林端陽(yáng) 王孝林 譚 濤 王 南 楊升東 林 豪 羅小輯

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，重慶 400016)

骨質(zhì)疏松癥在我國(guó)50歲以上人群中患病率女性20.7%，男性14.4%，50歲以后椎體骨折發(fā)生率隨年齡逐漸增長(zhǎng)[1]。骨質(zhì)疏松所致骨折中最常見(jiàn)的是椎體骨折[2]，全世界每3秒即有1例因骨質(zhì)疏松發(fā)生骨折[3]。若采取保守治療，時(shí)間長(zhǎng)、依從性差等諸多不利因素致使患者最終形成脊柱后凸畸形的風(fēng)險(xiǎn)極高[4]，且長(zhǎng)期臥床還會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松-骨折的惡性循環(huán)持續(xù)反復(fù)，生活質(zhì)量差。大量文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF)效果優(yōu)良[5]。骨水泥滲漏是其嚴(yán)重并發(fā)癥之一，Santiago等[6]報(bào)道PKP骨水泥滲漏率為4.8%～39%，特別是對(duì)于后壁破損型而言。網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)(vesselplasty)是在PKP基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的新技術(shù)[7]，因其能進(jìn)一步降低骨水泥滲漏率[8]而逐漸應(yīng)用于臨床，但在治療后壁破損型胸腰段椎體骨折上是否較PKP更勝一籌尚無(wú)定論。本研究回顧性分析2014年1月～2017年8月因骨質(zhì)疏松所致胸腰段后壁破損型椎體壓縮性骨折42例的臨床資料，其中vesselplasty組15例，PKP組27例，對(duì)2組療效進(jìn)行對(duì)比。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①有胸腰段背部疼痛但無(wú)雙下肢放射性疼痛；②CT及MRI檢查明確為單節(jié)段椎體骨折，且傷椎存在后壁骨折；③術(shù)前診斷為骨質(zhì)疏松癥(骨密度T值<-2.5 SD)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有脊柱內(nèi)固定、骨水泥等植入史；②腫瘤、感染等因素所致的病理性骨折；③有嚴(yán)重凝血功能障礙及心肺功能異常。

本研究共納入42例，術(shù)前均充分告知患者及家屬2種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，由其自行選擇手術(shù)方案。vesselplasty組15例，其中12例有外傷史，余無(wú)明確誘因；PKP組27例，其中23例有外傷史，余無(wú)明確誘因。2組性別、年齡、BMI、骨密度T值、傷椎分布差異均無(wú)顯著性(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

*9例入院方式為輪椅或平車(chē)，無(wú)法得知其體重及身高

&術(shù)前均根據(jù)骨密度T值診斷為骨質(zhì)疏松癥，但收集資料時(shí)3例具體數(shù)據(jù)缺失

1.2 手術(shù)方法

vesselplasty：入手術(shù)室前俯臥位練習(xí)至少1 h，以提高手術(shù)耐受性。入手術(shù)室后采取體位復(fù)位，即俯臥位，用軟墊分別墊好胸部及骨盆部，使腹部處于懸空的過(guò)伸位，以促使傷椎高度恢復(fù)、降低穿刺難度[9]。3D C形臂X線機(jī)透視定位傷椎雙側(cè)椎弓根并標(biāo)記。消毒鋪巾，1.0%利多卡因逐層麻醉至骨膜，再次正位透視，于傷椎壓縮嚴(yán)重一側(cè)的椎弓根體表投影外側(cè)5 mm處做約0.5 cm小切口，插入穿刺針，嚴(yán)密透視下調(diào)整針尖位置，使穿刺針經(jīng)由椎弓根穿刺入路進(jìn)入椎體中后1/3處，拔出針芯，插入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入工作套管，用精細(xì)鉆于椎體內(nèi)擴(kuò)孔，從工作套管內(nèi)置入椎體擴(kuò)張矯形器，逐漸緩慢撐開(kāi)椎體。連接骨填充網(wǎng)袋[山東冠龍公司，國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第3461268號(hào)，2.2萬(wàn)元/個(gè)]及骨水泥螺旋推進(jìn)器。調(diào)和骨水泥[聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)]，待骨水泥固化呈“牙膏狀”時(shí)，透視下通過(guò)螺旋推進(jìn)器，緩慢將骨水泥注入網(wǎng)袋內(nèi)使其逐漸膨脹，進(jìn)而恢復(fù)傷椎高度。等骨水泥充分固化后撤除工作套管及其他部件。術(shù)后予以維生素D3、鈣片、唑來(lái)膦酸鹽等抗骨質(zhì)疏松治療，無(wú)特殊情況則于次日逐步下床站立、行走。

