尹曉燕，卞曉星，劉愛民

(江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院：1.婦產(chǎn)科；2.腦外科，江蘇常州 213000)

新生兒窒息是指由于分娩過程中的各種原因?qū)е滦律鷥撼錾鬅o法建立自主呼吸，引發(fā)的缺氧、酸中毒，進(jìn)而引起機(jī)體多器官功能損害的病理、生理狀況，是圍產(chǎn)兒死亡和致殘的主要原因之一[1]。有調(diào)查顯示，我國新生兒窒息發(fā)生率為4.75～8.90%[2]。關(guān)于新生兒窒息的研究是圍生期醫(yī)學(xué)研究的重要課題，目前國內(nèi)關(guān)于新生兒窒息的診斷大多仍單獨(dú)采用Apgar評(píng)分，與發(fā)達(dá)國家相比有一定差距。新生兒Apgar評(píng)分受主觀因素影響較大，對(duì)產(chǎn)科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高，近10年以來，有研究認(rèn)為應(yīng)當(dāng)增加臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲎鳛樾律鷥褐舷⒌脑\斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。1996年美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)與美國兒科學(xué)會(huì)將臍動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)作為診斷圍生期新生兒窒息的必要指標(biāo)之一[4]。2013年中國醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒專業(yè)委員會(huì)制訂的新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)中也將臍動(dòng)脈血?dú)鈖H值作為診斷必要指標(biāo)之一[5]。在圍生期胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)中，彩色多普勒超聲能夠很好地監(jiān)測臍動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈血流情況，對(duì)于早期判斷胎兒宮內(nèi)缺氧情況敏感性較高，但是目前關(guān)于胎兒超聲血流動(dòng)力學(xué)與臍血血?dú)夥治雎?lián)合檢測對(duì)于新生兒窒息診斷價(jià)值的報(bào)道較少，本研究旨在通過分析胎兒超聲臍動(dòng)脈S/D值與臍血血?dú)夥治雎?lián)合檢測在診斷新生兒窒息中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床早期判定新生兒窒息提供客觀參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年8月至2017年11月在本院成功分娩的產(chǎn)婦80例，年齡23～34歲，平均(27.5±4.3)歲，胎齡37+1～40+5周。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為單胎足月妊娠；(2)全部經(jīng)陰道成功分娩；(3)分娩過程中未使用縮宮劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝等與胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生高度相關(guān)的并發(fā)癥；(2)常規(guī)產(chǎn)檢中存在新生兒遺傳性疾病、腦積水、先天性脊柱裂等；(3)巨大兒、早產(chǎn)兒；(4)新生兒失血性休克、低血糖、腦水腫等并發(fā)癥；(5)其他不適宜納入本研究的情況。根據(jù)產(chǎn)前12 h～6 d臍動(dòng)脈血流監(jiān)測結(jié)果，將收縮期峰值流速/舒張末期流速比值(S/D)≥3、阻力指數(shù)(RI)≥0.8的產(chǎn)婦作為觀察組(n=32)，S/D<3、RI<0.8，的產(chǎn)婦作為對(duì)照組48例。兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、新生兒出生體質(zhì)量及妊娠期并發(fā)癥[妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)、妊娠期高血壓(gestational hypertension，GH)]等基礎(chǔ)資料方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1臍動(dòng)脈血流及大腦中動(dòng)脈血流檢測 采用美國-LOGIQ-E9彩色多普勒超聲診斷儀，于產(chǎn)前12 h～6 d進(jìn)行臍動(dòng)脈血流檢測。囑產(chǎn)婦左側(cè)臥位15°，確定胎兒身體各部分位置，于胎兒腹側(cè)對(duì)臍帶進(jìn)行定位，選取臍蒂部近胎盤附著的5 cm范圍內(nèi)對(duì)臍動(dòng)脈進(jìn)行探測，直至出現(xiàn)典型且穩(wěn)定的臍血流波形，測定臍動(dòng)脈S/D及RI；根據(jù)S/D及RI值進(jìn)行分組。產(chǎn)科常規(guī)檢查后，在測量標(biāo)準(zhǔn)雙頂頸后探頭移向顱底前中窩，找到成對(duì)蝶骨大翼，監(jiān)測顱內(nèi)動(dòng)脈血流，清晰顯示willis環(huán)，辨別出大腦中動(dòng)脈起始端后，獲取大腦中動(dòng)脈穩(wěn)定的多普勒血流圖像(至少5個(gè)清晰一致的多普勒頻譜圖)，記錄大腦中動(dòng)脈收縮期血流速度(Vs)、舒張期流速(Vd)、RI及S/D。

