陳剛 黃源

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)穿刺引流術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床效果。 方法 方便選擇2016年2月—2018年2月該院收治的60例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組30例。對(duì)照組采用小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療，觀察組采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療。評(píng)價(jià)兩組手術(shù)情況、臨床療效及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 對(duì)照組術(shù)中出血量[（189.12±37.98）mL]、手術(shù)時(shí)間[（2.60±0.83）h]及術(shù)后住院時(shí)間[（27.12±3.85）d]]均高于觀察組[（43.75±7.69）mL、（1.55±0.47）h、（22.04±4.78）d]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=20.547、6.029、4.533，P<0.05）；對(duì)照組兩組死亡率、重殘率及治療有效率分別為6.67%、26.67%、66.67%，觀察組為6.67%、23.33%、70.00%，兩組對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000、0.089、0.077，P>0.05）；對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%高于研究組的6.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.320，P<0.05）。 結(jié)論 微創(chuàng)穿刺引流術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效相當(dāng)，但微創(chuàng)穿刺引流術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷更小、并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快，具有更高的應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血；微創(chuàng)刺引流術(shù)；小骨窗開顱血腫清除術(shù)；臨床療效

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）03（a）-0069-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of minimally invasive puncture drainage and small bone window craniotomy for the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage. Methods 60 patients with hypertensive cerebral hemorrhage admitted to our hospital from February 2016 to February 2018 were convenient enrolled in the study. They were randomly divided into two groups， 30 in each group. The control group was treated with small bone window craniotomy hematoma evacuation， and the observation group was treated with minimally invasive puncture drainage. The operation， clinical efficacy and postoperative complications of the two groups were evaluated. Results Intraoperative blood loss [（189.12±37.98）mL]， operation time [（2.60±0.83）h] and postoperative hospital stay[（27.12±3.85）d]] were higher than those in the observation group [（43.75±7.69）mL， （1.55±0.47）h， （22.04±4.78）d]， the difference was statistically significant （t=20.547， 6.029， 4.533， P<0.05）； the mortality， severe disability and treatment efficiencies in the control group were 6.67%， 26.67%， and 66.67%， respectively. The observation group was 6.67%， 23.33%， and 70.00%. There was no significant difference between the two groups（χ2=0.000， 0.089， 0.077， P>0.05）. The complication rate was 28.57% higher than that of the study group （6.67%）， and the difference was statistically significant （χ2=4.320， P<0.05）. Conclusion The minimally invasive puncture drainage and small bone window craniotomy hematoma removal are effective in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage， but minimally invasive puncture drainage has less trauma， lower complication rate and faster recovery， and has higher application value.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage； Minimally invasive sinus drainage； Small bone window craniotomy hematoma removal； Clinical efficacy

高血壓腦出血是高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，以血壓增高為發(fā)病的根本原因，過(guò)度活動(dòng)及情緒波動(dòng)是誘導(dǎo)腦出血發(fā)生的常見原因[1]。高血壓腦出血起病急，病情進(jìn)展快，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)展到高峰，若救治不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致不同程度的神經(jīng)功能損害，病情嚴(yán)重者甚至猝死[2-3]。穿刺引流術(shù)與開顱血腫清除是高血壓腦出血治療的常用術(shù)式，可盡可能恢復(fù)患者神經(jīng)功能，挽救危重癥者的生命，降低病殘率及病死率[4]。該研究方便選擇2016年2月—2018年2月該院收治的60例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象，分別采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療，旨在為臨床治療提供參考?，F(xiàn)將結(jié)果示下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的高血壓腦出血患者60例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組30例。該研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；入選均單純?yōu)楦哐獕耗X出血，且患者自愿簽訂知情同意書；排除手術(shù)前或術(shù)中死亡者；存在臟腑功能、凝血系統(tǒng)功能障礙或其他有出血風(fēng)險(xiǎn)疾病者。對(duì)照組中女13例，男17例；年齡44～75歲，平均年齡（62.47±4.85）歲；發(fā)病至治療時(shí)間6～20 h，平均時(shí)間（10.25±1.73）h。觀察組中女12例，男18例；年齡46～74歲，平均年齡（62.78±4.78）歲；發(fā)病至治療時(shí)間7～20 h，平均時(shí)間（10.46±1.80）h。兩組患者基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

