是第一責任人，第一發(fā)現(xiàn)人及時通知就近醫(yī)生及護士，同時測量患者生命體征，判斷患者病情并遵醫(yī)囑處置，待患者病情平穩(wěn)后將其轉(zhuǎn)送至急診科進一步處理，在患者就醫(yī)過程中確保門診各科室與急診科的電話通暢。

1.2.3.5 做好相關記錄：自制門診突發(fā)危急重癥患者登記本，內(nèi)容包括突發(fā)危急重癥患者病情突變的時間(精確到分)、姓名、性別、年齡、發(fā)病區(qū)域、危急癥狀、體征、診斷、處理方式及經(jīng)過、處理結果，參與搶救人員簽字確認。

1.2.3.6 全員培訓急救技能，但各有側重：在門診值班的各類人員需掌握急救常識，并針對不同崗位，結合崗位職責，側重點培訓相關知識和技能。培訓對象包括門診醫(yī)生、護士、保安、保潔、電梯值班員等。如保安、保潔人員發(fā)現(xiàn)危急重癥患者時需要第一時間呼救上報，協(xié)助醫(yī)護人員進行徒手心肺復蘇及搬運患者；現(xiàn)場護士能正確測量生命體征，識別病情，正確判斷。確保門診工作人員在各盡其責的同時具有發(fā)現(xiàn)和(或)救治突發(fā)危急重癥患者的能力，確保門診各個區(qū)域無救助盲區(qū)。

1.3 觀察指標 比較管控前后門診突發(fā)危急重癥患者的優(yōu)先就診率、轉(zhuǎn)送急診率及就地搶救率。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 門診突發(fā)危急重癥患者的一般資料和發(fā)病區(qū)域分布 管控前后門診突發(fā)危急重癥的患者均以61歲以上老年人為主，發(fā)病地點主要在候診區(qū)，見表2。

表2 門診突發(fā)危急重癥患者的一般資料和發(fā)病區(qū)域分布[n(%)]

2.2 管控前后門診突發(fā)危急重癥患者的優(yōu)先就診率、轉(zhuǎn)送急診率及就地搶救率比較 實施管控后，就地搶救率低于實施管控前(P<0.05),但管控前后的優(yōu)先就診率、轉(zhuǎn)送急診率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 管控前后門診突發(fā)危急重癥患者的優(yōu)先就診率、轉(zhuǎn)送急診率及就地搶救率比較[n(%)]

3 討 論

大型綜合醫(yī)院門診因候診患者較多，在門診候診或等候檢查時間較長，特別是來自外地的患者，路途勞累，病情發(fā)展迅速，加上家屬缺乏相關常識等原因，以致在門診候診時有患者發(fā)生休克、暈厥、心跳呼吸驟停等情況，如處理不及時,極可能引發(fā)醫(yī)療糾紛[2]。護理人員在處理該類患者過程中起到關鍵作用[8]。

研究認為，對于危急重癥患者，及早開通急救綠色通道，確?；颊叩谝粫r間被護送至急診科就診是搶救的關鍵[9-11]。因此，門診突發(fā)危急重癥患者管控的重點在于早期發(fā)現(xiàn)，正確評估，分類處理，降低就地搶救率，使危急重癥患者得到優(yōu)先就診并及早轉(zhuǎn)送急診科處理。本研究結果顯示，實施管控策略后，就地搶救率較管控前降低(P<0.05)。提示早期發(fā)現(xiàn)、正確評估及分類處理突發(fā)危急重癥患者是降低就地搶救率的關鍵。本研究還發(fā)現(xiàn)，門診突發(fā)危急重癥患者主要以61歲以上的老年人為主，發(fā)病地點主要在候診區(qū)。因此，在工作過程中需加強對候診區(qū)的中老年患者及體質(zhì)較差或意識障礙患者的巡視觀察，對候診患者做到心中有數(shù)[12]。

正確識別危急重癥患者是搶救的關鍵，加強對門診工作者的培訓，培養(yǎng)其對突發(fā)危急重癥患者的觀察力、就地搶救能力、協(xié)調(diào)配合能力及溝通能力是確?；颊咴诘谝粫r間得到救治的關鍵因素。醫(yī)院應定期對門診的工作人員進行徒手心肺復蘇及應急演練，確保醫(yī)護人員人人掌握急救基本知識，保安或清潔工了解呼救的方法及搶救流程[13-14]。同時建立健全相關機制，確保院內(nèi)綠色通道通暢，各科室相互協(xié)調(diào)配合，為患者的救治贏得寶貴時間?？傊绨l(fā)現(xiàn)、早干預可以降低就地搶救率，維護門診正常秩序，改善患者的就醫(yī)體驗，提高醫(yī)院綜合滿意度，提升醫(yī)院形象。