多模式鎮(zhèn)痛是加速康復(fù)外科疼痛管理的發(fā)展趨勢

潘鋒

由中國醫(yī)師協(xié)會、中國健康促進基金會等主辦，解放軍總醫(yī)院骨科提供學(xué)術(shù)支持的“解放軍總醫(yī)院第十二屆創(chuàng)傷骨科學(xué)術(shù)大會暨首屆中國骨科?？颇芰ㄔO(shè)大會” 3月23日至24日在北京舉行，來自國內(nèi)外的200余位知名專家和近5000名國內(nèi)骨科醫(yī)師出席大會。12年來，這一學(xué)術(shù)盛會已在業(yè)內(nèi)產(chǎn)生巨大影響，極大地促進了我國創(chuàng)傷骨科事業(yè)的發(fā)展。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科嚴世貴教授在題為《以ERAS為目標導(dǎo)向的圍手術(shù)期疼痛管理》的報告中，介紹了加速康復(fù)外科（ERAS）的發(fā)展歷程和臨床優(yōu)勢。嚴世貴教授認為，多模式鎮(zhèn)痛是一種先進的鎮(zhèn)痛理念，是ERAS疼痛管理的發(fā)展趨勢。

減少應(yīng)激是ERAS核心理念

嚴世貴教授首先介紹說，ERAS最早由丹麥哥本哈根大學(xué)Kehlet教授于1997年提出，并首先應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)，通過改進一系列圍術(shù)期處理措施加速了患者術(shù)后康復(fù)，取得了顯著效果。2001年歐洲率先成立ERAS協(xié)作組，2010年歐洲ERAS協(xié)會成立，迄今該協(xié)會已發(fā)布12個針對不同手術(shù)的ERAS指南。中國工程院院士黎介壽教授于2007年將ERAS引入中國并率先應(yīng)用于胃癌手術(shù)，從此中國ERAS步入探索階段。近年來，ERAS在我國外科學(xué)界受到越來越多的關(guān)注，積累的臨床實踐經(jīng)驗也越來越多。2018年1月，《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）》發(fā)布。該指南對圍術(shù)期模式下我國ERAS臨床應(yīng)用的規(guī)范化開展起到了積極的推動作用。

嚴世貴教授說，ERAS是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過采用一系列圍術(shù)期優(yōu)化措施，以減少和降低手術(shù)對患者產(chǎn)生的生理和心理應(yīng)激與創(chuàng)傷，促進患者更快更好地康復(fù)。ERAS不是一項新技術(shù)，而是一種理念，是對一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的診療措施的優(yōu)化，通過對現(xiàn)有技術(shù)和流程的整合促進患者更快恢復(fù)。ERAS的主要目標是提高患者滿意度，減少圍術(shù)期并發(fā)癥，減少痛苦，加快康復(fù)；次要目標是提高醫(yī)療資源利用率，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用。ERAS貫穿術(shù)前術(shù)中及術(shù)后全過程，涉及圍手術(shù)期處理多個學(xué)科和環(huán)節(jié)，因此特別需要多學(xué)科合作，需要以主刀醫(yī)生為主的，麻醉師、護士、管理部門、康復(fù)師和營養(yǎng)師等的配合。

嚴世貴教授介紹說，應(yīng)激是機體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)對手術(shù)操作過程或其他醫(yī)療行為刺激所產(chǎn)生的反應(yīng)，低體溫、輸液、術(shù)后疼痛、置管、情緒等都會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，如手術(shù)操作可促進代謝，降低免疫，抑制胃腸功能，加重心血管負擔(dān)，并進一步加重了應(yīng)激。疼痛是術(shù)中術(shù)后主要的應(yīng)激因素，可導(dǎo)致患者早期下床活動受限或出院時間延遲，阻礙患者的術(shù)后恢復(fù)，影響患者生活質(zhì)量；疼痛還會給許多人帶來心理影響并因畏懼疼痛而放棄手術(shù)。

“減少應(yīng)激是ERAS的核心理念，也是促進患者加速康復(fù)的基礎(chǔ)。”嚴世貴教授說。

嚴世貴教授介紹，減輕應(yīng)激反應(yīng)的臨床干預(yù)措施包括：手術(shù)切口的精準和最小化，合理充分使用鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，給予充分營養(yǎng)物質(zhì)，麻醉過程要防止低體溫，藥物預(yù)防感染，通過上述措施努力減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥和炎癥反應(yīng)。ERAS引入中國10年來蓬勃發(fā)展，并在多個外科學(xué)領(lǐng)域得到應(yīng)用，取得了一批有價值的臨床經(jīng)驗。以骨科為例，依托中華醫(yī)學(xué)會骨科分會等學(xué)術(shù)資源共制定發(fā)表了9項適合中國國情、具有可操作性的骨科ERAS系列共識或指南，包括《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)—圍術(shù)期管理策略專家共識》《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)—圍術(shù)期貧血診治專家共識》《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)—圍術(shù)期疼痛與睡眠管理》《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)合并心血管疾病患者—圍術(shù)期血栓管理專家共識》《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期抗纖溶藥序貫抗凝藥應(yīng)用方案的專家共識》《中國血友病骨科手術(shù)圍術(shù)期處理專家共識》《中國骨科手術(shù)加速康復(fù)—圍術(shù)期血液管理專家共識》《中國脊柱外科加速康復(fù)—圍術(shù)期管理策略專家共識》和《中國骨科手術(shù)加速康復(fù)切口管理指南》。

