小兒留置針穿刺標(biāo)準(zhǔn)化七步曲在兒科住院患兒中的臨床研究*

易 燕 徐 婷

武漢市第一醫(yī)院新生兒科，湖北 武漢 430000

兒科護理中，小兒靜脈留置針是最為常見的操作之一[1]，且臨床應(yīng)用逐漸廣泛，靜脈留置針的應(yīng)用，可避免反復(fù)穿刺，從而減輕患兒痛苦并緩解其恐懼感，能盡量保持患兒身心舒適，也因此能緩解家長的焦慮，減少不滿，為兒科用藥，尤其是在為危急重癥患兒的搶救用藥提供方便、臨床用藥的順利開展等方面發(fā)揮了重要作用，也使得護士的工作強度明顯降低臨床應(yīng)用廣泛[2]。在小兒靜脈留置針實施中，由于患兒群體的特殊性，確保穿刺成功率、提升患兒舒適度是家長和兒科護士所共同關(guān)注的問題，也是提升家長滿意度，證實留置針臨床價值和順利推廣的前提[3]。本研究就持續(xù)質(zhì)量改進的具體實施方案在小兒靜脈留置針臨床護理管理中的應(yīng)用價值進行研究，在全面質(zhì)量管理前提下，將過程和具體環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制以及精細(xì)護理作為重點。

1 資料和方法

1.1 研究對象

將2018年5月來我院診治的兒科住院患兒196例作為對照組，男114例，女82例，年齡1個月～10歲，平均(3.35±1.05)歲，上呼吸道感染53例，支氣管肺炎為50例，感染性腹瀉53例，其他為40例。2018年6月來我院診治的兒科住院患兒201例作為實驗組，男109例，女92例，年齡1個月～10歲，平均(3.26±1.08)歲，上呼吸道感染50例，支氣管肺炎為46例，感染性腹瀉61例，其他為44例。兩組患兒意識清楚，穿刺血管無紅、腫、熱、痛等靜脈炎表現(xiàn)。兩組患兒的年齡、性別及基礎(chǔ)疾病差異不大，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 研究方法

對照組：采取常規(guī)小兒留置針穿刺流程；實驗組：采取小兒留置針穿刺標(biāo)準(zhǔn)化七步曲： 科學(xué)評估、血管分級； 血管分級和穿刺者能級對應(yīng)原則； 選擇合適的穿刺部位； 保護皮膚； 改良固定； 網(wǎng)套保護； A-C-L和健康教育貫徹靜脈治療全程。 具體流程如下。

1.2.1 科學(xué)評估、血管分級 采用兒童血管評級工具[4]，對小兒靜脈進行多部位全面科學(xué)地評估，見表1。

表1 兒童血管評級工具[4]

1.2.2 血管分級和穿刺者能級對應(yīng)(見表2)原則 根據(jù)血管分級來確定穿刺者。

表2 穿刺者與血管分級能級對應(yīng)

我們科室共有16名護士，其中3名N3護士，護士長排班時安排N3護士輪流休息，每天白班至少保證1名N3護士上班；夜班N2和N1護士搭配排班；另外3名N3護士和護士長每月輪流擔(dān)任二線班。一旦遇到3～4級血管，由N3護士來穿刺。

1.2.3 選擇合適的穿刺部位 進行多部位全面的評估后，首選低級別的血管；在血管級別相同的情況下，選擇家長易于照顧的部位。

1.2.4 保護皮膚 穿刺成功后將泡沫敷料墊于針柄下保護皮膚，減少醫(yī)源性皮膚壓瘡的發(fā)生。

1.2.5 改良固定 無張力粘貼+塑形+反交叉+高舉平臺固定法，使留置針、皮膚、貼膜三和一，使留置針固定更加牢固，減少貼膜松動致留置針導(dǎo)管移位、留置針脫出和輸液滲漏的發(fā)生。

1.2.6 網(wǎng)套保護 不僅預(yù)防貼膜卷邊松動，又便于觀察針眼情況，還透氣舒適，收到家長的歡迎。輸液時將網(wǎng)套反折，露出針眼及以上部位，便于護士巡視觀察。護士觀察時做到“一看二摸三對比”，看是觀察局部有無腫脹、皮膚隆起等，如果關(guān)節(jié)部位腫脹不明顯應(yīng)用手觸摸有無皮膚發(fā)緊或硬結(jié)，必要時兩側(cè)肢體對比，在相同部位用尺測量兩側(cè)肢體周長來幫助判斷。輸液完畢后將網(wǎng)套還原。

