王雪梅 張洪鵬 郭薇 冀旗玲 杜會(huì)山

糖尿病性偏側(cè)投擲癥-偏側(cè)舞蹈癥(diabetic hemiballism-hemichorea,DHB-HC)是一種表現(xiàn)為累及近端肢體出現(xiàn)大幅度、猛烈投擲樣動(dòng)作和(或)累及遠(yuǎn)端肢體出現(xiàn)快速、無目的舞蹈樣動(dòng)作的疾病,頭顱MR檢查可發(fā)現(xiàn)基底節(jié)區(qū)特異性T1加權(quán)像高信號(hào),病程呈一定程度的可逆性。目前有關(guān)DHB-HC的發(fā)病機(jī)制尚不明確,臨床較為罕見,其臨床診斷、鑒別診斷及治療仍存在一定困難。本文通過檢索近10年Medline數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的關(guān)于DHB-HC的病例報(bào)道,對(duì)其臨床特點(diǎn)及影像學(xué)資料進(jìn)行系統(tǒng)性綜述。

1 對(duì)象和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索參照文獻(xiàn)[1]關(guān)于DHB-HC研究的Meta分析方法,檢索Medline數(shù)據(jù)庫收錄的英文全文文獻(xiàn),以“hyperglycemic”“diabetic”“hemiballism”“hemichorea”“ballism”“chorea”為關(guān)鍵詞,檢索時(shí)間設(shè)為2008-01-01至2018-06-30。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)篩選:按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估、篩選文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)Medline數(shù)據(jù)庫收錄的可獲得全文的英文文獻(xiàn)。(2)研究類型為病例報(bào)道。(3)研究對(duì)象為DHB-HC患者,年齡性別不限。(4)癥狀描述、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查資料詳細(xì)、完整。(5)診斷明確,排除其他原因?qū)е缕珎?cè)舞蹈癥者。(6)治療方案、療效及轉(zhuǎn)歸資料具體。排除標(biāo)準(zhǔn)包括:(1)重復(fù)性病例報(bào)道。(2)存在導(dǎo)致偏側(cè)舞蹈癥的其他病因,不能排除混雜因素者。(3)臨床數(shù)據(jù)不完整或無隨訪資料者。(4)排除會(huì)議紀(jì)要、對(duì)照研究、綜述、動(dòng)物研究等文獻(xiàn)。

1.2.2 資料提取:制作資料提取表提取資料,內(nèi)容包括:文獻(xiàn)報(bào)道的第一作者,患者年齡、性別,入院時(shí)即刻血糖及糖化血紅蛋白水平,偏側(cè)投擲-舞蹈癥狀側(cè)別,影像學(xué)表現(xiàn)及演變,藥物治療方案,治療結(jié)局指標(biāo),癥狀持續(xù)時(shí)間,隨訪資料。

1.2.3 質(zhì)量控制:參照英國牛津循證醫(yī)學(xué)中心用于評(píng)價(jià)病例-對(duì)照研究質(zhì)量的CASP評(píng)價(jià)清單[2],考慮研究的人群、病例的選擇方法、結(jié)果是否可信、測(cè)量方法的真實(shí)性、研究的結(jié)果與其他證據(jù)是否符合等因素,設(shè)計(jì)11個(gè)問題,包括2個(gè)篩選問題和9個(gè)細(xì)節(jié)問題,要求11個(gè)問題全部為肯定答案,以確定入選文獻(xiàn)質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析,對(duì)資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)性分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示;計(jì)數(shù)資料采用率表示,對(duì)DHB-HC的臨床特征等數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果共篩選共獲得相關(guān)文獻(xiàn)113篇,通過閱讀題目和摘要,排除會(huì)議紀(jì)要5篇、對(duì)照研究及綜述13篇、基礎(chǔ)研究15篇,閱讀全文篩查重復(fù)性報(bào)道27篇,診斷不明確(合并腦電圖異常、Fahr病、急性腦血管病等)16篇,影像或治療資料不完整12篇,不符合質(zhì)量控制2篇(未考慮可能混雜因素,如發(fā)病前有無特殊服藥史等),最終納入符合入選標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)23篇,患者共53例(表1)。

