張瑋

[摘要] 目的 探究乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者在使用七步綜合消腫療法后對康復(fù)的效果。方法 采用隨機數(shù)字表法將方便選取該院2017年3月—2018年3月收治的100例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者分成治療1組與治療2組，各50例，治療1組采用七步綜合消腫療法，治療2組采用壓力波治療。探討實施不同治療對周徑之和及雙側(cè)周徑差的影響。 結(jié)果 治療1組與治療2組在治療前、治療1 d、治療5 d、治療10 d周徑之和及雙側(cè)周徑差（d）上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.041、0.102、0.626、1.137，P>0.05），而在治療15、20 d時治療1組顯著比治療2組低（t=6.844、10.265，P<0.05）。 結(jié)論 將七步綜合消腫療法應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫康復(fù)中時，能顯著改善臨床癥狀，消除水腫，促進患者康復(fù)，此方法值得應(yīng)用與推廣。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌；七步綜合消腫療法；術(shù)后上肢淋巴水腫；康復(fù)效果

[中圖分類號] R737.9 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2019）02（c）-0130-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of rehabilitation on patients with upper extremity lymphedema after breast cancer using seven-step comprehensive swelling therapy. Methods Convenient select 100 patients with upper extremity lymphedema after breast cancer admitted to our hospital from March 2017 to March 2018 were divided into treatment group 1 and treatment group 2 with 50 patients each. The treatment group 1 was treated with seven-step comprehensive swelling therapy pressure wave therapy. To explore the effect of different treatments on the sum of the circumferential diameter and the bilateral circumferential diameter difference. Results There was no significant difference between the treatment group 1 and the treatment group 2 before treatment， treatment for 1 day， treatment for 5 days， treatment for 10 days， and bilateral circumferential diameter difference （d） （t=0.041， 0.102， 0.626， 1.137， P>0.05）， while treatment group 1 was significantly lower than treatment group 2 at treatment for 15 days and treatment for 20 days （t=6.844， 10.265， P<0.05）. Conclusion The seven-step comprehensive swelling therapy can significantly improve clinical symptoms， eliminate edema and promote rehabilitation of patients with upper limb lymphedema after breast cancer operation. This method is worthy of application and promotion.

[Key words] Breast cancer； Seven-step comprehensive swelling therapy； Postoperative upper limb lymphedema； Rehabilitation effect

日前，國家癌癥中心發(fā)布的《2017年中國腫瘤的現(xiàn)狀和趨勢》報告顯示，乳腺癌（Breastcancer）發(fā)病率位列女性惡性腫瘤之首，截至2013年，乳腺癌較2000年平均增長率約3.5%，發(fā)病高峰年齡在45～55歲，近年來發(fā)病率有逐漸朝年輕化方向發(fā)展趨勢，形式嚴(yán)峻刻不容緩[1-2]。目前手術(shù)是治療乳腺癌的主要手段，但由于手術(shù)屬于一項侵入性操作，臨床上乳腺癌患者術(shù)后會引起一系列并發(fā)癥，其中以患側(cè)上肢淋巴水腫作為常見癥狀之一，一旦患者后期存在并發(fā)癥會嚴(yán)重影響到后期生活質(zhì)量，難于治愈[3]。為進一步提升治療效果，該研究旨在為乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者尋找一套適宜的臨床治療模式，以2017年3月—2018年3月收治的100例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者為研究對象，結(jié)果如下林

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經(jīng)過該院倫理委員會批準(zhǔn)，采用隨機數(shù)字表法將方便選取的100例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者分成治療1組與治療2組各50例，研究對象均為該院收治，患者均已簽署知情同意書，且在手術(shù)方式、癌癥類型、TMN分期上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①所有患者均經(jīng)過臨床檢查（影像學(xué)、病理學(xué)檢測）確診為乳腺癌，均接受手術(shù)治療。②資料健全者。③年齡>18歲者。

排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：①不愿加入該次研究且不予合作者。②由血栓、瘤栓造成的水腫。③腫瘤復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移或乳腺轉(zhuǎn)移癌。

