毛文靜 胡琨 關(guān)鴻志 李世英 劉昊 劉斌

圖1 患者頭顱磁共振檢查(2017-06-10)結(jié)果:DWI像示右側(cè)放射冠-基底節(jié)區(qū)高信號(A),右側(cè)大腦腳異常高信號(B),FLAIR像示右側(cè)顳葉高信號(C),增強掃描示右側(cè)放射冠-基底節(jié)區(qū)片狀強化影,右側(cè)外側(cè)裂區(qū)多發(fā)線樣強化影(D、E);2017-06-26復查頭顱磁共振增強掃描示右側(cè)額顳部-外側(cè)裂區(qū)、大腦前縱裂及環(huán)池多發(fā)線樣強化影(F、G)圖2 患者MRA檢查顯示右側(cè)大腦中動脈局限性狹窄

1 病例報告患者男,22歲,海員,菲律賓籍。主因“左側(cè)肢體無力6 d”于2017-06-08入院。6 d前醒后發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無力,不能持物、抬舉及行走,伴頭痛、發(fā)熱。2017-06-02于外院行頭部DWI檢查,結(jié)果顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)高信號,診斷為“腦梗死”。給予改善循環(huán)、抗炎等治療6 d(具體不詳),患者病情無好轉(zhuǎn),遂轉(zhuǎn)入作者醫(yī)院。入院查體:體溫37.9℃,脈搏86次/min,呼吸20次/min,血壓121/68 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);意識清楚,語言流利,雙眼球各向運動自如,無眼震,瞳孔右側(cè)直徑約5.0 mm,左側(cè)約3.5 mm,對光反射存在;左側(cè)鼻唇溝淺,伸舌左偏;左上肢肌力0級,左下肢肌力Ⅲ-級,肌張力低,腱反射(+);右側(cè)肢體肌力Ⅴ級,肌張力正常,腱反射(++);左側(cè)Babinski征(+),右側(cè)(-);感覺檢查正常;頸抵抗,頦胸距3橫指,Kernig征(+);心、肺、腹查體未見異常。血常規(guī)檢查結(jié)果顯示白細胞13×109/L,血鈉123 mmol/L,血氯94 mmol/L。肥達氏反應、外斐氏反應、出血熱抗體、布氏桿菌抗體、血涂片查瘧原蟲結(jié)果均陰性。肺CT檢查顯示兩側(cè)胸膜黏連,右側(cè)胸膜肥厚。2017-06-10腦MR及增強檢查結(jié)果顯示右側(cè)放射冠-基底節(jié)區(qū)、右側(cè)大腦腳片狀高信號,考慮梗死灶;右側(cè)顳葉異常信號,不除外炎性病變;右側(cè)基底節(jié)區(qū)可見片狀強化,右側(cè)外側(cè)裂區(qū)多發(fā)線樣強化(圖1)。顱腦MRA示右側(cè)大腦中動脈局限性狹窄(圖2)。頭顱MRV掃描檢查未見明顯異常。2017-06-10行腰穿腦脊液檢查顯示,腦脊液顏色微黃,壓力、白細胞數(shù)及蛋白水平增高,氯化物及糖水平降低(表1)。腦脊液細胞學提示呈淋巴細胞為主的反應(圖3)。腦脊液抗酸染色及墨汁染色均陰性。臨床考慮結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis,TBM)繼發(fā)血管炎致血管閉塞。給予異煙肼0.6 g(1次/d)+利福平0.45 g(1次/d)+吡嗪酰胺0.5 g(3次/d)+左氧氟沙星注射液0.3 g(1次/d)+地塞米松注射液10 mg靜脈注射(1次/d)抗結(jié)核及抗炎等治療。多次進行血、腦脊液培養(yǎng)均未發(fā)現(xiàn)細菌、真菌生長。抗結(jié)核治療16 d后患者病情仍無明顯好轉(zhuǎn)。2017-06-26復查腦MR檢查顯示:右側(cè)放射冠-基底節(jié)區(qū)梗死病灶較前擴大,右側(cè)額顳部-外側(cè)裂區(qū)、右顳葉炎性病灶較前進展,腦膜強化范圍較前增大(圖1)。復查腦脊液結(jié)果顯示,腦脊液黃色微渾濁,壓力及白細胞數(shù)均較前有所下降,腦脊液生化指標較前變化不大(表1)。應用腦脊液二代測序技術(shù)檢查(北京協(xié)和醫(yī)院與華大基因研究院腦脊液NGS研究項目)發(fā)現(xiàn)腦脊液結(jié)核分枝桿菌的基因序列數(shù)為15條,而其他細菌、真菌、病毒、寄生蟲、支原體均為陰性,符合TBM診斷。適當調(diào)整藥物治療方案:異煙肼1.2 g(1次/d)+利福平0.45 g(1次/d)+吡嗪酰胺0.5 g(3次/d)+乙胺丁醇0.75 g(1次/d)。2017-07-05再次復查腦脊液顯示,外觀淡黃色,壓力、氯化物及糖含量已接近正常,白細胞數(shù)及蛋白含量較前明顯下降(表1)。經(jīng)強化抗結(jié)核治療21 d,患者無發(fā)熱、頭痛、嘔吐,可獨立行走,左上肢可抬舉,病情好轉(zhuǎn)出院。

