瞿廣素，甘春霞，周 蓓，羅 維

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400010)

心力衰竭是指由于心臟結(jié)構(gòu)和(或)功能異常引起靜息或負(fù)荷時心輸出量減少和(或)心腔內(nèi)壓力增高，從而導(dǎo)致的一種臨床綜合征[1]。慢性心力衰竭和認(rèn)知功能障礙是老年人較常見的兩種疾病狀態(tài)，二者的共同點是致死、致殘率高，以及生活質(zhì)量的下降，由此給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。有多項研究表明，慢性心力衰竭患者認(rèn)知功能損傷發(fā)生率高，進(jìn)而影響到患者在提醒用藥、定期復(fù)查、病情監(jiān)測、識別心力衰竭癥狀等方面的自我護(hù)理能力[2-3]。我國多項研究表明，延續(xù)性護(hù)理能夠降低患者的再住院率，節(jié)約醫(yī)療成本，提高患者的生存質(zhì)量[4-5]。目前國內(nèi)主要通過藥物治療和運動康復(fù)來提高認(rèn)知功能[6]。而通過延續(xù)性護(hù)理干預(yù)措施來提高慢性心力衰竭患者認(rèn)知功能的研究較少。本研究主要探討延續(xù)性護(hù)理對慢性心力衰竭患者認(rèn)知功能、服藥依從性、自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月至2017年6月入住本院心內(nèi)科住院治療的慢性心力衰竭患者120例,納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合紐約心臟病協(xié)會心功能分級(The New York Heart Association,NYHA)Ⅱ～Ⅲ級；(2)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<50%；(3)具有初中及以上文化程度；(4)病情穩(wěn)定并且簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史(如老年癡呆癥、卒中)、頭部外傷病史、嚴(yán)重的精神疾病(如精神分裂癥)病史或肝、腎衰竭病史；(2)不能堅持隨訪或主動退出研究者。

1.2方法

1.2.1護(hù)理方法 根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入120例患者，采用抽取隨機(jī)數(shù)字法將目標(biāo)人群隨機(jī)分為兩組，每組各60例。(1)對照組：對患者及家屬實施常規(guī)的健康教育，內(nèi)容包括：心力衰竭患者低鹽、限水飲食指導(dǎo)，藥物服用方法，心力衰竭患者體質(zhì)量監(jiān)測的正確方式，自我心力衰竭癥狀監(jiān)測，康復(fù)運動指導(dǎo)問題，在患者出院時囑其出院后1、2、3、6、9、12個月行門診隨訪,同時發(fā)放《慢性心力衰竭患者手冊》。(2)干預(yù)組：患者除實施常規(guī)的健康教育外，根據(jù)患者的認(rèn)知功能得分情況，制訂個性化護(hù)理措施，在患者出院后實施延續(xù)性護(hù)理。①家庭訪視，由經(jīng)過培訓(xùn)的課題組護(hù)理人員1名帶領(lǐng)1～2名輪轉(zhuǎn)護(hù)士及實習(xí)生完成。首次家庭訪視于出院后1周，干預(yù)性家庭訪視分別于首次家訪后1、3、6、12個月進(jìn)行，內(nèi)容包括測量脈搏、呼吸、血壓、心率，評估患者的精神狀態(tài)、健康狀況，進(jìn)而指導(dǎo)患者服藥及康復(fù)訓(xùn)練。②電話隨訪，在患者出院后每月電話隨訪1次，內(nèi)容包括患者健康恢復(fù)情況、服藥情況，并給予服藥、飲食、康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)的指導(dǎo)。③心力衰竭門診隨訪，在患者出院后1、2、3、6、9、12個月由1名護(hù)士進(jìn)行預(yù)約，由1名專職醫(yī)生根據(jù)患者的情況調(diào)整藥物。

1.2.2評價指標(biāo) 主要終點是評估12個月后兩組患者的認(rèn)知功能，應(yīng)用蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)進(jìn)行評價。次要終點包括明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表(Minnesota livingwith heart failure questionnaire，MLHFQ)、心力衰竭自我護(hù)理指數(shù)量表(SCHFI的自我護(hù)理維持維度、自我護(hù)理管理維度)評分、MORISKY每藥依從性問卷及6 min步行距離(6MWD)的測量;并記錄心血管事件發(fā)生率，包括再入院率、病死率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般情況比較 一共納入了120例慢性心力衰竭患者，115例完成了最終的為期1年的研究，其中干預(yù)組2例退出研究，對照組3例退出。兩組病例數(shù)目、性別比例、年齡、基礎(chǔ)疾病及心功能分級等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者干預(yù)前后各評價指標(biāo)比較 兩組患者基線MoCA評分、MORISKY評分及MLHFQ評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而隨訪12個月后，干預(yù)組MoCA評分較對照組升高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)；干預(yù)組患者M(jìn)ORISKY評分較對照組及干預(yù)前明顯提高(P<0.05)；干預(yù)組患者M(jìn)LHFQ評分較對照組降低更明顯(P<0.05)；干預(yù)組自我護(hù)理能力明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.003)。隨訪12個月后，兩組患者的6MWD較基線均有所提高，但干預(yù)組更明顯，且兩組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，見表2。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者干預(yù)前后各評價指標(biāo)比較