鎮(zhèn)痛管理是ERAS重要環(huán)節(jié)

嚴世貴教授說，ERAS的五大核心關(guān)鍵內(nèi)容是疼痛管理，避免或減少使用鼻胃管，術(shù)后早期下床活動，術(shù)后早期進水飲食和控制性輸液，其中圍術(shù)期疼痛管理是ERAS的核心內(nèi)容之一，也是骨科ERAS的核心。

嚴世貴教授介紹，一項來自德國105家醫(yī)院578個外科病房的50199例外科手術(shù)患者研究數(shù)據(jù)顯示，在不同類型手術(shù)的疼痛評分中，疼痛位列第一的是產(chǎn)科，第二是骨科或創(chuàng)傷，其次分別是腹部普外科手術(shù)、神經(jīng)外科、心胸外科等，骨科術(shù)后疼痛強度居前列。盡管圍術(shù)期疼痛十分常見，但術(shù)后鎮(zhèn)痛卻嚴重不足。一項隨機調(diào)查了146例住院手術(shù)成年患者的研究發(fā)現(xiàn)，雖然術(shù)后疼痛患者中93%都接受了鎮(zhèn)痛藥物治療，但第一次藥物治療后仍有82.3%的患者報告疼痛，出院后仍有87.9%的患者報告疼痛，疼痛控制遠未達到患者要求。Henrik 等的研究分析發(fā)現(xiàn)，疼痛、眩暈和全身乏力是骨科患者術(shù)后延遲出院的主要因素，其中疼痛是第一因素。

嚴世貴教授強調(diào)，疼痛控制不足危害嚴重，不僅降低了患者對鎮(zhèn)痛的滿意度，而且還將導(dǎo)致患者康復(fù)緩慢；疼痛致使患者不愿早期活動，更容易形成血栓甚至致死致殘；急性疼痛如果控制不好將轉(zhuǎn)變成慢性疼痛，慢性疼痛長期與患者相伴，將給他們的工作生活造成諸多影響。嚴世貴教授指出，優(yōu)化鎮(zhèn)痛管理使患者早期活動是加速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，ERAS中優(yōu)化疼痛管理可減少手術(shù)應(yīng)激，減少器官功能障礙，促進胃腸蠕動，允許早期經(jīng)口進食，促進患者早期下床活動，從而加速康復(fù)進程。一項納入1751例病例的回顧性研究顯示，采用全麻聯(lián)合PCA、腰麻多模式鎮(zhèn)痛和個體化多模式鎮(zhèn)痛臨床路徑后，住院時間可明顯縮短。

藥物鎮(zhèn)痛是優(yōu)化疼痛管理的主要措施，常用的藥物是非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）和選擇性COX-2抑制劑。嚴世貴教授介紹，NSAIDs是一類具有外周鎮(zhèn)痛抗炎效應(yīng)的藥物，但每種藥物的作用機制和安全性不盡相同。傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs可同時抑制COX-1通路和COX-2通路，起到鎮(zhèn)痛效果，但由于COX-1通路被阻斷而易造成出現(xiàn)胃腸道不良事件、血小板功能抑制和凝血功能障礙等方面的問題。一項納入123例健康志愿者的多中心隨機雙盲與安慰劑對照研究顯示，注射非選擇性NSAIDs酮咯酸組，內(nèi)窺鏡下可見的胃、十二指腸潰瘍發(fā)生率高達85%，顯著高于安慰劑組。另外一項納入了52項RCT研究的薈萃研究分析發(fā)現(xiàn)，非選擇性NSAIDs增加術(shù)后出血和嚴重出血風(fēng)險。