1.2 方法

治療1組：予為期20 d的七步綜合消腫療法，①皮膚護理：嚴(yán)格衛(wèi)生防護，保持皮膚皺褶干凈、干燥，做好皮膚清潔和完整性護理。②開通淋巴通路：護士用手掌大、小魚際肌撫摩淺表淋巴結(jié)，順序為鎖骨淋巴結(jié)區(qū)-頸-耳前、后-胸骨-腋窩-肩部、肘窩-胸部-背部-腹股溝淋巴結(jié)區(qū)，力度適中。③舒緩瘢痕組織：沿切口上方按壓瘢痕、胸部及腋窩，使瘢痕組織舒緩，減少緊縮感。④徒手淋巴引流：撫摩淺表淋巴管，以環(huán)狀推進、旋轉(zhuǎn)推進、勺狀推進的手法進行。撫摩手法需輕柔，以不造成局部皮膚發(fā)紅為宜。⑤壓力波治療：儀器選擇韓國元金公司提供的POWER-Q6000型淋巴水腫治療儀，協(xié)助患者取平臥位，暴露患肢及肩部，患肢與心臟水平，以4～6節(jié)氣囊的套袖包裹整個患肢至肩部，自患肢遠端開始以適當(dāng)壓力向近端循環(huán)充氣加壓，治療中密切觀察患肢皮膚顏色變化。20 min/次，1次/d。⑥繃帶包扎：壓力波治療結(jié)束后，給予手部、前臂及上臂由內(nèi)到外依次為管狀繃帶層、固位繃帶層、軟棉襯墊層及低彈性壓力繃帶層的包扎。壓力繃帶層包扎范圍不要超出管狀繃帶層及軟棉襯墊層，以保護患肢皮膚，固定后將管狀繃帶末端翻折在壓力繃帶外面，包扎松緊以能容納一指為宜。⑦功能鍛煉：進行上肢等長肌收縮，并進行肘伸展和屈曲活動。指導(dǎo)患者進行手摸對側(cè)肩部以及同側(cè)耳朵的動作，拆線過后可以逐步增加肩部功能鍛煉。整個治療過程約1.5 h，1次/d，共20次。

治療2組：僅應(yīng)用壓力波治療，方法與治療1組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

在治療前及治療后用皮尺測量1、5、10、15、20 d的雙側(cè)上肢手腕橫紋，分別測量手腕橫紋上6、12、18、24、30、36、42 cm 8個部位周徑，計算周徑之和及雙側(cè)周徑差（d）。

1.4 統(tǒng)計方法

該研究中采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（x±s）表示，用t檢驗，計數(shù)資料用（%）表示，使用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組在治療前、治療1 d、治療5 d、治療10 d d值上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而在治療15、20 d時治療1組顯著比治療2組低（P<0.05），見表2。

3 討論

當(dāng)患者實施手術(shù)后會引起上肢水腫，延長患者住院時間，后期甚至?xí)鸹紓?cè)上肢功能障礙，增強患者經(jīng)濟以及精神上壓力，嚴(yán)重影響到患者后期生活質(zhì)量。當(dāng)患側(cè)上肢水腫的病程會加重惡性循環(huán)，因此治療上較為困難，因此采取有效措施預(yù)防能夠避免乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫的關(guān)鍵[6-7]。