表1 兩組產(chǎn)婦圍生期基礎(chǔ)資料比較

1.2.2臍血血?dú)夥治?產(chǎn)婦在順利娩出胎兒后，用兩把止血鉗鉗夾臍帶，抽取臍動(dòng)脈血5 mL，采用雅培公司血?dú)夥治鰞xi-STAT300于10 min內(nèi)進(jìn)行血?dú)夥治鰴z測，包括pH值、氧分壓(PO2)、碳酸氫根(HCO3-)、堿剩余(BE)及二氧化碳分壓(PCO2)。

1.2.3新生兒Apgar評(píng)分 新生兒在娩出后1、5、10 min進(jìn)行Apgar評(píng)分，包括心率、對(duì)刺激反應(yīng)、呼吸、肌張力和皮膚顏色5項(xiàng)，滿分為10分。

1.2.4新生兒窒息判定標(biāo)準(zhǔn)[6]正常新生兒：1 min Apgar評(píng)分7～10分，伴臍動(dòng)脈血pH>7.2；輕度窒息:Apgar評(píng)分1 min≤7分或5 min≤7分，伴臍動(dòng)脈血pH<7.2；重度窒息:Apgar評(píng)分1 min≤3分或5 min≤5分，伴臍動(dòng)脈血pH<7.0。

2 結(jié) 果

2.1兩組胎兒大腦中動(dòng)脈血流監(jiān)測結(jié)果比較 觀察組胎兒大腦中動(dòng)脈S/D、RI、Vs、Vd值均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組胎兒大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.2兩組新生兒Apgar評(píng)分比較 觀察組新生兒娩出后1、5、10 min進(jìn)行Apgar評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3；觀察組新生兒1、5 min Apgar評(píng)分4～7分、≤3分比例明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

2.3兩組新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較 觀察組新生兒臍動(dòng)脈血pH值、PO2、HCO3-及BE值均明顯低于對(duì)照組，PCO2明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表3 兩組新生兒Apgar評(píng)分比較分)

表4 兩組新生兒1、5 min Apgar評(píng)分例數(shù)比較(n)

表5 兩組臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

2.4兩組新生兒窒息發(fā)生率比較 觀察組、對(duì)照組新生兒窒息發(fā)生率分別為34.48%(11/32)、8.33%(4/48)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=6.923,P<0.05)，見表6。

2.5臍血流S/D與pH聯(lián)合檢測對(duì)新生兒窒息的診斷效能比較 以S/D≥3，pH<7.2為界值，診斷新生兒窒息的靈敏度為93.33%，特異度為63.64%，陽性預(yù)測值為63.64，陰性預(yù)測值為98.28，尤登指數(shù)為0.887 5；以S/D≥3，pH<7.0為界值，診斷新生兒窒息的靈敏度為86.67%，特異度為92.86%，陽性預(yù)測值為92.86%，陰性預(yù)測值為96.97%，尤登指數(shù)為0.962 5。

表6 兩組新生兒窒息發(fā)生率比較[n(%)]

a:P<0.05，與觀察組比較

3 討 論

新生兒窒息是導(dǎo)致新生兒致殘和死亡的主要原因，迄今為止國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)，以往國內(nèi)外多采用新生兒Apgar評(píng)分作為判斷新生兒窒息的主要參考標(biāo)準(zhǔn)[7]。但長期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該項(xiàng)指標(biāo)受主觀因素影響較大，特別是出生后1 min內(nèi)Apgar評(píng)分極易受到產(chǎn)程中鎮(zhèn)痛劑使用、產(chǎn)婦失血過多及早產(chǎn)兒等客觀因素影響造成評(píng)分過低，導(dǎo)致誤診誤治[8]。近年來，在圍生期胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)中，彩色多普勒超聲能夠很好地監(jiān)測臍動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈血流情況，對(duì)于早期判斷胎兒宮內(nèi)缺氧情況靈敏度較高，成為近年來的熱點(diǎn)研究。

妊娠過程中，隨著胎盤成熟度增加，胎盤血流阻力隨之降低，S/D呈進(jìn)行性下降趨勢，以保證胎兒能夠獲得更多的血供[9-10]。本研究以S/D<3、RI<0.8為界值，觀察組新生兒窒息發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組新生兒娩出后1、5、10 min進(jìn)行Apgar評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，特別是在出生后觀察組1、5 min Apgar評(píng)分4～7分、≤3分例數(shù)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)了臍動(dòng)脈血流S/D越高，發(fā)生血流障礙概率越大，胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧及新生兒窒息的發(fā)生比例越高。國內(nèi)一項(xiàng)回顧性研究顯示，當(dāng)臍動(dòng)脈S/D≥3時(shí)，新生兒窒息發(fā)生率為20.41%[11]，與本研究結(jié)果相符合。