選擇性COX-2抑制劑的作用機制是通過單純阻斷COX-2通路起到鎮(zhèn)痛作用，由于不阻斷COX-1通路，胃腸道安全性好，不損害血小板功能，不增加胃腸出血風(fēng)險，不影響血小板聚集。澳大利亞與新西蘭麻醉學(xué)會和疼痛醫(yī)學(xué)學(xué)院2015年發(fā)布的急性疼痛指南指出，全髖關(guān)節(jié)置換后使用布洛芬鎮(zhèn)痛的患者，住院期間出現(xiàn)大出血并發(fā)癥風(fēng)險是安慰劑的2.09倍。歐洲麻醉學(xué)會圍術(shù)期嚴重出血指南建議，術(shù)前停用非選擇性NSAIDs以防止和減少手術(shù)出血風(fēng)險?！?017美國物理治療協(xié)會（APTA）臨床實踐指南》《骨科常見疼痛的處理專家意見（2008）》等骨科國內(nèi)外指南或共識均推薦選擇性COX-2抑制劑作為多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)用藥?！吨袊y、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)圍術(shù)期管理策略專家共識（2016）》建議，靜脈或肌肉注射選擇性COX-2抑制劑作為術(shù)中鎮(zhèn)痛方案。

多模式鎮(zhèn)痛策略獲推薦

嚴世貴教授在報告中介紹了圍術(shù)期疼痛管理發(fā)展趨勢。20世紀70年代是以杜冷丁或嗎啡肌肉注射為主的止痛模式，80年代為硬膜外止痛模式，90年代發(fā)展為嗎啡或病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）模式，但以上都是單一模式的術(shù)后鎮(zhèn)痛，近年來多模式鎮(zhèn)痛新理念即選擇COX-2性抑制劑聯(lián)合嗎啡或PCA止痛模式正在逐漸得到越來越多的認同和推薦。嚴世貴教授說，多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于作用機制不同而互補，可針對不同層面和不同靶位阻滯疼痛，實現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，不增加并發(fā)癥，同時減少了每種藥物使用劑量，不良反應(yīng)減少，從而達到最大鎮(zhèn)痛效應(yīng)與副作用比，實現(xiàn)平衡鎮(zhèn)痛，有利于將患者手術(shù)疼痛降到最低水平。多模式鎮(zhèn)痛還有助減少對神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)等的不利影響，有利于機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和術(shù)后康復(fù)。多模式鎮(zhèn)痛還可更有效地緩解疼痛并可明顯降低阿片類藥物的劑量和不良反應(yīng)。

阿片類藥物是最常用的鎮(zhèn)痛藥之一，但近年來美國加速康復(fù)學(xué)會（ASER）和圍術(shù)期質(zhì)量倡議委員會聯(lián)合共識和歐洲加速康復(fù)學(xué)會（ERASS），都建議減少阿片類藥物使用，國內(nèi)外ERAS相關(guān)指南或共識也推薦減少阿片類藥物使用的多模式鎮(zhèn)痛策略。對此，嚴世貴教授分析認為，這是由于阿片類藥物存在很多副作用，如阿片類藥物有短期不良反應(yīng)，包括惡心、嘔吐、腸梗阻、尿潴留和嗜睡，可能會延遲進食和下地活動，進而延遲腸道手術(shù)患者出院時間；阿片類藥物使用和鎮(zhèn)痛不足均會誘發(fā)老年患者術(shù)后譫妄；阿片類藥物還易引起痛覺過敏，因此一般通常將阿片類藥物作為最后的治療手段。

嚴世貴教授說，多模式鎮(zhèn)痛得到了國內(nèi)外學(xué)界的認同。美國麻醉師協(xié)會（ASA）在2012版指南中強烈建議推薦多模式鎮(zhèn)痛。該指南建議，只要有可能，應(yīng)盡量使用多模式鎮(zhèn)痛方案。ASA建議使用選擇性COX-2抑制劑和NSAIDs作為多模式鎮(zhèn)痛用藥的一部分，不使用阿片類藥物。ASA還建議，除非禁忌，患者應(yīng)持續(xù)使用選擇性COX-2抑制劑、非選擇性NSAIDs或?qū)σ阴０被印?016年美國疼痛學(xué)會等發(fā)布的《手術(shù)后疼痛管理指南》中提出，若無禁忌，推薦應(yīng)用對乙酰氨基酚或NSAIDs藥物作為多模式鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥。

《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)圍術(shù)期管理策略專家共識（2016）》建議術(shù)后選擇起效快、可明顯緩解患者疼痛的NSAIDs類藥物?！都铀倏祻?fù)外科中國專家共識及路徑管理指南（2018）》對于術(shù)后疼痛管理，推薦采用多模式鎮(zhèn)痛方案。在控制切口疼痛方面，對于開放手術(shù)推薦連續(xù)中胸段硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合NSAIDs。《中國骨質(zhì)疏松性骨折圍手術(shù)期處理專家共識（2018）》建議，骨質(zhì)疏松性骨折圍術(shù)期疼痛處理應(yīng)使用以NSAIDs為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛方案，提倡超前、多模式鎮(zhèn)痛和個體化鎮(zhèn)痛原則?！豆强瓶祻?fù)中國專家共識（2018）》建議，疼痛管理應(yīng)包括疼痛宣教，合理疼痛評估、超前鎮(zhèn)痛、麻醉術(shù)后處理等，進一步強調(diào)了多模式鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛和盡早使用NSAIDs的重要性。

