楊啟慧，程華剛，石興蓮，李 元

(1.遵義醫(yī)學(xué)院臨床系,貴州遵義 56300；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，西寧 810001；3.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院辦公室，貴州遵義 56300)

在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式背景下，整合多學(xué)科醫(yī)學(xué)專家，基于互聯(lián)網(wǎng)，實(shí)施遠(yuǎn)程延續(xù)性醫(yī)療既可以提高我國(guó)慢性病患者全生命周期的生活質(zhì)量和生存時(shí)間，也可以使我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才的人力資本使用效率最大化?！罢稀笔侵笇⒎稚⒌摹⒏髯元?dú)立的事物聚合到一起，形成相互分工、相互配合、有機(jī)統(tǒng)一的整體的過(guò)程[1]。有研究表明，跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)可提高慢性病患者的健康管理能力、降低再入院率、加速康復(fù)，減緩疾病進(jìn)展[2]。慢性病已成為我國(guó)重大公共衛(wèi)生問題之一，據(jù)我國(guó)2017年最新統(tǒng)計(jì)年鑒報(bào)道，2016年惡性腫瘤、心腦血管、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝疾病四大慢性疾病占主要疾病死因構(gòu)成83.8%。延續(xù)護(hù)理(transitional care)又稱過(guò)渡期護(hù)理，是通過(guò)一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)用以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場(chǎng)所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護(hù)場(chǎng)所受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括經(jīng)由醫(yī)院制訂的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)[3]，被認(rèn)為是改善患者生活質(zhì)量、節(jié)約衛(wèi)生服務(wù)成本的重要方式[4]。實(shí)施延續(xù)性醫(yī)療服務(wù)既是夯實(shí)2018年《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃》的重要表現(xiàn)，也是踐行慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017-2025年)的重要舉措。本文利用自行設(shè)計(jì)的知信行調(diào)查問卷，調(diào)查基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程多學(xué)科延續(xù)性護(hù)理對(duì)慢性病患者健康管理知信行的影響，以期為臨床具體工作的開展提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選擇2017年10到2018年4月貴州省某三甲醫(yī)院慢性病出院患者88例作為研究對(duì)象，其中包括腫瘤患者、高血壓患者、糖尿病患者、慢性阻塞性肺疾病患者各22例。(1)患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①出院后需要繼續(xù)藥物治療；②保證有專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)；③小學(xué)文化以上；④自愿參加該研究。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有嚴(yán)重并發(fā)癥；②居住區(qū)無(wú)網(wǎng)絡(luò)信號(hào)覆蓋或家庭成員不會(huì)使用網(wǎng)絡(luò)手機(jī)；③生活尚不能自理，需要他人協(xié)助。本研究經(jīng)過(guò)該醫(yī)院倫理管理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者自愿參加本研究，同時(shí)簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1研究方法 患者出院前給予一般常規(guī)出院宣教，包括飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)，并發(fā)癥的觀察及康復(fù)教育指導(dǎo)等。出院后基于互聯(lián)網(wǎng)繼續(xù)實(shí)施專科護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科延續(xù)性護(hù)理，具體方法如下：(1)成立健康管理小組，選取腫瘤內(nèi)科、心血管科、呼吸科、糖尿病科持有?？谱o(hù)士證書的護(hù)士、醫(yī)生、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)鍛煉師成立健康管理小組。為控制研究質(zhì)量，由課題負(fù)責(zé)人統(tǒng)一培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)，培訓(xùn)周期至少2周，培訓(xùn)內(nèi)容為延續(xù)性護(hù)理、健康管理、多學(xué)科合作等相關(guān)理論知識(shí)；延續(xù)性護(hù)理方式、注意事項(xiàng)、服務(wù)周期；健康管理信息內(nèi)容的審核；多學(xué)科專家之間交流與患者治療方案的制訂等。(2)建立健康管理微信群，?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)建立科室健康管理微信群，其中包含專科醫(yī)生、專科護(hù)士、心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師及符合納入標(biāo)準(zhǔn)的出院患者。(3)多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員通過(guò)健康管理微信群定期給患者推送健康管理知識(shí)，各學(xué)科專家每周推送1次健康管理知識(shí)，內(nèi)容涉及疾病相關(guān)知識(shí)、常見癥狀護(hù)理、用藥注意事項(xiàng)、康復(fù)保健方法、飲食營(yíng)養(yǎng)的選擇、并發(fā)癥的早期識(shí)別、心理護(hù)理等。(4)在患者出院后的第3、6個(gè)月，?？谱o(hù)士定期通過(guò)電話隨訪患者康復(fù)狀況，隨訪結(jié)果反饋給?？漆t(yī)生，經(jīng)過(guò)多學(xué)科專家討論，制訂健康管理方案，并及時(shí)給予相關(guān)干預(yù)措施。

