李朋仙 趙 艷 郭向陽

(北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

患者無痛、安全和術(shù)后更好的恢復(fù)是麻醉學(xué)科的核心任務(wù)[1]。許多情況下，能夠減輕患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的麻醉技術(shù)或藥物可降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率[2]。舒芬太尼是鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的阿片類藥物，是最有可能成功調(diào)控應(yīng)激反應(yīng)和改善預(yù)后的麻醉藥物之一，因其時(shí)量相關(guān)半衰期較短，亦適用于靶控輸注(target-controlled infusion,TCI)[3～6]。目前尚缺乏低濃度或臨床常用濃度舒芬太尼TCI復(fù)合七氟烷全麻用于腹腔鏡手術(shù)對(duì)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)影響的研究。本研究旨在探討低濃度或臨床常用濃度舒芬太尼TCI復(fù)合七氟烷全麻用于腹腔鏡手術(shù)對(duì)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響，為調(diào)控圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和利于患者術(shù)后更好地康復(fù)提供參考。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)北京大學(xué)生物醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(IRB00001052-15035)，患者術(shù)前簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：擇期全麻下施行腹腔鏡手術(shù)，ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡18～68歲，體重指數(shù)(body mass index，BMI)<30。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)阿片類藥物有不良反應(yīng)史；有未經(jīng)控制的高血壓病史；嚴(yán)重心、肺疾病，肝、腎功能異常；孕婦；藥物或酒精依賴；術(shù)中失血量>400 ml。

2015年9～12月入選40例，男8例，女32例。隨機(jī)(信封法)分為2組，每組20例，麻醉誘導(dǎo)后舒芬太尼效應(yīng)室靶濃度Ⅰ組為0.10 ng/ml，Ⅱ組為0.25 ng/ml。2組性別、年齡、身高、體重、BMI和手術(shù)類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較(n=20)

Ⅰ組和Ⅱ組麻醉維持時(shí)舒芬太尼靶控輸注效應(yīng)室靶濃度分別為0.10 ng/ml和0.25 ng/ml

1.2 方法

入室后開放上肢靜脈，以8～10 ml/(kg·h)的速度輸注乳酸林格液，橈動(dòng)脈穿刺置管，用于直接測(cè)定動(dòng)脈血壓和采血。持續(xù)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心電圖、心率(heart rate，HR)、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)[7]和脈搏血氧飽和度(SpO2)。

麻醉前靜脈注射東莨菪堿0.3 mg。TCI系統(tǒng)為協(xié)奏曲工作站(Fresenius公司，法國)，內(nèi)嵌Gepts[8]藥動(dòng)學(xué)參數(shù)。2組麻醉誘導(dǎo)方法相同：同時(shí)TCI舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：1150706)和丙泊酚(AstraZeneca公司，意大利)，舒芬太尼效應(yīng)室靶濃度(target effect-site concentration，Ce)為0.25 ng/ml，丙泊酚血漿靶濃度(target plasma concentration，Cp)為4 μg/ml?；颊咭庾R(shí)消失(呼之不應(yīng)和睫毛反射消失)后，靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，2 min后經(jīng)口氣管插管，機(jī)械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～16次/min，吸呼比1∶2，氧流量2 L/min，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，術(shù)中維持呼氣末CO2分壓30～35 mm Hg。氣管插管后停止丙泊酚TCI。麻醉維持：術(shù)中舒芬太尼TCI的Ce恒定(Ⅰ組Ce=0.10 ng/ml，Ⅱ組Ce=0.25 ng/ml)，復(fù)合吸入七氟烷(Abbvie公司，日本)全麻。連接麻醉氣體監(jiān)護(hù)儀(Datex-Ohmeda公司，芬蘭)，監(jiān)測(cè)呼氣末七氟烷濃度。通過觀察BIS(術(shù)中維持40～60)、MAP及HR(變化幅度不超過基礎(chǔ)值的20%)調(diào)節(jié)吸入七氟烷濃度，維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取８鶕?jù)手術(shù)需要間斷追加肌松藥(羅庫溴銨)。注意保溫，維持鼻咽溫36～37 ℃。停藥時(shí)間：Ⅰ組，縫合傷口時(shí)停止舒芬太尼TCI；Ⅱ組，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及TCI系統(tǒng)預(yù)計(jì)的患者蘇醒時(shí)間適時(shí)停止舒芬太尼TCI。2組均在術(shù)畢時(shí)停止吸入七氟烷。

麻醉過程中，若發(fā)生低血壓(年齡18～64歲者M(jìn)AP<65 mm Hg，年齡≥65歲者M(jìn)AP<70 mm Hg，持續(xù)1 min)，則減低七氟烷濃度(維持BIS 40～60前提下)，適當(dāng)加快輸液，必要時(shí)靜脈注射麻黃堿10 mg。如果HR<50次/min，靜脈注射阿托品0.25 mg。