①對(duì)照組行小骨窗開顱血腫清除治療：患者全麻插管，CT掃描定位，在血腫最薄頭皮的投影處或耳尖上10 mm處行馬蹄形或直切口，小骨窗開顱；在顯微鏡下電凝切開無(wú)血管區(qū)皮質(zhì)，進(jìn)入血腫腔進(jìn)行血腫清除，電凝止血；生理鹽水沖洗后放置引流管。②觀察組行微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療：均于局部+基礎(chǔ)麻醉下實(shí)行，術(shù)前CT定位，避開側(cè)裂部位，在血腫最大層面距離皮質(zhì)最近處做直切口，顱骨鉆孔后將硬膜剪開，將引流管置入血腫中心，拔出引流管的導(dǎo)芯，緩慢抽出血凝塊，首次抽吸血腫量低于總量的30%；結(jié)束后置入引流管固定，縫合頭皮。術(shù)后即刻CT復(fù)查，確定血腫殘余量及引流管固定位置，并適當(dāng)調(diào)整；術(shù)后1～2次/d灌注2～4萬(wàn)U引尿激酶于流管內(nèi)，每次閉管4 h，之后開放自然引流，當(dāng)殘余血腫量低于10 ml拔管。兩組術(shù)后加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè)，常規(guī)予以止血、防脫水、控制血壓及顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。意識(shí)清醒者術(shù)后1周左右逐漸開始恢復(fù)訓(xùn)練。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)兩組手術(shù)情況及臨床療效，并統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。①手術(shù)情況：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間。②臨床療效：包括死亡、重殘、治療有效。應(yīng)用日常生活活動(dòng)量表（ADL），從日常生活活動(dòng)、功能性移動(dòng)等方面進(jìn)行判定，重殘：ADL評(píng)分<50分，患者伴有明顯的肢體功能障礙或植物生存，需重度依賴或完全依賴他人照顧；治療有效：ADL評(píng)分≥50分，存在一定程度的功能障礙，可部分自理或基本自理或完全自理[5]。③記錄肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、再出血、顱內(nèi)感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

對(duì)照組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 臨床療效

兩組死亡率、重殘率及治療有效率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 并發(fā)癥

對(duì)照組術(shù)后發(fā)生肺部感染3例，應(yīng)激性潰瘍1例，再出血2例，顱內(nèi)感染2例，總發(fā)生率為28.57%（8/30）；觀察組術(shù)后發(fā)生肺部感染1例，顱內(nèi)感染1例，總發(fā)生率為6.67%（2/30）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.320，P=0.038）。

3 討論

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)血腫形成是致使顱內(nèi)持續(xù)出血，加重腦出血患者病情發(fā)展，影響神經(jīng)功能修復(fù)的最主要原因，而該病的預(yù)后與治療時(shí)機(jī)密切相關(guān)[6]。故臨床建議及時(shí)通過(guò)手術(shù)解除血腫，以改善患者預(yù)后。

