任海洋 周 健 馮 偉 張金梁 徐力善 翟 博

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院腫瘤外科肝膽外科，哈爾濱 150001)

日間手術(shù)(day surgery，ambulatory surgery)最早由英國小兒外科醫(yī)師James Nicoll提出[1]，是指病人在24 h內(nèi)完成從術(shù)前檢查、麻醉評估、手術(shù)到出院全過程的診療模式[2]。日間手術(shù)因具有合理優(yōu)化資源、節(jié)省醫(yī)療成本、緩解醫(yī)患矛盾等諸多優(yōu)勢，近年來在我國被推廣應(yīng)用。我科2017年5月引入日間手術(shù)理念并開展日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)(ambulatory laparoscopic cholecystectomy，ALC)。本研究將2017年1～12月我科180例LC按照日間手術(shù)開展的時(shí)間順序分為日間手術(shù)理念引入前(2017年1～4月)、ALC開展初期(2017年5～8月)、ALC開展成熟期(2017年9～12月)，相應(yīng)分為A、B、C組，探討對腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)引入日間手術(shù)理念的可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究180例，男76例，女104例。年齡32～73歲，平均55.3歲。慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石101例，膽囊息肉樣病變(直徑≥1.0 cm)16例，無癥狀膽囊結(jié)石27例，膽囊結(jié)石合并膽囊息肉樣病變36例。180例均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查確診。180例均符合日間手術(shù)病例入選標(biāo)準(zhǔn)。合并影響術(shù)后恢復(fù)的嚴(yán)重系統(tǒng)疾病、中轉(zhuǎn)開腹患者、病理證實(shí)為膽囊癌患者均作為排除標(biāo)準(zhǔn)。3組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),有可比性，見表1。

日間手術(shù)LC病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①膽囊息肉樣病變直徑≥1.0 cm；②空腹?fàn)顟B(tài)下， 膽囊長徑≥8.0 cm和(或)橫徑≥4.5 cm,膽囊壁厚度>0.35 cm；③膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，近1個(gè)月內(nèi)無慢性膽囊炎急性發(fā)作史且B超證實(shí)無膽總管結(jié)石或膽總管擴(kuò)張，未合并急性胰腺炎；④無腹部手術(shù)史；⑤術(shù)前化驗(yàn)血小板>90×109/L，血紅蛋白>100 g/L，凝血功能及肝功能正常；⑥年齡≤75歲；⑦麻醉評估無嚴(yán)重糖尿病、原發(fā)性高血壓、心肺疾病等系統(tǒng)性疾病，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ或Ⅱ級；⑧術(shù)后3 d有成人家屬陪同、照看，并能及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法

平臥位。全身麻醉，快速誘導(dǎo)后，放置喉罩作為人工氣道通路，全程做好液體控制及注意患者保溫，手術(shù)完成后拔除喉罩。建立CO2氣腹，壓力12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。采用三孔法，臍部置觀察孔，劍突下及右側(cè)約腋前線位置另做操作孔及輔助操作孔2個(gè)。常規(guī)暴露膽囊、膽囊壺腹與膽囊管交界部，解剖膽囊三角，距膽囊管與肝總管匯合0.5 cm處鈦夾或可吸收夾夾閉后，切斷膽囊管及膽囊動脈，并用取物袋取出，避免切口污染。術(shù)后不常規(guī)留置腹腔引流管、胃管及導(dǎo)尿管。

ALC與LC手術(shù)方式相同，不同的是ALC優(yōu)化了診療流程，見圖1，LC診療流程見圖2。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)前等待時(shí)間(從入院到手術(shù)前的時(shí)間)；②住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)參考Aldrete與Marshall Chung評分法[2]，同時(shí)根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)綜合判斷：a.生命體征平穩(wěn)；b.意識清晰，能自行下床活動；c.無明顯腹痛及發(fā)熱；d.無明顯惡心、嘔吐，能進(jìn)半流質(zhì)飲食；e.自主排尿)；③日間手術(shù)完成(患者24 h內(nèi)完成從入院、手術(shù)到出院[3])率；④延遲出院(依據(jù)中國日間手術(shù)合作聯(lián)盟定義為入院時(shí)間>24 h不能按期出院[4])；⑤采用電話回訪形式在患者出院后3 d、2周進(jìn)行隨訪與健康宣教，出院后有無腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、切口感染等并發(fā)癥情況。