PKP：定位、穿刺方法及術(shù)后處理均同vesselplasty組。從工作套管內(nèi)置入球囊[上海凱利泰公司，國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2011第3100727號(hào)，1.0萬(wàn)元/個(gè)]，透視見(jiàn)球囊位置良好后，以碘海醇注射液逐漸加壓擴(kuò)張球囊，壓力100～120 psi(1 psi=6.895 kPa)，透視見(jiàn)傷椎高度恢復(fù)滿(mǎn)意后取出球囊，并將適量“牙膏狀”骨水泥(PMMA)于嚴(yán)密透視監(jiān)視下通過(guò)工作套管緩慢、低壓注入傷椎內(nèi)，待骨水泥完全凝固后拔除工作套管。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 骨水泥滲漏 術(shù)后1天復(fù)查正側(cè)位X線片，若存在骨水泥溢出椎體骨皮質(zhì)之外，則判斷為骨水泥滲漏。

1.3.2 疼痛及功能障礙評(píng)估 主管護(hù)士于術(shù)前及術(shù)后第1天常規(guī)評(píng)價(jià)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)，并記錄于病歷中。

1.3.3 影像學(xué)評(píng)估 第一作者調(diào)取術(shù)前及術(shù)后第1天側(cè)位X線片，測(cè)量傷椎Cobb角，以及傷椎及其上下椎體的前緣、中部、后緣高度，以“傷椎實(shí)際高度/[(上位椎體實(shí)際高度+下位椎體實(shí)際高度)/2]×100%”[10]分別得出傷椎前、中、后緣高度比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 骨水泥滲漏

2組各有1例因無(wú)術(shù)后X線片而無(wú)法判斷。vesselplasty組骨水泥滲漏率57.1%(8/14)，其中6例(42.9%)非椎體后壁滲漏，2例(14.3%)后壁滲漏；PKP組骨水泥滲漏率65.4%(17/26)，其中12例(46.2%)非后壁滲漏，5例(19.2%)后壁滲漏。2組骨水泥滲漏率差異無(wú)顯著性(χ2=0.264，P=0.608)。存在骨水泥滲漏者多伴傷椎上下終板及周壁等多處滲漏[vesselplasty組87.5%(7/8)，PKP組88.2%(15/17)]，但無(wú)動(dòng)靜脈滲漏。2組骨水泥滲漏均未導(dǎo)致脊髓神經(jīng)壓迫相關(guān)臨床癥狀。

2.2 VAS評(píng)分及ODI

2組術(shù)后第1天VAS評(píng)分、ODI均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，但2組間差異無(wú)顯著性(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 傷椎Cobb角及傷椎高度比

2組術(shù)后第1天Cobb角較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，傷椎前、中、后緣高度比較術(shù)前明顯增加(P<0.05)，但2組間差異無(wú)顯著性(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 手術(shù)前后影像學(xué)資料

典型病例術(shù)前及術(shù)后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1、2。

表2 2組術(shù)前及術(shù)后第1天VAS、DOI比較

表3 2組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后第1天傷椎Cobb角、傷椎前中后緣高度比比較