應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的測(cè)定：每組上午手術(shù)的病例隨機(jī)(信封法)選取10例，分別于麻醉誘導(dǎo)前(基礎(chǔ)值)、氣腹后20 min和術(shù)畢氣管拔管后20 min共3個(gè)時(shí)間點(diǎn)經(jīng)橈動(dòng)脈取血，每次5 ml，測(cè)定血腎上腺素(epinephrine,E)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)、多巴胺(dopamine,DA)、皮質(zhì)醇(cortisol,Cor)和血糖，并進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?。使用美國Roche公司的快速血糖檢測(cè)儀測(cè)定血糖。采用液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)測(cè)定血腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺濃度，由敏路思(北京)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所協(xié)助檢測(cè)。采用酶聯(lián)免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血皮質(zhì)醇濃度，由本院內(nèi)分泌科實(shí)驗(yàn)室協(xié)助檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

氣腹后20 min和氣管拔管后20 min，Ⅱ組血皮質(zhì)醇濃度明顯低于Ⅰ組(P<0.05)，2組間血腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺和血糖濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。 2組高于或低于正常值的例數(shù)：除外基礎(chǔ)值，血皮質(zhì)醇Ⅰ組7例高于正常值，Ⅱ組1例低于正常值；腎上腺素2組各有4例高于正常值，Ⅰ組1例和Ⅱ組2例低于正常值；去甲腎上腺素Ⅰ組5例和Ⅱ組4例高于正常值；多巴胺Ⅰ組7例和Ⅱ組8例低于正常值；血糖Ⅰ組8例和Ⅱ組7例高于正常值。

表2 2組圍術(shù)期血中腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、皮質(zhì)醇和血糖的變化(n=10)

Ⅰ組和Ⅱ組麻醉維持時(shí)舒芬太尼靶控輸注效應(yīng)室靶濃度分別為0.10 ng/ml和0.25 ng/ml

正常值參考范圍：腎上腺素0.05～1.39 pmol/ml；去甲腎上腺素0.51～3.26 pmol/ml；多巴胺0.07～0.68 pmol/ml；皮質(zhì)醇上午8點(diǎn)5～25 μg/dl；血糖3.9～6.1 mmol/L

2組動(dòng)脈血?dú)夥治霾町悷o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。Ⅰ組氣腹后20 min和拔管后20 min動(dòng)脈血pH值低于基礎(chǔ)值(P<0.05)。Ⅱ組拔管后20 min的pH值低于基礎(chǔ)值和氣腹后20 min(P<0.05)。2組在拔管后20 min動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of arterial carbon dioxide，PaCO2)均高于基礎(chǔ)值(P<0.05)。2組拔管后20 min堿剩余(base excess,BE)值低于基礎(chǔ)值和氣腹后20 min(P<0.05)。2組高于或低于正常值的例數(shù)：除外基礎(chǔ)值，pH值Ⅰ組4例和Ⅱ組5例低于正常值，PaCO2Ⅰ組3例和Ⅱ組4例高于正常值，BEⅠ組3例和Ⅱ組2例低于正常值。

表3 2組圍術(shù)期動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖兓?n=10)

Ⅰ組和Ⅱ組麻醉維持時(shí)舒芬太尼靶控輸注效應(yīng)室靶濃度分別為0.10 ng/ml和0.25 ng/ml

3 討論

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體對(duì)各種刺激的一種防御反應(yīng)，屬于生理現(xiàn)象，但是應(yīng)激反應(yīng)過強(qiáng)或時(shí)間過長(zhǎng)，則會(huì)對(duì)機(jī)體造成傷害。其機(jī)制首先是藍(lán)斑-交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮(引起兒茶酚胺分泌增加)和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸激活(使皮質(zhì)醇分泌增加)，同時(shí)可促進(jìn)血糖升高[9～12]。因此，血中兒茶酚胺(腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺)，皮質(zhì)醇和血糖的變化是反映應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)[13～17]。也有研究觀察圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)時(shí)血?dú)夥治鲋笜?biāo)的變化[18,19]。本研究觀察圍術(shù)期血腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、皮質(zhì)醇、血糖以及動(dòng)脈血?dú)夥治龅戎笜?biāo)的變化，探討低濃度或臨床常用濃度舒芬太尼TCI復(fù)合七氟烷全麻用于腹腔鏡手術(shù)對(duì)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響?？紤]到皮質(zhì)醇分泌的時(shí)間節(jié)律性特點(diǎn)，需要取血檢測(cè)者均為上午手術(shù)。