嚴世貴教授最后說，骨科ERAS仍處在發(fā)展階段并進入了各個亞?？?，ERAS對促進患者恢復(fù)起到了積極的作用。減少患者生理心理創(chuàng)傷不僅需要手術(shù)的微創(chuàng)精準，更需要控制好疼痛，圍術(shù)期疼痛管理是減少應(yīng)激反應(yīng)的核心，優(yōu)化鎮(zhèn)痛管理有助減少絕大部分骨科創(chuàng)傷所致應(yīng)激反應(yīng)，是實現(xiàn)ERAS目標的重要措施。多模式鎮(zhèn)痛是一種先進的鎮(zhèn)痛理念，國內(nèi)外共識或指南都推薦減少阿片類藥物的多模式鎮(zhèn)痛策略，并將選擇性COX-2抑制劑和NSAIDs等作為多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)藥物。

學(xué)術(shù)交流精彩紛呈

在這次學(xué)術(shù)盛會上，多位中外知名學(xué)者應(yīng)邀作了精彩的學(xué)術(shù)報告，為與會者帶來了新知識、新理念和新技術(shù)。

泰國曼谷矯形中心 Suthorn Bavonratanavech教授介紹了骨盆和髖臼手術(shù)新進展。目前泰國骨盆和髖臼骨折的標準診斷要求完成X線、CT及所有平面三維重建，以全面了解骨折的病理解剖情況，進而進行合理規(guī)劃和治療，對于年輕患者應(yīng)追求解剖復(fù)位以保證良好的遠期結(jié)果。美國加州大學(xué)戴維斯全美一級創(chuàng)傷中心Mark Lee教授介紹了髖部骨折手術(shù)失敗后的保髖治療新技術(shù)，包括內(nèi)固定取出技術(shù)、接骨板保髖技術(shù)、打壓植骨和髓內(nèi)釘保髖技術(shù)等。Lee教授建議在強化固定的同時使用多種創(chuàng)新技術(shù)開展保髖治療。英國利茲醫(yī)院Doug Campbell教授在報告中強調(diào)，橈骨損傷不僅僅只是發(fā)生在橈骨遠端，要根據(jù)骨折部位改變接骨板、釘孔和螺釘設(shè)計，加強受力傳導(dǎo)機制和常見及罕見橈骨骨折類型的研究。

中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會副主任委員、北京大學(xué)人民醫(yī)院院長姜保國教授在主題報告中介紹了我國嚴重創(chuàng)傷救治存在著五大問題，強調(diào)亟需建設(shè)有中國特色的符合中國國情的嚴重創(chuàng)傷急救體系，建立以綜合醫(yī)院為核心的區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系和中國創(chuàng)傷救治聯(lián)盟，讓“安全中國、百縣工程”這一理念真正落到實處。天津醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會主委、天津醫(yī)院院長馬信龍教授介紹了股骨遠端骨折和股骨內(nèi)髁骨折畸形愈合手術(shù)治療進展，對于如何實現(xiàn)精準矯形，馬信龍教授建議，通過診斷、測量和方案設(shè)計精準指導(dǎo)手術(shù)實施，根據(jù)患者的不同情況置入個體化導(dǎo)板并嚴格控制手術(shù)時間。針對目前治療骨缺損的常用方法包括骨移植、生物合成骨、Masquelet技術(shù)和Ilizarov技術(shù)等，北京大學(xué)第三醫(yī)院周方教授提出，用3D打印金屬替代物治療大段骨缺損。3D打印多孔鈦合金骨替代物具有良好的生物相容性，快速骨長入，無需植骨，可提供堅強支撐，術(shù)后可早期負重，極大縮短了治療周期。解放軍總醫(yī)院骨科主任唐佩福教授介紹了解放軍總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科團隊的多項技術(shù)創(chuàng)新與臨床轉(zhuǎn)化成果。

專家簡介

嚴世貴，教授，博士生導(dǎo)師。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院骨科主任醫(yī)師，長期從事骨關(guān)節(jié)外科臨床診療和基礎(chǔ)研究，完成2000多例人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，對復(fù)雜性髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有豐富的診治經(jīng)驗；系中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會常委，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會關(guān)節(jié)學(xué)組副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松及骨礦鹽分會委員，浙江省醫(yī)學(xué)會骨科分會原主委，浙江省醫(yī)學(xué)會骨礦鹽分會主任委員；獲浙江省科技進步獎等多項；參編《臨床小兒骨科學(xué)》《人工關(guān)節(jié)翻修手術(shù)學(xué)》《全科醫(yī)學(xué)臨床治療學(xué)》《髖臼骨折》《關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué)》等多部專著。