胎兒大腦中動(dòng)脈能夠攜帶全腦80%的血液進(jìn)入大腦半球，是胎兒大腦半球血流供應(yīng)的主要血管通路，其血流變化情況能夠直接反映胎兒顱內(nèi)供氧情況[12]。胎兒大腦中動(dòng)脈血流S/D、RI、Vs、Vd值能夠直接反映其循環(huán)阻力情況，有研究表明，正常情況下，隨著胎兒的生長發(fā)育，該動(dòng)脈管徑會(huì)逐漸變粗，腦血流量逐漸增大，循環(huán)阻力越來越小，大腦供氧逐漸增加[13]。多項(xiàng)研究報(bào)道顯示，當(dāng)大腦中動(dòng)脈S/D、RI低于正常水平時(shí)，胎兒發(fā)生宮內(nèi)缺氧的概率就會(huì)增加[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組胎兒大腦中動(dòng)脈S/D、RI、Vs、Vd值明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，分析認(rèn)為，胎兒早期出現(xiàn)功能缺氧情況時(shí)，為保證機(jī)體重要器官的血流、氧氣供應(yīng)，機(jī)體會(huì)重新分配血流量，保證大腦獲得充足的血液，反映出的變化是大腦中動(dòng)脈管徑增粗，阻力降低，臨床上稱之為“腦保護(hù)效應(yīng)”。

近年來國內(nèi)外研究表明，對(duì)于出生后低Apgar評(píng)分新生兒進(jìn)行臍動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果可進(jìn)一步明確判斷新生兒窒息情況[16-17]。通過臍動(dòng)脈血能夠直接反映胎兒在整個(gè)分娩過程中是否出現(xiàn)了酸中毒或缺氧缺血情況，與傳統(tǒng)的Apgar評(píng)分相比更具特異性。本研究結(jié)果表明，觀察組新生兒臍動(dòng)脈血血?dú)夥治鼋Y(jié)果與對(duì)照組比較較差，說明觀察組新生兒出現(xiàn)新生兒窒息的危險(xiǎn)性更大，體內(nèi)PCO2水平越高，說明胎兒換氣功能越差；相關(guān)研究表明，臍動(dòng)脈血?dú)夥治瞿軌蚋訙?zhǔn)確客觀地反映新生兒窒息情況，比Apgar評(píng)分具有更高地客觀參考價(jià)值[18]，且該研究還指出，對(duì)于出生后低Apgar 評(píng)分的新生兒加以臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z測能夠進(jìn)一步明確診斷，避免誤診誤治。

關(guān)于臍動(dòng)脈血?dú)饴?lián)合超聲血流動(dòng)力學(xué)的診斷新生兒窒息的標(biāo)準(zhǔn)值，國內(nèi)外做了不少研究，上文中講到本研究將臍動(dòng)脈血流S/D<3作為臨界值獲得了較好的區(qū)分效果，但關(guān)于臍動(dòng)脈血pH值方面，國外主張將pH<7.0作為新生兒窒息不良預(yù)后的最高危因素[19]；但也有研究提出可以將pH<7.2作為早期判斷新生兒窒息的危險(xiǎn)因素之一[20]。本研究以S/D≥3，pH<7.2為界值，診斷新生兒窒息的靈敏度為93.33%，特異度為63.64%；以S/D≥3，pH<7.0為界值，診斷新生兒窒息的靈敏度為86.67%，特異度為92.86%；新生兒窒息復(fù)蘇指南中指出[21]，若臍血pH<7.0，83.3%的新生兒預(yù)后不良，若臍血pH>7.0,10.8%新生兒預(yù)后不良；其在診斷新生兒窒息的靈敏度為86%，特異度為92%；若將臍血pH<7.2作為界值，其在診斷新生兒窒息的靈敏度為96.1%，特異度為69.9%。與本研究報(bào)道相一致。

綜上所述，胎兒超聲血流動(dòng)力學(xué)聯(lián)合臍血血?dú)夥治鰴z測在早期判斷新生兒窒息方面具有很高的應(yīng)用價(jià)值，是一項(xiàng)反映新生兒窒息的良好客觀指標(biāo)，能夠指導(dǎo)臨床及早制訂干預(yù)措施，保護(hù)新生兒健康。