1.2.2調(diào)查工具 (1)一般資料調(diào)查表：該調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì)，包括姓名編號(hào)、性別、年齡、學(xué)歷、居住地、疾病種類。 (2)出院患者健康管理知信行調(diào)查問卷：該問卷用于測(cè)量研究對(duì)象健康管理知信行得分情況。研究者基于知信行理論，在查閱文獻(xiàn)、研究小組討論、8位專家函詢后自行設(shè)計(jì)問卷，包含知識(shí)、態(tài)度、行為3個(gè)維度15個(gè)條目的問卷。①健康管理知識(shí)(5個(gè)條目)，包括藥物治療相關(guān)知識(shí)、飲食治療相關(guān)知識(shí)、運(yùn)動(dòng)治療相關(guān)知識(shí)、復(fù)查相關(guān)知識(shí)、并發(fā)癥的早期識(shí)別知識(shí)5個(gè)方面；②健康管理態(tài)度(5個(gè)條目)，藥物治療態(tài)度、飲食治療態(tài)度、運(yùn)動(dòng)治療態(tài)度、復(fù)查態(tài)度、并發(fā)癥的識(shí)別態(tài)度 5個(gè)方面；③健康管理行為(5個(gè)條目)，包括藥物治療行為、飲食治療行為、運(yùn)動(dòng)治療行為、復(fù)查行為、并發(fā)癥的識(shí)別行為5個(gè)方面。問卷采用Likert5級(jí)評(píng)分法，健康管理知識(shí)從1分(非常不熟悉)到5分(非常熟悉)，健康管理態(tài)度從1分(非常不同意)到5分(非常同意)，健康管理行為從1分(從不)到5分(總是)。預(yù)調(diào)查30例出院患者，測(cè)得的Cronbach′s α系數(shù)為0.978，重測(cè)信度為0.962，總體的分半信度(相關(guān)系數(shù))為0.972，8位專家的積極系數(shù)分別為87.0%，權(quán)威系數(shù)為0.86，顯示該問卷信效度良好觀察指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1患者基線資料情況 本研究共調(diào)查慢性病出院患者88例，其中男42例(47.73%)、女46(52.27%)，見表1。

表1 患者一般資料(n=88)

2.2健康管理前后慢性病患者知信行得分比較 經(jīng)過(guò)6個(gè)月的多學(xué)科延續(xù)性護(hù)理后，88例慢性病患者健康管理知信行得分較出院前明顯提高，健康管理知信行維度得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

2.3慢性病患者健康管理知信行得分影響因素 以健康管理總知信行得分為因變量，以年齡段(30～<50歲=0，50～<70歲=1，≥70歲=2)、文化程度(小學(xué)=0，初中及高中=1，?？萍耙陨?3)、性別(男=0，女=1)、居住地(城鎮(zhèn)=0、農(nóng)村=1)、疾病種類(腫瘤疾病=0，心血管疾病=1，慢性阻塞性肺氣腫=2，糖尿病=3)為自變量，以0.05為入選標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果見表3。得到最終的最優(yōu)回歸方程為：健康管理知信行水平=40.928-0.338×疾病種類+2.357×年齡段-1.276×居住地+0.439×學(xué)歷。

表2 出院前后患者健康管理知信行得分比較分)