圖3 患者2017-06-10腦脊液細胞學檢查可見以淋巴細胞反應為主(MGG染色,×1000)

2 討論TBM是結(jié)核分枝桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔,引起腦脊膜炎性疾病,是最常見、最嚴重的肺外結(jié)核病之一,約占結(jié)核病的5%～15%[1]。結(jié)核分枝桿菌可侵犯血管引起結(jié)核性血管炎,導致血管閉塞,繼發(fā)腦卒中。少數(shù)TBM患者以腦血管炎或腦卒中為主要表現(xiàn),病情嚴重且確診比較困難。

表1 患者3次腰穿腦脊液檢查結(jié)果

該病例具有以下特點:(1)臨床特點:為青年男性,急性起病,表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛,偏癱癥狀,查體可見頸抵抗,左側(cè)中樞性面舌癱,右側(cè)瞳孔大,左側(cè)肢體肌力差,左側(cè)病理征(+),Kernig征(+);(2)影像學特點:頭部磁共振檢查可見右側(cè)大腦中動脈、右側(cè)大腦后動脈穿支供血區(qū)腦組織缺血梗死,增強可見右側(cè)外側(cè)裂腦膜增厚、強化;(3)實驗室檢查特點:腰穿壓力高,腦脊液白細胞數(shù)高,單核細胞增高為主,腦脊液糖及氯化物低,蛋白高。本例患者TBM臨床癥狀不典型,無結(jié)核接觸史,腦脊液抗酸染色陰性,盡管影像學和腦脊液檢查結(jié)果支持TBM,但抗結(jié)核藥物治療效果欠佳,給確診帶來一定難度。最終應用二代測序技術(shù)在患者腦脊液中檢測出結(jié)核分枝桿菌基因序列,符合結(jié)核分枝桿菌感染,并排除其他感染病原體。

既往TBM的確診主要依靠腦脊液(改良)抗酸染色、腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)和腦脊液PCR檢查等[1-2]。近年來腦脊液二代測序(next-generation sequencing,NGS)正在逐漸被應用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的診斷[3-4]。NGS又稱為下一代測序技術(shù)和高通量測序,其采取并行測序的理念,可一次性對幾百萬到十億條DNA分子進行測序,可檢測細菌、真菌、寄生蟲和病毒等病原體,是一種較一代測序通量更高、成本更低、用時更短且自動化程度更高的測序技術(shù)[5]。2014年,Charles等報道了世界第一例通過NGS檢測診斷的神經(jīng)系統(tǒng)感染病例[6]。隨后我國學者先后報道了利用NGS檢測出皰疹病毒、李斯特菌、布氏桿菌等相關(guān)病原體引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染病例[7-9]。

TBM在發(fā)病早期臨床癥狀不典型,且實驗室檢查及影像學檢查亦缺乏特異性,易導致漏診或誤診。二代測序技術(shù)避免了傳統(tǒng)細菌培養(yǎng)的弱點和缺點,是一種先進的、完全的定量分析工具,不僅可對感染細菌的種類做出鑒別,還可相對定量檢測標本中DNA含量及豐度。在臨床工作中,應用二代測序技術(shù)對非典型、難治性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病進行及時診斷,進而及時治療,可改善患者預后。