5例數(shù)據(jù)缺失：vesselplasty組2例術(shù)前X線片無(wú)法調(diào)閱，1例無(wú)術(shù)后X線片；PKP組1例術(shù)前X線片無(wú)法調(diào)閱，1例無(wú)術(shù)后X線片

圖1 女，67歲，高墜傷致腰背部疼痛，術(shù)前腰椎側(cè)位X線片示L1椎體壓縮性骨折(A)，MRI示L1椎體新鮮壓縮性骨折(B)，CT示傷椎后壁存在骨折(C)，行網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)(vesselplasty)，術(shù)后1天復(fù)查X線片未見(jiàn)骨水泥滲漏，傷椎高度恢復(fù)良好(D)圖2 女，61歲，跌倒致腰背部疼痛，術(shù)前腰椎側(cè)位X線片見(jiàn)L1椎體壓縮性骨折(A)，MRI示L1椎體新鮮壓縮性骨折(B)，CT提示傷椎后壁存在骨折(C)，行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)，術(shù)后1天復(fù)查X線片提示骨水泥于椎體內(nèi)分布良好，無(wú)骨水泥滲漏(D)

3 討論

由于OVCF采取保守治療的周期長(zhǎng)，疼痛緩解慢，甚至于后期形成脊柱后凸畸形，導(dǎo)致長(zhǎng)期慢性背部疼痛。微創(chuàng)手術(shù)治療將骨水泥注入傷椎中，骨水泥的細(xì)胞毒性及熱效應(yīng)可使局部神經(jīng)末梢敏感性下降，另外，骨水泥可在一定程度上固定骨折部位，提高脊柱穩(wěn)定性，從而迅速減輕疼痛。故目前微創(chuàng)手術(shù)被認(rèn)為是OVCF的首選治療方式[5]，Vesselplasty及PKP是其中的代表。兩者絕對(duì)禁忌證均包括感染、嚴(yán)重凝血功能障礙、嚴(yán)重心肺功能障礙、脊髓受壓或病變所致背部疼痛、對(duì)骨水泥及其他成分過(guò)敏者等。

雖然不同穿刺入路均有其優(yōu)缺點(diǎn)[11]，但為了不加重傷椎骨皮質(zhì)破壞、減少滲漏風(fēng)險(xiǎn)，本研究2組均采用椎弓根入路。2組術(shù)中多采用單側(cè)穿刺，盡可能使網(wǎng)袋或球囊位置位于傷椎中線并靠近椎體前壁，在減少網(wǎng)袋或球囊頭端與椎體前壁間的無(wú)效空隙、促使骨水泥均勻分布的同時(shí)降低手術(shù)費(fèi)用，若效果不滿(mǎn)意則采取雙側(cè)穿刺。骨水泥注射應(yīng)于拉絲后期、成團(tuán)前期，過(guò)早會(huì)增加骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，過(guò)晚則導(dǎo)致骨水泥注射困難。另外，注射骨水泥時(shí)應(yīng)緩慢，過(guò)快、壓力過(guò)高可能使網(wǎng)袋或球囊破裂，增加骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，也增加不必要的手術(shù)費(fèi)用。