2.2 人口資料53例患者中男13例(24.5%)、女40例(75.5%),年齡14～91歲,中位數(shù)74歲,四分位數(shù)間距16歲。＜40歲患者3例,其中14歲、20歲患者為1型糖尿病,34歲患者為2型糖尿病;≥40歲患者均為2型糖尿病。其中亞裔患者35例(66.0%),17例(32.1%)歐洲裔患者,1例(1.9%)巴西患者。

2.3 舞蹈癥特點(diǎn)53例患者中,5例(9.4%)表現(xiàn)為雙側(cè)癥狀,48例(90.6%)為偏身癥狀,均有肢體受累,其中8例患者伴有面口部癥狀,5例伴有肩頸軀干癥狀。3例患者合并有額外的中樞功能障礙:1例合并肢體麻木無力、肌張力降低,1例合并肢體麻木無力,1例合并肢體無力。53例患者癥狀持續(xù)時(shí)間1 d至6個(gè)月不等,中位數(shù)為12.5 d,四分位數(shù)間距為27 d。具體結(jié)果見表1。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查49例患者提供了準(zhǔn)確Glc值,其范圍1800～10040 mg/L,平均(4193±1889)mg/L;42例患者提供了Hb A1c水平值,其范圍8.5%～28.9%,平均(14.0±3.4)%(表1)。53例患者中尿酮體陽性者5例;20例患者記錄有血漿滲透壓,增高者14例,正常6例,范圍為290～347 m Osm/kg,平均(310.0±14.8)m Osm/kg。

2.5 影像學(xué)檢查33例患者提供了頭顱CT檢查結(jié)果,其中未見異常7例,顯示基底節(jié)區(qū)高密度病灶26例(2例為雙側(cè)基底節(jié)高密度病灶)。42例患者行頭顱MR檢查,35例發(fā)現(xiàn)異常,表現(xiàn)為T1或T2加權(quán)像基底節(jié)區(qū)異常信號(hào),其中T1高信號(hào)T2高信號(hào)5例,T1高信號(hào)T2等信號(hào)15例,T1高信號(hào)T2低信號(hào)13例,T1等信號(hào)T2高信號(hào)1例,T1低信號(hào)T2低信號(hào)1例;其中25例描述了基底節(jié)區(qū)病灶的具體部位:單純殼核10例,單純豆?fàn)詈?例,殼核、尾狀核6例,尾狀核、豆?fàn)詈?例,蒼白球到殼核1例。1例患者行PET檢查發(fā)現(xiàn),發(fā)病9 d時(shí)基底節(jié)區(qū)呈高代謝,發(fā)病后55 d基底節(jié)區(qū)呈低代謝[16]。具體結(jié)果見表2。

2.6 治療及預(yù)后53例患者均接受了降糖治療,其中29例還使用了單藥或2種及以上抗舞蹈癥狀藥物,包括氟哌啶醇19例,氯硝西泮8例,利培酮4例,硫必利3例,氟哌噻噸3例,利血平2例,喹

硫平1例,奧氮平1例,艾司唑侖1例,巴氯芬1例,丙戊酸鈉1例。經(jīng)治療,53例患者舞蹈癥狀均緩解或消失,經(jīng)隨訪1例服用利血平患者出現(xiàn)藥物性帕金森綜合征[6],3例患者分別于發(fā)病后14 d[6]、96 d[21]、1年[3]時(shí)舞蹈癥狀復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)時(shí)均有血糖升高,1例患者6個(gè)月內(nèi)因呼吸衰竭死亡[15]。結(jié)果見表1。

表1 53例DHB-HC患者主要臨床特征匯總分析

表2 53例DHB-HC患者影像學(xué)資料

3 討論

DHB-HC首次由Bedwell在1960年提出。Mayo一項(xiàng)研究表明在所有舞蹈癥中DHB-HC僅占1%(7/596),提示本病屬于少見病或罕見病。本研究中患者年齡≥75歲患者占49.1%(26/53),中位年齡74歲,提示高齡可能是DHB-HC一個(gè)高危因素;年齡最小者14歲,故在糖尿病患兒出現(xiàn)偏身舞蹈樣癥狀時(shí)也應(yīng)警惕DHB-HC的可能;本組資料女性占75.5%(40/53),且66.0%(35/53)患者為亞裔,提示亞裔女性更為易感,這與其他研究結(jié)果相一致[7,9,15],但具體原因仍不明確。

