郭珍 王歡 張琳

(天津市兒童醫(yī)院眼科 天津 300074)

患兒男性，5月齡。因生后發(fā)現(xiàn)雙眼白色腫物于2017年4月來我科就診。個(gè)人史及家族史：患兒系第1胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)，1 min、5 min Apgar評分均為10分，無吸氧史，臍帶-胎盤無異常。父母非近親結(jié)婚，母親否認(rèn)孕期服藥及接受放射線史，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)家族中有類似遺傳病史。查體：神清，反應(yīng)正常，心、肺聽診無異常，腹軟，肝、脾不大，四肢無畸形，肌張力正常，雙側(cè)面部不對稱，右側(cè)面部豐滿，左側(cè)面部扁平、凹陷。左右唇紅不對稱，上下唇閉合不全，唇向左側(cè)橫裂(圖1)。眼科檢查：雙眼輕度內(nèi)眥贅皮，右眼顳下角結(jié)膜緣有8 mm×3 mm大小黃白色腫物，質(zhì)軟而實(shí)，表面如皮革樣粗糙，侵及角膜顳下約1/4象限，侵及角膜基質(zhì)淺層，并向顳下方球結(jié)膜下延伸，前房深度正常，瞳孔等大、等圓，對光反應(yīng)靈敏，眼球各個(gè)方向運(yùn)動不受限。左眼顳側(cè)球結(jié)膜可見淡黃色腫物，界限清晰，腫物顳側(cè)與外眥部皮膚不相連，向眼球后方延伸，角膜(-)(圖2)。左耳郭沿耳屏前可見1個(gè)圓柱形贅生組織(圖3)。出生后雙耳聽力篩查左耳未通過。胸部X線、心電圖檢查均正常，血、尿常規(guī)及血生化未見異常。CT檢查示左耳外耳道狹窄，聽骨鏈畸形(圖4)。

圖1. 左右唇紅不對稱，上下唇閉合不全，唇向左側(cè)橫裂

圖2. 右眼角膜結(jié)膜脂質(zhì)皮樣瘤，左眼結(jié)膜脂質(zhì)皮樣瘤

圖3. 左耳前肉贅

圖4. 左耳外耳道狹窄，聽骨鏈畸形

討論Goldenhar綜合征是一種較少見的疾病，其臨床表現(xiàn)多種多樣，涉及眼、耳、面部、脊柱、心臟等異常，單側(cè)多見，雙側(cè)較少見且同時(shí)合并耳道畸形較罕見，現(xiàn)報(bào)道1例。Arlt 在1881年首先報(bào)道了這個(gè)疾病。在1952年Goldenhar[1]將眼球脂質(zhì)皮樣瘤、耳前肉贅及半面發(fā)育不良三聯(lián)征的患者，統(tǒng)一命名為Goldenhar綜合征，認(rèn)為這是主要涉及面部、眼部和耳部的先天缺陷性疾病。但后來更多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，這樣的患者往往合并全身多系統(tǒng)缺陷，如脊柱、心臟等全身系統(tǒng)發(fā)育障礙。故在1963年Gorlin等[2]將一系列眼、耳、脊椎的異常均歸為此類綜合征，重新命名為眼-耳-脊椎發(fā)育異常綜合征(oculo-auriculo-vertebral syndrome，OAVS)，其發(fā)病率是1∶3 500～1∶5 600，男女比率3∶2[3-4]， 通常單側(cè)占85%，雙側(cè)較少見，右側(cè)比左側(cè)更常見，發(fā)生比率是3∶2[5]。

OAVS多散發(fā)，病因及發(fā)病機(jī)制目前不是很清楚，可能是由于遺傳和環(huán)境因素致使第一、二腮弓發(fā)育異常引起。其他因素也可能與本病的發(fā)生相關(guān)，如懷孕期間藥物的攝入：可卡因、鎮(zhèn)靜劑、視黃酸、酒精等；母親懷孕期間患糖尿病[6]。

OAVS臨床表現(xiàn)多樣化，畸形嚴(yán)重程度不一，因此診斷較困難。典型的表現(xiàn)如下[7]。①耳部：耳前贅；附耳；外耳畸形包括發(fā)育不全、閉鎖；少見的中耳內(nèi)耳發(fā)育異常。②眼部：角膜、結(jié)膜脂質(zhì)皮樣瘤，其他的眼部異常如眼瞼缺損、小眼球、無眼畸形及瞼裂狹小等。③半面發(fā)育不良:單側(cè)面部發(fā)育不良，顴骨及上下頜發(fā)育不良。④脊柱異常：半椎體、椎體融合、脊柱裂等。目前普遍接受的診斷標(biāo)準(zhǔn)是以上畸形表現(xiàn)中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上，其中，耳前或下頜處的肉贅是比較常見的畸形，是診斷此綜合征的重要體征[8]。除了上述畸形外，很多患者還合并全身畸形，如心血管、泌尿、呼吸系統(tǒng)等[5，9]。臨床表現(xiàn)是診斷的主要依據(jù)，但影像學(xué)檢查有助于支持診斷，運(yùn)用超聲對胎兒進(jìn)行產(chǎn)前診斷有助于早期發(fā)現(xiàn)顯著缺陷，由于無明確基因與疾病相關(guān)，因此產(chǎn)前脫氧核苷酸檢測對診斷無益[1]。本例患兒有眼部結(jié)膜、角膜脂質(zhì)皮樣瘤，半側(cè)面部發(fā)育不全，耳前肉贅，故可診斷此?。煌瑫r(shí)患兒雙側(cè)病變且合并左側(cè)外耳道狹窄及左聽骨鏈畸形，臨床較罕見。

本病需與Treach-Collins綜合征(下頜顏面骨形成不良綜合征)相鑒別，后者多為雙側(cè)，較少或沒有眼部表現(xiàn)，幾乎不伴角膜脂質(zhì)皮樣瘤，是一種基因的異常(5號染色體基因突變引起)，基因檢測結(jié)果在診斷中起重要作用。

對OAVS的治療應(yīng)根據(jù)患兒年齡、病變的嚴(yán)重程度、是否合并全身異常等因素綜合分析，因此每個(gè)患者的治療不盡相同，需要多學(xué)科配合完成。本例患兒的面部發(fā)育不良隨年齡增長可能引起呼吸障礙、齒閉合不全等障礙，應(yīng)在頜面外科早期行手術(shù)重建；耳鼻喉肉贅可擇期行手術(shù)切除，聽骨鏈畸形影響聽力，后期應(yīng)在耳鼻喉科進(jìn)行提高聽力的治療和訓(xùn)練；右眼的角膜皮樣瘤已影響患兒視力，及時(shí)行角膜皮樣瘤切除術(shù)+板層角膜移植術(shù)，術(shù)后密切隨訪觀察患兒視力情況，如是否存在弱視、散光等問題并及時(shí)矯正；左眼的結(jié)膜下脂質(zhì)皮樣瘤可擇期手術(shù)切除，但術(shù)中應(yīng)注意避免傷及外直肌以免引起眼球運(yùn)動障礙。同時(shí)，隨著孩子年齡的增長應(yīng)進(jìn)行社會心理方面的干預(yù)和治療，以免身體畸形影響孩子的心理發(fā)育。

總之，OAVS是一類累及全身多系統(tǒng)的復(fù)雜綜合征，臨床表現(xiàn)多樣化，關(guān)注眼部表現(xiàn)的同時(shí)應(yīng)注意全身多系統(tǒng)是否有異常，以避免漏診、誤診。