PKP具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但仍不能理想地控制骨水泥滲漏。輕微骨水泥滲漏一般不會(huì)產(chǎn)生臨床癥狀，但若滲漏至椎管內(nèi)，則可導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損傷，出現(xiàn)雙下肢疼痛、麻木等癥狀，嚴(yán)重者甚至癱瘓。vesselplasty操作過(guò)程與PKP類(lèi)似，作為一種新型微創(chuàng)治療方式，已有研究證明其有著極低的骨水泥滲漏率[10,12]，但并無(wú)文獻(xiàn)討論vesselplasty和PKP治療后壁破損型OVCF的骨水泥滲漏率。vesselplasty所用網(wǎng)袋在注入骨水泥后會(huì)形成壓力向四周逐層遞減的“洋蔥樣”效應(yīng)，可在恢復(fù)傷椎強(qiáng)度的同時(shí)提高骨水泥分布的可控性，其致密高分子網(wǎng)層結(jié)構(gòu)能包裹絕大部分骨水泥，僅少量骨水泥與網(wǎng)袋周?chē)墙M織鉚合，能降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。PKP術(shù)中使用球囊擴(kuò)張形成空腔后需取出球囊再注射骨水泥，骨水泥直接與傷椎接觸，更容易通過(guò)骨折裂縫向周?chē)鷱浡詳U(kuò)散，增加骨水泥滲漏的可能性。故理論上vesselplasty較PKP在降低骨水泥滲漏率上有更大的優(yōu)勢(shì)。但在本研究中，vesselplasty組骨水泥滲漏率為57.1%，PKP組為65.4%，前者14.3%發(fā)生后壁骨水泥滲漏，后者為19.2%，兩者在骨水泥滲漏率上無(wú)明顯差異，其原因可能與本研究對(duì)象中存在后壁破損的椎體整體破損重，絕大多數(shù)合并上下終板和(或)其余周壁破損有關(guān)，球囊及網(wǎng)袋均會(huì)進(jìn)一步撐開(kāi)骨折裂縫或?qū)е略须[性骨折的骨折線顯露，骨折斷端分離，故而增加骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。另外，還可能與術(shù)者對(duì)骨水泥黏度、性狀、用量的把握及注射骨水泥時(shí)對(duì)注射壓力的控制欠佳有關(guān)。

本研究顯示，2組內(nèi)VAS評(píng)分、ODI術(shù)后第1天均較術(shù)前有顯著改善，2組間以上指標(biāo)于術(shù)前、術(shù)后差異均無(wú)顯著性，說(shuō)明vesselplasty及PKP均可有效緩解胸腰椎疼痛、提高生活質(zhì)量，與既往報(bào)道結(jié)果相似[10,13]。在傷椎Cobb角糾正及高度恢復(fù)問(wèn)題上，侯東坡等[13]認(rèn)為PKP術(shù)中撐開(kāi)椎體與注射骨水泥操作分開(kāi)，在球囊取出時(shí)出現(xiàn)椎體Cobb角和高度的回縮而丟失。而在vesselplasty術(shù)中直接將網(wǎng)袋留置傷椎內(nèi)并將骨水泥注入網(wǎng)袋中，可避免矯正后的傷椎Cobb角和高度再次丟失，且向網(wǎng)袋注射骨水泥時(shí)可采用比PKP更高的壓力，從而能更好地矯正傷椎后凸畸形并恢復(fù)傷椎高度。但本研究結(jié)果顯示vesselplasty與PKP在矯正傷椎后凸畸形并恢復(fù)傷椎高度上并無(wú)顯著差異，與王智黔等[10]報(bào)道相似。究其原因，我們認(rèn)為椎體高度的恢復(fù)不僅取決于骨水泥注射量，還與去除滲漏部分后最終留置于傷椎內(nèi)的骨水泥量有關(guān)。本研究納入的椎體絕大部分上下終板及周壁破損嚴(yán)重，實(shí)際能容納的骨水泥量恒定，注射的多余的骨水泥則會(huì)經(jīng)各處骨折裂縫滲漏，故傷椎最終恢復(fù)的高度也較為恒定。

綜上所述，網(wǎng)袋加壓椎體成形術(shù)及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療后壁破損型OVCF，均可有效緩解疼痛，提高生活質(zhì)量，矯正傷椎后凸畸形，恢復(fù)傷椎高度，但兩者骨水泥滲漏率無(wú)顯著差異，臨床應(yīng)用安全性相似。然而，因有完整術(shù)后隨訪者2組均僅4例，隨訪樣本量過(guò)少，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)偏倚過(guò)大，故未行納入，再者，本研究納入的總樣本量較少，所以遠(yuǎn)期臨床療效還需后續(xù)進(jìn)一步研究。