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      Lvis支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸微小動(dòng)脈瘤的療效分析

      2019-05-30 01:26:18程美雄張?zhí)?/span>劉泠
      中國(guó)腦血管病雜志 2019年11期
      關(guān)鍵詞:彈簧圈瘤體栓塞

      程美雄 張?zhí)?劉泠

      顱內(nèi)寬頸微小動(dòng)脈瘤指瘤體直徑≤3 mm,頸體比>1∶2(相對(duì)寬頸)的動(dòng)脈瘤[1]。由于顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤瘤腔小、置管困難,介入栓塞術(shù)中并發(fā)癥多,尤其是寬頸微小動(dòng)脈瘤的治療仍是神經(jīng)介入醫(yī)師面臨的巨大挑戰(zhàn)。近幾年隨著神經(jīng)介入材料和技術(shù)的發(fā)展,寬頸微小動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)中的并發(fā)癥大大減少。四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2016年5月至2018年5月應(yīng)用Lvis支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸微小動(dòng)脈瘤54例,現(xiàn)回顧分析患者的臨床資料和療效并報(bào)道如下。

      1 對(duì)象與方法

      1.1 對(duì)象

      回顧性連續(xù)納入2016年5月至2018年5月四川省人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的顱內(nèi)寬頸微小動(dòng)脈瘤患者54例,男20例,女34例;年齡19~80歲,平均(47±4)歲。38例為單發(fā)動(dòng)脈瘤(其中8例破裂出血),16例為多發(fā)動(dòng)脈瘤(1個(gè)微小動(dòng)脈瘤合并另一個(gè)其他大小動(dòng)脈瘤,其中2個(gè)動(dòng)脈瘤均未破裂6例,1個(gè)動(dòng)脈瘤破裂出血10例)。臨床表現(xiàn):蛛網(wǎng)膜下腔出血18例(Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)4例,Ⅱ級(jí)9例,Ⅲ級(jí)5例,其中微小動(dòng)脈瘤為出血責(zé)任動(dòng)脈瘤者11例);36例未破裂動(dòng)脈瘤,表現(xiàn)為非特異性頭痛、頭暈等,行頭部血管檢查發(fā)現(xiàn)?;颊咝g(shù)前均完成全腦DSA檢查,并通過3D工作站精確測(cè)量動(dòng)脈瘤瘤體直徑及瘤頸寬度。54例微小動(dòng)脈瘤中,前循環(huán)動(dòng)脈瘤48例(包括前交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤4例,大腦前動(dòng)脈A1起始部動(dòng)脈瘤2例,頸內(nèi)動(dòng)脈交通段動(dòng)脈瘤12例,頸內(nèi)動(dòng)脈眼段動(dòng)脈瘤25例,大腦中動(dòng)脈M2段分叉處動(dòng)脈瘤5例),后循環(huán)動(dòng)脈瘤6例(包括基底動(dòng)脈瘤2例,小腦后下起始部動(dòng)脈瘤3例,大腦后動(dòng)脈瘤1例)。手術(shù)適應(yīng)證:破裂微小動(dòng)脈瘤11例,單發(fā)微小動(dòng)脈瘤形態(tài)不規(guī)則18例,單發(fā)微小動(dòng)脈瘤患者合并重度焦慮12例,處理合并較大動(dòng)脈瘤時(shí)一期同時(shí)行微小動(dòng)脈瘤介入栓塞13例。本研究方案經(jīng)四川省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。 患者均簽署治療知情同意書。

      1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

      納入標(biāo)準(zhǔn):(1)通過全腦DSA證實(shí)的顱內(nèi)寬頸微小動(dòng)脈瘤,瘤體直徑≤3 mm,且頸體比>1∶2(相對(duì)寬頸);(2)合并蛛網(wǎng)膜下腔出血;(3)若為未破裂微小動(dòng)脈瘤,患者合并重度焦慮者;(4)顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤同期處理微小動(dòng)脈瘤者。

      排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非微小動(dòng)脈瘤;(2)微小動(dòng)脈瘤頸體比<1∶2(相對(duì)窄頸);(3)微小動(dòng)脈瘤未行介入治療者;(4)合并嚴(yán)重系統(tǒng)疾病,無法耐受介入手術(shù)者。

      1.3 圍手術(shù)期準(zhǔn)備

      術(shù)前3~5 d口服雙聯(lián)抗血小板聚集藥物(阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d),并實(shí)施血栓彈力圖(thromboelastography,TEG)檢測(cè),根據(jù)結(jié)果個(gè)體化調(diào)整用量。

      患者術(shù)中釋放支架前經(jīng)胃管頓服氯吡格雷300 mg、阿司匹林300 mg,同時(shí)靜脈注射替羅非班持續(xù)6~8 h。術(shù)中對(duì)患者行全身肝素化,術(shù)后肝素自然中和。所有患者術(shù)后繼續(xù)服用雙聯(lián)抗血小板聚集藥物3個(gè)月,3個(gè)月后口服阿司匹林100 mg或氯吡格雷75 mg,1次/d,療程3個(gè)月。