圖1 ALC流程圖 圖2 LC流程圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間的比較

隨著日間手術(shù)的開展及成熟，術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間明顯降低(P<0.05)，見表2。

表2 3組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.2 日間手術(shù)完成率的比較

日間手術(shù)完成率A組0.0%(0/55)、B組33.8%(22/65)、C組56.7%(34/60)，隨著日間手術(shù)的開展及成熟，日間手術(shù)完成率在明顯提高(P=0.000)，見表3。

表3 3組日間手術(shù)完成情況比較

2.3 日間手術(shù)延遲出院原因分析

B組43例未能于24 h內(nèi)出院，延遲出院率66.2%(43/65)；C組26例延遲出院，延遲出院率43.3%(26/60)，明顯低于B組(χ2=6.570，P=0.010)。B組43例延遲出院中符合日間手術(shù)出院標(biāo)準(zhǔn)，因心理因素而拒絕出院34例，C組26例延遲出院中因心理因素拒絕出院21例。B、C組因心理因素而延遲出院患者比率分別為52.3%(34/65)、35.0%(21/60)，差異無顯著性(χ2=3.793,P=0.051)。B、C組因術(shù)后腹痛腹脹、惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)而延遲出院分別占9.3%(4/43)、11.5%(3/26)(χ2=0.000，P=1.000)，因心理因素延遲出院分別占79.1%(34/43)、80.8%(21/26)(χ2=0.029，P=0.865)，表明隨著日間手術(shù)開展成熟，延遲出院原因構(gòu)成比并無明顯改變。見表4。

表4 日間手術(shù)延遲出院原因

3 討論

日間手術(shù)最早由英國小兒外科醫(yī)師James Nicoll 1909年提出，當(dāng)今在全球諸多國家已成為眾多手術(shù)的主流模式[4]。特別是近20余年，因日間手術(shù)方式在縮短住院時(shí)間、減輕護(hù)理負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)療費(fèi)用等方面的諸多優(yōu)勢，被全世界各國推廣。近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的普及、成熟，LC變得愈加安全與微創(chuàng)，患者恢復(fù)期亦明顯縮短，因此，LC也逐漸納入日間手術(shù)的范疇。在美國和加拿大接受LC的患者中，分別有49.8%和43.9%的患者采用日間手術(shù)方式[4]。我國日間手術(shù)起步較晚，特別是LC較其他常規(guī)日間手術(shù)更為復(fù)雜，且仍具有一定風(fēng)險(xiǎn)性，因此，我國目前僅少數(shù)幾家大型的日間手術(shù)中心常規(guī)開展ALC。我科2017年5月建立專門日間手術(shù)病房并開展ALC，工作中我們強(qiáng)調(diào)日間手術(shù)理念與技術(shù)并重，優(yōu)化管理及操作流程，收到較好的效果。

我們體會日間手術(shù)并非是一個(gè)技術(shù)創(chuàng)新，無論開展哪種日間手術(shù)，手術(shù)方式都是常規(guī)開展的普及技術(shù)，作為LC同樣如此。我們開展日間手術(shù)的目的是要符合病人有益原則[5],并探討全程微創(chuàng)化的問題[6],從而加速病人康復(fù)，因此，日間手術(shù)模式既是管理模式，更體現(xiàn)微創(chuàng)外科觀念。因?yàn)槿臻g理念一旦引入日常工作中，我們思考問題的焦點(diǎn)不僅僅是病人能否順利康復(fù)出院，我們同時(shí)更要關(guān)注如何優(yōu)化技術(shù)流程，使病人更快的恢復(fù)進(jìn)食、減輕疼痛，方能24 h內(nèi)出院[7]。本研究對日間手術(shù)理念引入前、ALC開展初期及成熟期進(jìn)行分析表明：ALC可以明顯縮短術(shù)前等待時(shí)間、住院時(shí)間；另一方面，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量并無明顯差異?？梢?，患者的獲益并非源自LC技術(shù)本身。在開展ALC過程中，為保證患者24 h內(nèi)康復(fù)出院，我們對常規(guī)LC手術(shù)流程做了諸多優(yōu)化，比如術(shù)前檢查綠色通道，更加重視術(shù)前宣教與術(shù)后隨訪，應(yīng)用ERAS理念術(shù)前進(jìn)食高糖，切口前以羅哌卡因局部浸潤麻醉，禁用阿片類藥物，術(shù)中膽囊床游離更加精細(xì)以避免膽汁外溢引起的腹膜刺激，強(qiáng)調(diào)排凈CO2氣腹后再關(guān)腹，術(shù)后個(gè)體化口服藥物鎮(zhèn)痛并予以地塞米松和中樞性止吐藥物。正是在日間手術(shù)理念指導(dǎo)下，優(yōu)化LC流程才使ALC得以順利開展。本組研究結(jié)果表明引入日間手術(shù)理念后B、C組日間手術(shù)完成率分別為33.8%(22/65)，56.7%(34/60)，雖與西方ALC開展較好的國家結(jié)果相近[4],但整體上完成率并不高。我們可以看到由于日間理念的引入，患者住院時(shí)間較引入前明顯縮短(表2)；延遲出院患者24～48 h出院患者比率明顯升高，>48 h出院患者比率逐漸降低(表3)。這足以表明日間手術(shù)理念的引入改變了LC的流程，即使患者延遲出院仍可從日間手術(shù)中獲益。可見，ALC時(shí)我們雖然強(qiáng)調(diào)24 h出入院這一概念，但日間手術(shù)所蘊(yùn)含的微創(chuàng)理念仍舊是加速患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，從這個(gè)角度講縮短復(fù)雜病例入院時(shí)間，即使達(dá)不到嚴(yán)格的日間標(biāo)準(zhǔn)，仍具有重要的意義。

