楊建波 ，李 娜 ，郭 靜 ，李通憲 ，高 峰 ，李和培 ，郭亞堂

（1冀中能源邢礦集團總醫(yī)院放射科 河北 邢臺 054000）（2邯鄲鋼鐵集團有限責(zé)任公司職工醫(yī)院放射科 河北 邯鄲 056001）

肩鎖關(guān)節(jié)由肩胛骨肩峰關(guān)節(jié)面與鎖骨肩峰端關(guān)節(jié)面構(gòu)成。關(guān)節(jié)囊較松弛，附著于關(guān)節(jié)面的周媛，另有連接于肩胛骨喙突與鎖骨下面的喙鎖韌帶（斜方韌帶、錐狀韌帶）加固。肩鎖關(guān)節(jié)屬于平面關(guān)節(jié)，可做各方向的微動運動。筆者回顧性分析了200例胸部體檢X線片兩側(cè)正常肩鎖關(guān)節(jié)間隙及A、B線寬度。并分析了臨床、X線片及MR證實的40例Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位者雙肩負重正位X線片上A、B徑線寬度。闡述雙肩負重正位X線片診斷Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月—2017年1月筆者醫(yī)院臨床、X線及MR確診的45例Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的雙肩負重正位X線片作為病變組，其中男性32例，女性13例，患者年齡17～59歲，平均39.8歲。另選取200例胸部體檢X線片觀察肩關(guān)節(jié)作為正常對照，其中40歲以下者100例。40歲以上者100例。

1.2 設(shè)備

使用SIEMENS-YSIO雙板DR攝取X線片，使用SIEMENS-1.5T核磁攝取肩關(guān)節(jié)MR圖像。

1.3 方法

病變組行雙肩負重正位X線檢查及肩關(guān)節(jié)MR檢查，對照組行胸部后前位X線檢查。雙肩負重正位X線片體位：人體標準后前位站立，雙手負重2.5Kg啞鈴，深呼氣后中心線經(jīng)胸骨上窩垂直投照，光圈包括兩側(cè)肩關(guān)節(jié)。

2 結(jié)果

45例Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位中，右側(cè)32例，左側(cè)13例，合并鎖骨遠端骨折1例。雙肩負重正位肩鎖關(guān)節(jié)間隙：2～3mm者3例，3～4mm者5例，4～5mm者22例，大于5mm者15例。喙鎖間隙（A線）：2～5mm者28例，5～10mm者15例，大于10mm者2例。鎖骨肩峰端最高點到兩側(cè)喙突上緣連線的垂線距離（B線）：15～20mm者10例，20～30mm者32例，大于30mm者3例。損傷側(cè)肩關(guān)節(jié)A徑線全部（40例）較對側(cè)增寬10%以上，其中23例伴損傷側(cè)B徑線較對側(cè)增寬10%以上。45例病變組中MR影像顯示不同程度肩鎖及喙鎖韌帶撕裂損傷。200例體檢胸片對照組：肩鎖關(guān)節(jié)間隙2～7mm、A線距離2～12mm、B線距離15～32mm，兩側(cè)A線及B線比值誤差在10% 以內(nèi)。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床中常見的運動損傷，約占肩部損傷的12%全，占全身關(guān)節(jié)脫位的2%～16%[1]，有直接暴力和間接暴力兩種機制[2]。直接暴力損傷多見，一般肩關(guān)節(jié)處于外展內(nèi)旋位時，暴力沖擊于肩的頂部或跌倒時肩部著地，均可引起肩鎖關(guān)節(jié)脫位。外力使肩及鎖骨向下移位，使鎖骨下緣抵于第1肋骨上，引起肩鎖韌帶、喙鎖韌帶損傷、斷裂，以及斜方肌與三角肌在鎖骨和肩峰上附著的腱性附著部斷裂而導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)脫位。間接暴力損傷較少見，多為摔跌傷，暴力由著地手部或肘部經(jīng)肱骨頭達肩峰，將肩胛骨推向內(nèi)向上，引起肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊損傷。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位Tossy分型有3型：Ⅰ型為關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶不完全破裂，喙鎖韌帶完整，鎖骨只有輕度移位。此型X線檢查一般陰性。Ⅱ型為關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶完全斷裂，喙鎖韌帶牽拉傷，鎖骨外端直徑的一般上翹突出超過肩峰。Ⅲ型為關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，鎖骨遠端完全移位，此型X線檢查陽性。如僅有關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶斷裂，而喙鎖韌帶未斷裂，鎖骨外端向上移位輕，為半脫位[3]。

患者初次到醫(yī)院就診，醫(yī)師一般首先申請肩部X線檢查，根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)間隙大于5mm診斷肩鎖關(guān)節(jié)損傷[4]，但筆者通過分析200例體檢胸片發(fā)現(xiàn)有5%體檢者肩鎖關(guān)節(jié)間隙大于5mm，即使5mm以內(nèi)的其寬窄變化很大（2～5mm）。另外筆者統(tǒng)計的40例臨床、MR證實Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位負重正位X線片中，只有20%以上患者的肩鎖關(guān)節(jié)間隙大于5mm，也就是說另外近80%的患者肩鎖關(guān)節(jié)間隙小于5mm，但確有Ⅱ型損傷。另外，在肩部X線片上不能單純依據(jù)喙鎖間隙及肩峰上翹距離判斷是否有損傷，因為筆者統(tǒng)計的200例胸部體檢者及40病變者中，筆者定義的A、B線距離個體變化范圍很大，最寬的可以達到最窄的數(shù)倍。所以，筆者認為，肩鎖關(guān)節(jié)間隙、喙鎖關(guān)節(jié)間隙及肩峰上翹的距離個體差異很大，不能僅僅根據(jù)一側(cè)肩關(guān)節(jié)X線片上以上距離的數(shù)值診斷Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，只有兩側(cè)肩關(guān)節(jié)負重對比X線圖像，才能直觀的反映一側(cè)是否有異常。筆者分析的40例病變組中，患側(cè)A線及B線均較健側(cè)增寬10%以上（圖1、2），而對照組的200例體檢胸片上兩側(cè)肩部A、B線距離誤差在10%以內(nèi)。所以，筆者認為，雙肩負重正位X線片對診斷Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位有重要意義。

圖1 左鎖骨肩峰端骨折，單純左肩X線片不能診斷肩鎖關(guān)節(jié)損傷，雙肩負重正位X線片顯示左側(cè)喙鎖間隙（A線）比右側(cè)增寬60%及鎖骨上翹。

圖2 單純看右肩正位肩鎖關(guān)節(jié)無明顯異常，雙肩負重正位X線片顯示右側(cè)喙鎖間隙比左側(cè)（A線）增寬25%，鎖骨肩峰端上翹。