      1.4 治療方法

      采用全身麻醉,經(jīng)靜脈全身系統(tǒng)肝素化(2/3 mg/kg體質(zhì)量,1 h后追加上次劑量的1/2至最小劑量10 mg/h維持 )。將6 F導(dǎo)引導(dǎo)管置于接近頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段,行3D DSA檢查并行三維重組,選擇最佳工作角度并測(cè)量瘤頸、瘤體及載瘤動(dòng)脈直徑,以選擇合適的彈簧圈和支架,依據(jù)動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈角度等情況準(zhǔn)確塑形微導(dǎo)管。在路圖下,將Headway 21 (MicroVention公司,美國(guó))支架導(dǎo)管送入載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管,頭端塑形好的栓塞微導(dǎo)管超選入動(dòng)脈瘤腔內(nèi),然后部分釋放第1枚彈簧圈(Axium,EV3公司,美國(guó);或Cosmos 或MicroVention公司,美國(guó)),置入Lvis支架(MicroVention公司,美國(guó))覆蓋全部瘤頸后繼續(xù)填塞彈簧圈直至栓塞滿意。撤出支架輸送系統(tǒng)前,透視下觀察支架展開情況,支架展開良好方可結(jié)束手術(shù)。

      1.5 治療效果及隨訪

      采用Raymond栓塞分級(jí)[2]評(píng)價(jià)術(shù)后即刻動(dòng)脈瘤栓塞結(jié)果:Ⅰ級(jí)為動(dòng)脈瘤完全栓塞,Ⅱ級(jí)為瘤頸殘留,Ⅲ級(jí)為動(dòng)脈瘤部分栓塞?;颊咴谛g(shù)后1、3、6、12個(gè)月及之后每年定期接受臨床隨訪,術(shù)后6~12個(gè)月復(fù)查DSA,評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤閉合、支架移位、支架內(nèi)狹窄等情況。采用改良Rankin量表(mRS)評(píng)分評(píng)估患者預(yù)后[3]。

      2 結(jié)果

      2.1 手術(shù)結(jié)果

      54例患者均成功進(jìn)行Lvis支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)。54個(gè)微小動(dòng)脈瘤術(shù)后即刻栓塞結(jié)果:Raymond栓塞分級(jí)Ⅰ級(jí)49個(gè)(90.7%),Ⅱ級(jí)5個(gè)(9.3%)。 54例患者共使用54枚支架,所有支架順利到位,成功率100.0%,支架釋放時(shí)給予適當(dāng)推壓后,26例患者可見支架于瘤頸處明顯壓縮。53例患者支架完全展開,1例患者因虹吸彎血管迂曲,支架展開不良,術(shù)中支架內(nèi)急性血栓形成,給予替羅非班后血栓溶解。

      2.2 隨訪結(jié)果

      術(shù)后6~12個(gè)月54例患者均完善臨床隨訪,平均隨訪時(shí)間(7.9±1.6)個(gè)月,無再出血、致死、致殘病例,mRS評(píng)分0分52例,mRS評(píng)分1~2分2例。隨訪期間54例患者均未出現(xiàn)相關(guān)卒中事件。其中43例患者完善了DSA隨訪,Raymond栓塞分級(jí)Ⅰ級(jí)42例(97.7%)、Ⅱ級(jí)1例(2.3%),1例患者于支架展開不良處出現(xiàn)無癥狀性血管狹窄。

      典型病例 男,60歲,主因“突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐3 h余”急診入院。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查示輕度嗜睡,無顯著語(yǔ)言及肢體功能障礙。發(fā)病后急診頭部CT提示廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血(圖1a),入院后行全腦DSA,顯示前交通動(dòng)脈破裂微小寬頸動(dòng)脈瘤,左側(cè)優(yōu)勢(shì)供血,大小2.90 mm×2.07 mm(圖1b, 1c)。進(jìn)一步行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù),術(shù)中使用Lvis支架輔助彈簧圈致密栓塞,支架打開良好,左側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段A2段夾角由支架置入前108°變?yōu)?14°(圖1c~1e)。術(shù)后6個(gè)月頭部DSA復(fù)查,示動(dòng)脈瘤呈Raymond栓塞分級(jí)Ⅰ級(jí),載瘤動(dòng)脈通暢(圖1f)。