本研究結(jié)果顯示,DHB-HC多累及單側(cè)肢體,少數(shù)表現(xiàn)為雙側(cè)受累癥狀,多以肢體近端不自主運(yùn)動(dòng)為主要表現(xiàn),面部及手部的不自主運(yùn)動(dòng)相對(duì)少見,與既往研究結(jié)果相似[6,9,12];本組53例患者中僅3例出現(xiàn)肌力減退,提示DHB-HC很少累及錐體束。

DHB-HC的發(fā)病機(jī)制仍尚不明確。本研究發(fā)現(xiàn),絕大多數(shù)的患者發(fā)病時(shí)均處于高血糖狀態(tài),且近3個(gè)月血糖控制較差(平均Hb A1c為14.0%),且70.0%(14/20)病例處于高滲狀態(tài),提示DHBHC發(fā)病可能與血漿滲透壓增高導(dǎo)致的滲透性脫髓鞘有關(guān),支持Cervantes-Arriaga等[26]的研究觀點(diǎn);另一種觀點(diǎn)是非酮癥高血糖狀態(tài)時(shí),三羧酸循環(huán)受抑制,大腦代謝方式轉(zhuǎn)化為厭氧方式,需以γ-氨基丁酸(γ-amino butyric acid,GABA)為能量來源,非酮癥時(shí)GABA快速耗竭又無法重新合成,乙酸耗盡導(dǎo)致乙酰膽堿合成障礙,從而導(dǎo)致紋狀體出現(xiàn)短暫的不完全功能障礙[27]。本研究中90.6%(48/53)患者有高血糖但酮體檢查為陰性,也支持這一觀點(diǎn)。

DHB-HC的影像學(xué)檢查結(jié)果顯示病灶多位于基底節(jié)區(qū),殼核最多見,尾狀核次之,蒼白球最少見。CT檢查表現(xiàn)為高密度病灶,值得注意的是,本組資料中1例患者發(fā)病前45 d因糖尿病酮癥酸中毒住院期間行頭CT檢查已顯示基底節(jié)區(qū)病灶[6],提示頭顱CT變化可能早于臨床表現(xiàn)。頭顱MR檢查絕大多數(shù)病例T1加權(quán)像高信號(hào)病灶,這可能是DHB-HC特異性影像學(xué)表現(xiàn),而T2加權(quán)像則表現(xiàn)不一,多為等信號(hào),無特異性。當(dāng)臨床同時(shí)發(fā)現(xiàn)CT高密度和T1高信號(hào)時(shí),需與鈣化及出血性病變相鑒別,鈣化性病變不會(huì)隨時(shí)間變化而變化,而出血性病變?cè)赥1加權(quán)像上不會(huì)僅僅局限于紋狀體(在解剖上不符合血管分布)。

盡管目前關(guān)于DHB-HC發(fā)病機(jī)制尚不明確,但此病與高血糖導(dǎo)致大腦功能異常相關(guān),通過抗糖尿病治療可緩解部分病情,大多數(shù)患者還需要聯(lián)合神經(jīng)鎮(zhèn)靜藥物協(xié)助緩解病情,最常使用的藥物為氟哌啶醇。早期使用多巴胺受體拮抗劑、多巴胺耗損劑降低多巴胺功能,使用增加GABA含量的藥物及鎮(zhèn)靜劑等有助于快速緩解舞蹈樣癥狀,對(duì)療效差的患者還可嘗試輔以低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、腦深部電刺激等手段降低皮層興奮性以及提高神經(jīng)可塑性,進(jìn)而抑制癥狀。另外,應(yīng)平穩(wěn)控制血糖,避免癥狀波動(dòng)。過多高強(qiáng)度舞蹈癥狀可致肌纖維損害、鉀離子釋放及肌酶升高,電解質(zhì)紊亂可加劇病情,甚至危及生命。

總之,DHB-HC是一種以單側(cè)不自主運(yùn)動(dòng)、對(duì)側(cè)紋狀體異常及血糖控制后癥狀迅速緩解為主要臨床特點(diǎn)的可逆性疾病,在影像學(xué)上表現(xiàn)為T1加權(quán)像高信號(hào)。DHB-HC的發(fā)病機(jī)制可能與血漿滲透壓增高導(dǎo)致的滲透性脫髓鞘有關(guān),也可能與非酮癥高血糖狀態(tài)導(dǎo)致乙酰膽堿合成障礙進(jìn)而導(dǎo)致可逆性腦功能障礙有關(guān),但確切機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。