表3 慢性病患者健康管理知信行影響因素的多重線性回歸分析

3 討 論

3.1基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程多學(xué)科延續(xù)性護(hù)理可提高慢性病患者的健康管理知信行得分 本研究結(jié)果顯示，基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，對(duì)慢性病出院患者實(shí)施6個(gè)月的多學(xué)科延續(xù)性護(hù)理后，患者的健康管理知信行總得分從出院前的(29.51±2.62)分提高(44.10±3.16)分，說(shuō)明此干預(yù)模式效果明顯。國(guó)外研究表明，針對(duì)老年慢性病患者，6個(gè)月的健康管理并不能提高老年慢性病患者的健康管理，如對(duì)藥物的依存性等，12個(gè)月以上健康管理才能顯效[5]。健康管理循環(huán)的任何殘缺、停頓、中斷都不能保證健康管理的有效性[6]。不連續(xù)的醫(yī)療體制、專業(yè)人才缺乏、健康信息溝通欠缺是造成患者健康管理效率低下的主要原因[7]。信息化管理手段可提高患者健康管理效率[8]?；诨ヂ?lián)網(wǎng)實(shí)施家庭遠(yuǎn)程健康護(hù)理檢測(cè)，可提高患者的生活質(zhì)量，改善患者的焦慮、抑郁等心理狀態(tài)[9]；網(wǎng)絡(luò)診室即在線醫(yī)療，可以減少再住院次數(shù)[10]；電話隨訪也可提高患者的自我護(hù)理能力[11]。有研究表明，如果沒有電話隨訪，38.6%的患者會(huì)去找他們的全科醫(yī)生(GPS)，40.1%患者可能會(huì)去急診科(ED)，15.9%患者會(huì)尋找以小時(shí)為單位的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，而5.5%將什么也不做[12]。國(guó)內(nèi)研究，以電話隨訪為主、微信為輔的多樣化延續(xù)性護(hù)理可改善患者的健康管理效能[13-18]。知信行理論模式認(rèn)為，人的健康相關(guān)行為以衛(wèi)生保健知識(shí)為基礎(chǔ)，只有當(dāng)人們了解了健康知識(shí)，建立起積極、正確的信念與態(tài)度，才有可能形成有益于健康的行為[19]。本研究基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，整合多學(xué)科專家定期進(jìn)行健康信息普及，提高了患者的健康管理知識(shí)，改善了患者的健康管理態(tài)度和健康管理行為，很大程度上滿足了患者的多元化康復(fù)需求。健康管理人員知識(shí)缺乏，培訓(xùn)系統(tǒng)缺失、多學(xué)科合作不足是影響健康管理的重要因素[2]，提高慢性病管理人員的專業(yè)知識(shí)、加強(qiáng)學(xué)科間的交流合作、建立多學(xué)科延續(xù)性護(hù)理薪酬激勵(lì)體制是有效推進(jìn)健康管理的重要保障。

3.2不同人口學(xué)特征對(duì)慢性病患者康復(fù)管理知信行有影響 本研究結(jié)果顯示，疾病種類、年齡、文化程度、居住地對(duì)慢性病出院患者健康管理知信行得分有影響。有研究顯示，年齡與老年人慢性病健康管理水平呈正相關(guān)[20-21]，年齡越大，患者的健康需求越高。本研究顯示，50～<70歲患者康復(fù)管理得分最高，隨著年齡的增加，超過(guò)70歲之后，患者的康復(fù)管理得分逐漸下降，主要考慮與高齡老年人機(jī)體退行性改變與不良生活方式有關(guān)。有研究顯示，居住地對(duì)患者的健康管理知信行水平有影響[22]，文化程度越高的患者，慢性病知識(shí)的掌握情況越好[23]，農(nóng)村居民的經(jīng)濟(jì)水平及文化水平均較低，疾病知識(shí)匱乏，對(duì)知識(shí)的需求較高，因此基于互聯(lián)網(wǎng)的延續(xù)性護(hù)理，應(yīng)提高對(duì)農(nóng)村患者的健康管理意識(shí)，這對(duì)于提高居民德爾健康管理知信行水平非常重要。AHMED等[24]研究證明，隨著學(xué)歷的升高，患者的健康管理能力也提高。王璟[25]研究顯示，學(xué)歷越高，其健康管理知識(shí)也就越高，對(duì)健康管理越加重視。低學(xué)歷的患者健康管理得分低，主要考慮與受教育程度低，健康管理意識(shí)不強(qiáng)，利用健康資源的主動(dòng)性低有關(guān)。隨著我國(guó)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的不斷推廣，加強(qiáng)多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員之間的合作，基于患者個(gè)體化差異，實(shí)施差異化的延續(xù)性健康護(hù)理，是滿足不同特征患者的多元化康復(fù)需求，提高延續(xù)性護(hù)理服務(wù)能力的重要舉措。

慢性病已成為危害人類健康的主要疾病，習(xí)近平總書記在十九大報(bào)告會(huì)議中提出，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)要為全人民提供全方位、全周期的健康管理任務(wù)要求，本研究基于互聯(lián)網(wǎng)實(shí)施慢性病患者的延續(xù)性護(hù)理，充分運(yùn)用醫(yī)院優(yōu)質(zhì)人才和互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，為慢性病出院患者實(shí)施遠(yuǎn)程延續(xù)性健康教育，很大程度上提高了慢性病患者的健康管理知信行水平，這對(duì)于提高我國(guó)慢性病患者的健康管理水平非常重要，值得進(jìn)一步推廣研究。