本研究2組間血多巴胺濃度，以及組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)與基礎(chǔ)值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明2組麻醉方式抑制多巴胺(應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)之一)升高的作用均較強(qiáng)。2組間血腎上腺素和去甲腎上腺素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2組拔管后20 min去甲腎上腺素均高于基礎(chǔ)值(P<0.05)，提示2組麻醉方式抑制腎上腺素和去甲腎上腺素升高的作用相似，但均不能完全抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。

Jiang等[13]比較全憑靜脈麻醉和靜吸復(fù)合麻醉下，施行腹腔鏡根治性胃切除術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)和麻醉效果。得出結(jié)論，對(duì)于腹腔鏡根治性胃切除術(shù)，在同樣麻醉深度下，靜吸復(fù)合麻醉較全憑靜脈麻醉能更好地抑制應(yīng)激反應(yīng)，且蘇醒平穩(wěn)；靜吸復(fù)合麻醉的效果更好。該研究的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)(腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺)與本研究類似。

本研究氣腹后20 min和拔管后20 min Ⅱ組血皮質(zhì)醇濃度明顯低于Ⅰ組(P<0.05)，Ⅰ組拔管后20 min皮質(zhì)醇高于基礎(chǔ)值和氣腹后20 min(P<0.05)，Ⅱ組內(nèi)各時(shí)點(diǎn)皮質(zhì)醇差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這說明，Ⅱ組(舒芬太尼Ce=0.25 ng/ml)抑制皮質(zhì)醇升高的作用強(qiáng)于Ⅰ組(舒芬太尼Ce=0.10 ng/ml)，即舒芬太尼濃度越高、用量越大，抑制皮質(zhì)醇(應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)之一)增高的作用越強(qiáng)。

本研究2組間血糖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組拔管后20 min血糖高于基礎(chǔ)值和氣腹后20 min(P<0.05)，但都在臨床可接受的范圍內(nèi)，無需特殊處理。這證實(shí)，本研究的麻醉方式能在一定程度上抑制應(yīng)激反應(yīng)，但尚不能完全消除應(yīng)激反應(yīng)(適度的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體是有益的)。2組抑制血糖升高的作用近似。

Li等[14]比較單純?nèi)珣{靜脈麻醉、右美托咪定復(fù)合全憑靜脈麻醉和硬膜外阻滯聯(lián)合全憑靜脈麻醉對(duì)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)以及術(shù)后麻醉恢復(fù)情況的影響。結(jié)果表明，右美托咪定復(fù)合全憑靜脈麻醉抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的效果，堪比硬膜外阻滯聯(lián)合全憑靜脈麻醉，優(yōu)勢(shì)是前者血壓更平穩(wěn)，躁動(dòng)等不良反應(yīng)少于單純?nèi)珣{靜脈麻醉。該研究觀察的腎上腺素、去甲腎上腺素和皮質(zhì)醇指標(biāo)與本研究一致，細(xì)胞因子(TNF-α、IL-6和IL-10)等炎癥和免疫指標(biāo)，在我們以后的研究中可以借鑒。

本研究動(dòng)脈血?dú)夥治?組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Ⅰ組在氣腹后20 min和拔管后20 min的pH值低于基礎(chǔ)值，Ⅱ組拔管后20 min的pH值低于基礎(chǔ)值和氣腹后20 min，2組在拔管后20 min的PaCO2均高于基礎(chǔ)值，2組拔管后20 min的BE值低于基礎(chǔ)值和氣腹后20 min時(shí)(均P<0.05)。這是由于CO2氣腹使部分CO2吸收進(jìn)入血液循環(huán)，有導(dǎo)致CO2蓄積和高碳酸血癥的可能，術(shù)畢氣管拔管后20 min時(shí)尚不能恢復(fù)到術(shù)前水平。圍術(shù)期應(yīng)密切監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)麻醉管理，例如術(shù)中及時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)、與手術(shù)醫(yī)師溝通必要時(shí)適當(dāng)降低氣腹壓力等，維持血?dú)夥治鲋笜?biāo)相對(duì)穩(wěn)定。

本研究?jī)H觀察40例擇期全麻下腹腔鏡手術(shù)，由于是探索性研究，故每組只選擇10例進(jìn)行血應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)(僅觀察了圍術(shù)期3個(gè)時(shí)點(diǎn)腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、皮質(zhì)醇、血糖和血?dú)夥治?的測(cè)定。臨床新技術(shù)、新方法和新理念不斷涌現(xiàn)，應(yīng)激反應(yīng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)亦有多種[20～22]，有待于深入研究不同麻醉藥物或方法配伍對(duì)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)以及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響[23]，以期為優(yōu)化麻醉方案，提升臨床麻醉質(zhì)量，提高患者舒適度及改善遠(yuǎn)期預(yù)后提供參考。

總之，本研究結(jié)果提示，復(fù)合七氟烷全麻時(shí)，臨床常用濃度(0.25 ng/ml)較低濃度(0.10 ng/ml)舒芬太尼TCI抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的效果更好。