小骨窗開顱血腫清除術(shù)是基于傳統(tǒng)開顱手術(shù)的一種創(chuàng)新術(shù)式，減少大骨窗所造成的無(wú)效腦組織暴露，利于神經(jīng)功能修復(fù)及術(shù)后恢復(fù)；同時(shí)小骨窗開顱血腫清除在顯微鏡直視下進(jìn)行血腫清除，避免盲目性操作，減少腦組織及功能區(qū)的繼發(fā)性損傷發(fā)，以及血腫對(duì)周圍神經(jīng)組織及功能的損害，降低病殘率。但該手術(shù)在血腫清除過(guò)程中會(huì)對(duì)正常腦組織結(jié)構(gòu)等造成損害，導(dǎo)致術(shù)后相關(guān)功能恢復(fù)不良[7-8]。該研究結(jié)果顯示，對(duì)照組治療恢復(fù)有效率為66.6%，觀察組為70.00%，兩組基本相當(dāng)。說(shuō)明微創(chuàng)穿刺引流術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)均可有效治療高血壓腦出血，但微創(chuàng)治療略有優(yōu)勢(shì)。其原因?yàn)槲?chuàng)穿刺引流術(shù)可在螺旋CT引導(dǎo)下確定顱內(nèi)血腫位置、大小，能選擇最佳穿刺點(diǎn)快速準(zhǔn)確的進(jìn)入血腫中心，且術(shù)后無(wú)顱腔復(fù)位等操作，縮短手術(shù)時(shí)間，避免腦組織長(zhǎng)時(shí)間暴露，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，利于患者恢復(fù)；同時(shí)，該術(shù)式所應(yīng)用的穿刺針針體直徑僅為3 mm左右，可大大減小對(duì)腦組織及相關(guān)功能區(qū)造成的繼發(fā)損傷，降低病殘率。但微創(chuàng)穿刺引流手術(shù)血腫清除效果較開顱手術(shù)較差，且清除效應(yīng)時(shí)間較長(zhǎng)，無(wú)法即刻起到顱內(nèi)壓控制效果[9-11]。兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床可根據(jù)患者需求選擇合適的治療方法。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥率均低于對(duì)照組。主要是因?yàn)槲?chuàng)穿刺引流術(shù)微創(chuàng)性更高，可通過(guò)減少手術(shù)創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間等，有效降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，更利于患者術(shù)后恢復(fù)。李莉英等[12]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血血管清除率與小骨窗開顱手術(shù)基本相當(dāng)，但微創(chuàng)治療術(shù)后恢復(fù)有效率達(dá)到65%，高于小骨窗開顱術(shù)，且開顱治療的并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30%以上。該結(jié)果與該研究具有明顯的相似性，進(jìn)一步證明微創(chuàng)穿刺治療雖與小骨窗開顱治療療效相當(dāng)，但微創(chuàng)性及安全性更高，利于患者術(shù)后恢復(fù)。但因大腦位置及功能的特殊性，對(duì)病情評(píng)估、手術(shù)定位、臨床操作水平及醫(yī)護(hù)配合度具有高治療要求，醫(yī)務(wù)人員在接到患者后需做好術(shù)前檢查、嚴(yán)格評(píng)估病情、掌握手術(shù)適應(yīng)癥，以達(dá)到更好的治療效果。

綜上所述，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血臨床療效基本相當(dāng)，可根據(jù)患者具體情況選擇合適術(shù)式，但微創(chuàng)穿刺引流術(shù)手術(shù)時(shí)間更短，創(chuàng)傷更小，可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 汪春暉，胡佳樂，劉玉秀，等.腦血管病診斷相關(guān)組分組及質(zhì)控研究[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2015，28（10）：1079-1082.

[2] 李曉騰，陳榮彬，李一明，等.內(nèi)鏡下微侵襲手術(shù)治療高血壓腦出血的預(yù)后影響因素[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2018，23（4）：149-151.

[3] 王翊飛，張李濤，褚正民，等.微創(chuàng)穿刺引流對(duì)高血壓腦出血患者療效及血腦屏障功能的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2017，24（3）：249-252.

[4] 羅杰，黃明火，魏小川，等.軟-硬通道結(jié)合技術(shù)穿刺介入治療高血壓腦出血臨床分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2017，16（1）：68-71.

[5] 王載忠，李力，周莎莎.神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下微創(chuàng)穿刺引流對(duì)老年高血壓性腦出血療效及安全性研究[J].中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志，2017，23（4）：283-286.

[6] 黃武，王明海，孫彥軍，等.60歲及以下幕上高血壓腦出血血腫體積的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2018， 34（7）：688-689.

[7] 陳艾，蘇俊，江才永，等.微創(chuàng)穿刺引流術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血療效比較[J].中國(guó)臨床研究，2017，30（2）：217-219.

[8] 朱星全，吳慶.小骨窗開顱術(shù)、骨瓣開顱術(shù)和鉆孔引流術(shù)治療高血壓腦出血臨床療效及安全性對(duì)比分[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2018，35（4）：675-678.

[9] 劉向哲，郭朋飛，王新志.顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療高血壓腦出血的Meta分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2017，24（3）：257-261.

[10] 劉宇.微創(chuàng)穿刺引流與小骨窗血腫清除治療高血壓腦出血的臨床效果及術(shù)后再出血危險(xiǎn)因素分析[J].臨床誤診誤治，2018，31（6）：64-67.

[11] 農(nóng)勝德，陸明雄，李廷陽(yáng)，等.顱內(nèi)微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)對(duì)高血壓腦出血患者炎性因子及血清鐵蛋白、血清P物質(zhì)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，23（1）：104-106，109.

[12] 李莉英，李迎，付永剛.MIPHD與SWC治療HICH的臨床效果比較[J].河北醫(yī)藥，2018，40（9）：1392-1394，1398.

（收稿日期：2019-01-09）