      3 討論

      隨著3D DSA的運(yùn)用,顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的檢出率顯著提高[4-5]。在Jeong等[6]和van Rooij等[7]的研究中,微小動(dòng)脈瘤在破裂動(dòng)脈瘤中所占的比例分別為7.9%和15%。由此可見,對(duì)于顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤,特別是動(dòng)脈瘤形態(tài)不規(guī)則、多發(fā)動(dòng)脈瘤、隨訪期間瘤體增大或變?yōu)椴灰?guī)則,以及存在嚴(yán)重焦慮的患者,應(yīng)給予必要的治療,以避免動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血。本組微小動(dòng)脈瘤患者的手術(shù)原因包括動(dòng)脈瘤形態(tài)不規(guī)則、隨訪期間動(dòng)脈瘤長(zhǎng)大、多發(fā)動(dòng)脈瘤及患者存在嚴(yán)重焦慮等,本研究所有病例符合并嚴(yán)格遵守顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)治療適應(yīng)證[8]。由于顱內(nèi)寬頸微小動(dòng)脈瘤瘤體小、瘤頸寬,尤其對(duì)于已經(jīng)破裂出血的動(dòng)脈瘤,瘤壁較薄,外科手術(shù)分離暴露及夾閉均有一定難度[9]。然而,近年來隨著介入技術(shù)的發(fā)展、彈簧圈的改進(jìn),特別是顱內(nèi)支架的應(yīng)用及改進(jìn),血管內(nèi)治療顱內(nèi)寬頸微小動(dòng)脈瘤的報(bào)道逐漸增多,其安全性及有效性逐步提高[10-11]。對(duì)于寬頸微小動(dòng)脈瘤,支架輔助栓塞是一種重要方式,支架輔助后,支架作為一種“柵欄”,可以減少?gòu)椈扇σ莆?,增加?dòng)脈瘤頸金屬覆蓋率,提高動(dòng)脈瘤致密栓塞率,促進(jìn)瘤頸的內(nèi)皮化。

      目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤輔助支架有Enterprise支架、Neuroform支架、Solitaire AB及Lvis支架,前3種支架為激光雕刻支架,網(wǎng)孔直徑大,栓塞動(dòng)脈瘤時(shí)彈簧圈可能疝入支架內(nèi),需反復(fù)調(diào)整彈簧圈,但是術(shù)中或術(shù)后仍可能出現(xiàn)彈簧圈逃逸現(xiàn)象。Lvis支架是一種新型的顱內(nèi)自膨鎳鈦材料、閉環(huán)編織支架,具有良好的通過性、柔順性和貼壁性。支架具有4個(gè)喇叭狀擴(kuò)張的遠(yuǎn)近端不透射線的標(biāo)記點(diǎn)及2根不透射線的雙螺旋金屬絲,使得支架整體可視,在術(shù)中能夠清楚觀察支架的釋放情況。Lvis支架的網(wǎng)孔為1 mm,因此在支架展開且貼壁良好的情況下能夠防止彈簧圈逃逸,并避免栓塞過程中反復(fù)調(diào)整彈簧圈導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂出血[11]。本組54例顱內(nèi)寬頸微小動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)均未出現(xiàn)彈簧圈突出及逃逸,54個(gè)動(dòng)脈瘤術(shù)后即刻栓塞結(jié)果:Raymond栓塞分級(jí)Ⅰ級(jí)49個(gè)(90.7%),Ⅱ級(jí)5個(gè)(9.3%),有效栓塞率為100.0%。Lvis為編織支架,正常釋放時(shí)金屬覆蓋率為23%,在瘤頸處運(yùn)用推拉釋放技術(shù),可提高瘤頸金屬覆蓋率至35%,并使支架于瘤頸處更好地貼壁,促進(jìn)瘤頸處內(nèi)膜修復(fù)及具有一定的血流導(dǎo)向作用。本組54例動(dòng)脈瘤患者釋放支架時(shí),在瘤頸處均給予適當(dāng)推壓,使支架于瘤頸處貼壁更好并增加瘤頸處金屬覆蓋率,其中26例患者可見支架于瘤頸處明顯壓縮。本組病例手術(shù)即刻和術(shù)后6~12個(gè)月隨訪時(shí)的動(dòng)脈瘤的完全栓塞率分別為90.7%和97.7%,與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致[12]。

      Lvis支架在釋放時(shí)存在由于血管迂曲致支架展開不良,從而導(dǎo)致血栓形成及術(shù)后血管狹窄。本組1例患者由于虹吸彎血管迂曲,支架尾端展開不良,術(shù)中出現(xiàn)急性血栓形成,動(dòng)脈內(nèi)注射替羅非班后血栓溶解,但術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)仍出現(xiàn)支架展開不良處血管內(nèi)狹窄,但患者無任何癥狀。筆者認(rèn)為,Lvis支架適用于血管條件相對(duì)較好、血管平直的情況,釋放時(shí)應(yīng)結(jié)合推拉技術(shù)緩慢釋放,在應(yīng)用于彎曲血管時(shí),最好選擇型號(hào)稍小的支架。如出現(xiàn)支架展開不良,可給予微導(dǎo)管配合微導(dǎo)絲成袢后在支架內(nèi)輕柔地觸碰和旋轉(zhuǎn),利用導(dǎo)絲的扭控力使支架打開,必要時(shí)可使用球囊擴(kuò)張。

      本研究結(jié)果表明,Lvis支架輔助彈簧圈栓塞在顱內(nèi)寬頸微小動(dòng)脈瘤的治療中具有一定優(yōu)勢(shì),可以塑造良好的瘤頸,提高動(dòng)脈瘤的致密栓塞率,提高手術(shù)安全性并降低動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)概率。但因?yàn)楸窘M病例數(shù)較少,具有一定的局限性,動(dòng)脈瘤栓塞的長(zhǎng)期效果及支架置入后出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄等不良反應(yīng),尚需長(zhǎng)期、大樣本病例的隨訪觀察。

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