日間手術(shù)完成率是評價(jià)日間手術(shù)管理效果的重要指標(biāo)，間接反映日間手術(shù)適應(yīng)證選擇、管理流程、入院宣教、術(shù)后隨訪等日間手術(shù)的諸多方面。ALC延遲出院率為4.6%～37%[8],諸如術(shù)后惡心、嘔吐等消化道癥狀、切口疼痛、留置引流、中轉(zhuǎn)開腹、膽總管殘留結(jié)石及相關(guān)并發(fā)癥等都可成為影響出院的術(shù)后因素。心理因素亦是影響患者出院的重要原因，對過夜和不過夜ALC研究表明兩者同樣安全，高達(dá)95.7%的患者達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而選擇在醫(yī)院過夜，原因是更具有心理安全感[9～11]。B、C組患者24 h后延遲出院率分別達(dá)66.2%(43/65)和43.3%(26/60)，其中B、C組因心理因素而延遲出院患者比率分別為52.3%(34/65)、35.0%(21/60)，差異無顯著性(χ2=3.793,P=0.051)，可能與樣本量小有關(guān)，且因心理因素延遲出院分別占79.1%(34/43)、80.8%(21/26)。可見，心理因素是延遲出院主要原因(表4)，與相關(guān)研究結(jié)果一致[8]。我們團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)是為提高日間手術(shù)完成率、降低延遲出院率，應(yīng)加強(qiáng)患者入院前、術(shù)前及出院宣教工作，特別是加強(qiáng)隨訪，讓患者了解日間手術(shù)模式，并于出院觀察期間得到及時(shí)、主動的隨訪，預(yù)留可24 h與日間手術(shù)中心聯(lián)系的便捷溝通方式是消除患者心理顧慮，讓其積極回到家庭舒適環(huán)境休養(yǎng)的關(guān)鍵。在實(shí)際工作中，我們通過紙質(zhì)資料、口頭教育、視頻教育等多種形象生動的方式，加大入院前、住院期間及出院宣教，提前告知患者入院時(shí)間地點(diǎn)、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)過程、醫(yī)療文書簽字及出院注意事項(xiàng)等相關(guān)內(nèi)容，讓患者詳細(xì)了解診療過程，特別是反復(fù)、多渠道告知術(shù)后聯(lián)系、隨訪方式，消除患者手術(shù)焦慮與出院恐懼。本研究也表明隨著日間手術(shù)開展的成熟，宣教、隨訪工作的完善，患者雖然延遲出院原因構(gòu)成比并無明顯改變，但是心理因素仍占延遲出院原因的80.8%(21/26)，因此，為提高日間手術(shù)完成率，探討如何消除心理因素影響仍是解決問題的關(guān)鍵。

總之，ALC是成熟的日間手術(shù)方式，開展ALC可有效縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療成本，為提高LC日間手術(shù)完成率應(yīng)注重患者心理因素的影響。