乳腺癌患者引起患側(cè)上肢淋巴水腫所引起淋巴水腫發(fā)病機制不夠明確，多數(shù)引起患側(cè)上肢引起不暢。但臨床引起該病因素較多，包括手術(shù)因素、腫瘤分期以及位置，因此對該類患者，主要是進行預(yù)防性行為。目前缺乏統(tǒng)一水腫評估方法以及評價標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后功能鍛煉最佳時間尚無具體標(biāo)準(zhǔn)，對功能鍛煉干預(yù)方案研究中，臨床探索較多，缺乏創(chuàng)新性的成果。壓力波治療是臨床針對乳腺癌術(shù)后上肢淋巴結(jié)水腫的常用方式，該治療方式雖有一定效果，但不夠全面，其療效不更迅速，往往無法達到預(yù)期康復(fù)水平[8]。接受手術(shù)治療的乳腺癌患者在后期對身體有較大創(chuàng)傷，手術(shù)后患者肢體會受到疼痛影響，引起患肢肢體活動障礙。出現(xiàn)組織粘連、瘢痕攣縮，引起淋巴反流，最終導(dǎo)致患側(cè)腫脹。臨床認(rèn)為，乳腺癌手術(shù)患者早期實施功能性肢體運動可促進局部血液循環(huán)，促進人體對病理產(chǎn)物和壞死組織的吸收，減少局部炎癥反應(yīng)，緩解患者的疼痛，促進水腫消退，減少局部組織疤痕和粘連，以防止廢用性肌肉萎縮，并避免后期的關(guān)節(jié)僵硬和瘢痕攣縮。能夠減少患肢功能障礙，可顯著改善上肢功能，提高患者生活質(zhì)量。因此，常指導(dǎo)患者以特定的方式對患肢進行功能鍛煉：術(shù)后24 h內(nèi)患者肩部制動，腋窩皮瓣的運動不受后期康復(fù)的影響。手術(shù)后1～3 d進行上肢等長肌收縮，并進行肘伸展和屈曲活動。在患者受影響側(cè)的開始時，指導(dǎo)患者進行手摸對側(cè)肩部以及同側(cè)耳朵的動作，拆線過后可以逐步增加肩部功能鍛煉。經(jīng)過大量實驗后發(fā)現(xiàn)，單純功能鍛煉無法有效改善患者癥狀，越來越多的醫(yī)療工作者正尋找更有效的治療方案。張惠婷等人[9]研究表示，對乳腺癌術(shù)后上肢淋巴結(jié)水腫患者可采用七步綜合消腫療法，能顯著改善水腫癥狀，患者雙側(cè)上肢手腕周徑之和及雙側(cè)周徑差（d）可達13 cm。該次研究結(jié)果表明，研究對象在治療前、治療1d、治療5 d、治療10 d值上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而在治療15、20 d時治療1組顯著比治療2組低（P<0.05），在第20天時d值可達（12.18±1.56）cm，這與上述研究結(jié)果相符。研究結(jié)果顯示，兩種方法在治療10 d時無明顯差異，而在15 d時出現(xiàn)較大差異，20 d時差異進一步擴大，表明兩種方式在初期療效上一致，但隨著治療時間的推移療效差異愈加顯著。七步綜合消腫療法包含皮膚護理、開通淋巴通路、舒緩瘢痕組織、徒手淋巴引流、壓力波治療、繃帶包扎及功能鍛煉等7個方面。皮膚消毒是為之后一系列措施做好準(zhǔn)備，而淋巴通路的開通則是為徒手淋巴引流做準(zhǔn)備，通過撫摩淋巴結(jié)，使淋巴回流通路開放，“蘇醒”淋巴結(jié)；舒緩瘢痕組織能避免因瘢痕攣縮引起的肩關(guān)節(jié)活動能力下降、淋巴回流受阻及胸部的緊縮感，并能有效預(yù)防和治療腋網(wǎng)綜合征的效果；壓力波治療則通過壓力循環(huán)漸進式變化，起滾壓泵樣作用，將淤積的淋巴液由遠端向近端依次推回循環(huán)中，促進淋巴液加快流動，使淋巴液繞過失效或堵塞的淋巴管，提高正常淋巴管功能，從而有效減輕患肢水腫；繃帶包扎及功能鍛煉則是在鞏固上述治療療效的前提上，進一步深化，從而提升整體治療效果。值得注意的是，由于手術(shù)因素會引起患側(cè)位置淋巴回流障礙，導(dǎo)致靜脈受阻，因此，應(yīng)避免輸注、血壓測量等操作對患者上肢產(chǎn)生影響，應(yīng)注意雙側(cè)乳腺癌手術(shù)患者應(yīng)測量下肢血壓。避免肢體受到壓力，切勿穿緊身衣物，拿重物等。手術(shù)后上肢淋巴水腫的個體行為因素包括肢體功能鍛煉、肢體使用頻率和強度、感染和損傷。 因此，生活過程中應(yīng)當(dāng)注意：適當(dāng)抬高患肢，不要將患肢放置過長，且避免上臂位置過于劇烈運動。該研究中可能存在的問題及改進方式：①該研究時間相對較短，短時間內(nèi)的研究結(jié)果可能與長期結(jié)果存在誤差，臨床可進一步擴大實驗周期；②研究中雖排除各種不適合的樣本，但所選取的標(biāo)本是否合理仍有待商榷，臨床可進一步增加排除標(biāo)準(zhǔn)，縮小樣本之間誤差。

綜上所述，對乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者采取七步綜合消腫療法治療后，能限制并改善水腫癥狀，提升治療效果，此方法在臨床上值得進一步推廣使用。

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（收稿日期：2018-11-26）