1.2.7 A-C-L維護和健康教育 貫徹靜脈治療全程：按照2016INS指南做好A-C-L。護士加強輸液和輸液間歇期的巡視和交接班，發(fā)現(xiàn)異常及時和早期處理。做好家長健康教育，每間病房懸掛留置針健康教育宣傳畫，教會家長留置期間注意事項，發(fā)現(xiàn)異常及時告知護士采取處理措施。

1.3 評價方法

患兒出院前，向所有患兒家長及科室護士發(fā)放滿意度調(diào)查表，分為10～0分。統(tǒng)計一次穿刺成功例數(shù)，根據(jù)臨床癥狀和相關(guān)體征進行并發(fā)癥監(jiān)測。

1.4 統(tǒng)計方法

研究數(shù)據(jù)借助 SPSS19.0 統(tǒng)計軟件完成分析，對比計數(shù)資料差異，行χ2檢驗，P≤0.05 ，則有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患兒家長、護士滿意度統(tǒng)計結(jié)果，見表 3。

表3 患兒 家長及科室護士滿意度情況分析

統(tǒng)計結(jié)果表明，實驗組的患兒家長滿意度及科室護士滿意度均高于對照組且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組穿刺效果與相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，見表4。

表4 兩組穿刺效果與并發(fā)癥情況

結(jié)果顯示，在一次性穿刺成功率上，兩組存在顯著差異， 在留置針脫落、 輸液滲出、醫(yī)源性皮膚壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生上，兩組存在顯著差異，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明實驗組穿刺效果與并發(fā)癥發(fā)生狀況要明顯優(yōu)于對照組。

3 討 論

相比于傳統(tǒng)工作模式，標(biāo)準(zhǔn)化流程管理的工作流程細(xì)節(jié)更為完備，能有效提升工作效率，對相關(guān)工作細(xì)節(jié)進行規(guī)范，使得醫(yī)護人員工作細(xì)節(jié)和具體操作有據(jù)可循，可有效提升護理工作效果和質(zhì)量。另外，標(biāo)準(zhǔn)化流程管理下，科室可進行定期或不定期的工作總結(jié)，對階段工作中發(fā)現(xiàn)的問題進行分析、總結(jié)，并在集體討論下，提出對應(yīng)的有效防范方案，對具體工作流程進行靈活調(diào)整，能切實實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進[5]。

兒科患者對象群體特殊，在醫(yī)療救治中一直是特殊關(guān)注對象，患兒身體發(fā)育不全且軀體嬌嫩，血管細(xì)小，身體的敏感性和易感性等特征都顯著增加了臨床護理的難度。而在小兒臨床治療中，靜滴給藥是最常用的給藥方式之一，而若實施反復(fù)穿刺，則穿刺引起的痛苦不斷加重[6]，對醫(yī)護人員和護理操作的恐懼感和排斥性也逐漸提高，靜脈留置針的應(yīng)用有效地解決了這一難題。但是，由于小兒好動且配合度低，穿刺成功率低、留置針脫落、輸液滲出、醫(yī)源性皮膚壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生的可能性更高，導(dǎo)致患兒不適，家長滿意度降低，也會打擊護士的工作信心和積極性。

在臨床護理工作中，小兒留置針常規(guī)穿刺流程主要強調(diào)穿刺技術(shù)的完整性、連續(xù)性和規(guī)范性，某些流程并不具體和細(xì)化，沒有充分考慮小兒特點。 如評估和選擇穿刺部位，一般是根據(jù)護士的經(jīng)驗和習(xí)慣。穿刺失敗多考慮是小兒血管細(xì)小、疾病導(dǎo)致血管塌陷、護士穿刺技術(shù)等因素。固定方式一般采用夾板固定。 在本研究中，針對穿刺成功率低問題，科室組織討論、查閱文獻、進行根因分析發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于 如何進行科學(xué)有效地評估、如何確定穿刺者和如何選擇合適的穿刺部位。 由此制定了適合小兒特色的留置針穿刺流程：首先進行科學(xué)評估，采用兒童血管評級工具對小兒靜脈進行多部位全面的血管分級。 然后按穿刺者與血管分級能級對應(yīng)原則確定穿刺者。再選擇合適的穿刺部位，首選低級別的血管；在血管分級相同的情況下，選擇家長易于照顧的部位。 針對醫(yī)源性皮膚壓瘡、輸液滲出、留置針脫落等并發(fā)癥，充分考慮小兒特點，采取針對 性措施使用泡沫敷料保護皮膚、改良固定方式、網(wǎng)套固定、 A- C- L和健康教育等 。本次研究中，實驗組取得了更為良好的護理效果，一次穿刺成功率、家長滿意度均得到提升，并發(fā)癥發(fā)生率降低。充分融合護理團隊的集體智慧，使得兒科靜脈給藥護理質(zhì)量及效率得以提升，值得臨床推廣。