2.3隨訪12個月后兩組患者再住院率及病死率比較 隨訪12個月后，干預(yù)組的再住院率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組患者的病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組再住院率及病死率比較[n(%)]

a:P<0.05，與對照組比較

3 討 論

心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥狀群，正在成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥[3]。2012年國內(nèi)最新研究顯示，心力衰竭患者1年內(nèi)的再住院率及病死率分別高達(dá)23.0%和14.4%[7]。心力衰竭患者存在一定程度的認(rèn)知損傷，且隨著心力衰竭程度的增加，患者認(rèn)知功能損害加重[8-9]。認(rèn)知功能下降會導(dǎo)致患者自我護(hù)理決策障礙[10]，從而導(dǎo)致患者的心血管風(fēng)險及病死率增加。臨床實踐表明，有80%左右的慢性心力衰竭患者在出院后依舊恢復(fù)到原來的生活方式中，住院期間的健康教育未起到任何作用，這些都可以導(dǎo)致患者再次入院，預(yù)后不佳[11]。因此，該類患者出院后，需針對其病因和危險因素控制，改善生活質(zhì)量及預(yù)后，不斷加強(qiáng)心力衰竭患者的用藥指導(dǎo)、服藥依從性及健康指導(dǎo)，從而將健康指導(dǎo)從醫(yī)院延伸到出院以后的家庭指導(dǎo)。

延續(xù)性護(hù)理是由美國科羅拉多大學(xué)醫(yī)學(xué)中心延續(xù)性護(hù)理項目發(fā)展而來的[12-13]。它是患者住院護(hù)理的有效延伸，作為整體護(hù)理的重要組成部分，使患者出院后能夠繼續(xù)獲得持續(xù)有效的醫(yī)療護(hù)理保健服務(wù)。這不僅有利于提高患者對自身疾病的認(rèn)知，提高患者的主觀能動性，讓患者共同參與康復(fù)進(jìn)程，從而有利于恢復(fù)健康。并且，通過延續(xù)性護(hù)理可有效減少患者的再住院率，從而減少患者個人的醫(yī)療費用，進(jìn)而減少國家的醫(yī)保財政負(fù)擔(dān)。

目前延續(xù)性護(hù)理形式主要有電話隨訪、家庭訪視、基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的健康教育等方式[14]。電話隨訪主要適用于家庭住址較偏遠(yuǎn)，不能有效地行定期家庭隨訪的患者。通過電話隨訪，可使患者感受到醫(yī)院的延續(xù)性服務(wù)態(tài)度，并且及時解答其存在的相關(guān)疑問。對于電話隨訪不能解決的問題，可進(jìn)一步通過家庭訪視來明確。通過家庭訪視，面對面的方式了解患者對自身疾病康復(fù)的困惑，并且能評估患者的生命體征、精神狀態(tài)，進(jìn)而指導(dǎo)患者服藥及康復(fù)訓(xùn)練。但該方式主要適用于醫(yī)院附近社區(qū)的患者，具有一定的區(qū)域局限性。除了電話隨訪、家庭訪視這兩種主要的延續(xù)性護(hù)理外，還可通過定期門診隨訪的方式對患者進(jìn)行服藥及康復(fù)指導(dǎo)。

心力衰竭患者具有普遍的認(rèn)知功能障礙。認(rèn)知功能障礙是癡呆早期的癥狀之一[15]。由于老年期癡呆呈進(jìn)程性發(fā)展，目前尚無有效的治療方法[16]。因此，對該類老年癡呆高危人群的早期干預(yù)具有重要的意義。本研究采用電話隨訪、家庭訪視結(jié)合門診隨訪的方式對心力衰竭患者進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，結(jié)果顯示延續(xù)性護(hù)理能明顯改善該類患者的認(rèn)知水平、生活質(zhì)量、服藥依從性及自我護(hù)理能力，并且可明顯降低其再住院率。