東莨菪堿聯(lián)合無創(chuàng)性肢體缺血后處理對(duì)老年腦梗死病人的心肌保護(hù)作用

郁慧雯1，趙建力，田首元

心腦血管疾病目前已成為威脅人類生命健康的重大問題，其中腦梗死尤為常見，由于社會(huì)的發(fā)展，我國(guó)老齡化現(xiàn)象不斷加劇，腦梗死對(duì)老年人的威脅也日益嚴(yán)重。腦梗死是人類致殘和死亡的主要原因之一[1]，約75%的腦梗死病人留有不同程度的后遺癥，給病人及家庭都帶來巨大的痛苦和負(fù)擔(dān)。臨床上，溶栓和神經(jīng)保護(hù)是治療該病的主要手段。但由于溶栓的治療時(shí)間窗短、缺血再灌注損傷及溶栓藥物的神經(jīng)毒性等問題，溶栓未必可以達(dá)到預(yù)期效果。且老年病人以致死性重癥腦梗死和多發(fā)性腦梗死多見，60歲以上發(fā)病率隨年齡增加而增加[2]，需及時(shí)的手術(shù)治療及神經(jīng)保護(hù)，手術(shù)治療多采用顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)(STA-MCA)。由于有共同的病理基礎(chǔ)，缺血性腦梗死病人往往合并心肌缺血，或術(shù)后造成心肌缺血及損傷，對(duì)腦梗死病人進(jìn)行心肌保護(hù)有利于病人的康復(fù)及遠(yuǎn)期預(yù)后，降低死亡率。而無創(chuàng)肢體缺血后處理(noninvasive limb ischemic post-conditioning，NILIPostC)目前也得到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視。丹麥學(xué)者的一項(xiàng)研究表明，遠(yuǎn)端肢體缺血后處理有心肌及神經(jīng)保護(hù)作用，操作容易且無創(chuàng)，有廣闊的臨床應(yīng)用前景[3]。東莨菪堿作為一種常規(guī)的術(shù)前用藥，不僅可降低心肌氧耗，還可以減輕心臟負(fù)擔(dān)。因此，本研究探討在實(shí)施顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)時(shí)，聯(lián)合使用東莨菪堿和NILIPostC對(duì)老年腦梗死病人的心肌保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究方案經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取 2017年 3 月 —2018年 6月行擇期顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)的60歲以上腦梗死病人40例。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①首次行STA-MCA的腦梗死病人，經(jīng)顱腦CT或磁共振成像(MRI)確診，滿足手術(shù)適應(yīng)證；②年齡60～75歲，性別不限；③美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；④無相關(guān)藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦部手術(shù)史，或在3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)腦梗死；②嚴(yán)重心臟疾?。?個(gè)月內(nèi)有心肌梗死、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重心臟衰竭等；③嚴(yán)重的其他系統(tǒng)或全身疾病，如癌癥、艾滋病、腎衰竭、肝衰竭等。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組， 每組20例，所有病人及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 病人入手術(shù)室后吸氧，開放上肢靜脈通路，給予常規(guī)手術(shù)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、脈搏、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓。所有病人均術(shù)前靜脈注射東莨菪堿0.3 mg，20 min后開始麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)藥為依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.9 mg/kg及舒芬太尼0.5 μg/kg，氣管插管后接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，術(shù)中靶控輸注丙泊酚4.0～6.0 mg/(kg·h)，瑞芬太尼1.0 μg/(kg·h)，術(shù)中間斷靜脈注射羅庫溴銨。術(shù)中觀察組在搭橋成功梗死相關(guān)動(dòng)脈(infraction related artery，IRA)后立即進(jìn)行NILIPostC處理。即將止血帶放置在病人左上臂，加壓充氣至200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，保持 5 min 后再放氣 5 min，如此重復(fù)3 次，以達(dá)到肢體遠(yuǎn)端缺血和復(fù)流循環(huán)的效果。對(duì)照組不做肢體缺血處理，但在左上臂同樣系有止血帶，不予以充氣。所有NILIPostC處理由同一位經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生完成。術(shù)畢待病人完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管，送入神外監(jiān)護(hù)室進(jìn)行嚴(yán)密觀察，并完成后續(xù)相關(guān)治療。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) 記錄兩組病人的一般資料，術(shù)后 2 h心電圖缺血性改變和動(dòng)脈再通后6 h、12 h、24 h、72 h 心肌損傷標(biāo)記物濃度。心電圖缺血性改變：記錄 ST 偏移程度。心肌損傷標(biāo)記物：抽取靜脈血檢測(cè)肌鈣蛋白I (cTnI)、肌酸激酶同工酶 (CK-MB)。cTnI 參考值范圍 0～0.03 ng/mL；CK-MB 參考值范圍 0～25 U/L。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人一般資料比較 兩組病人年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組吸煙史、高血脂、高血壓、糖尿病比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表 1。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組心電圖缺血性改變比較 兩組病人在STA-MCA術(shù)后2 h行心電圖檢查，觀察是否有心肌缺血性改變，觀察組心電圖缺血性改變?nèi)藬?shù)明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

2.3 兩組心肌損傷標(biāo)記物比較 兩組動(dòng)脈再通后血清CK-MB和cTnI水平都有所上升，12 h左右達(dá)到峰值，之后逐漸下降；觀察組6 h、12 h、24 h及72 h CK-MB和cTnI水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表 3。

表2 兩組心電圖缺血性改變比較 例(%)

注：兩組比較，χ2 =3.96，P<0.05。

表3 兩組心肌損傷標(biāo)記物比較(±s)

3 討 論

本研究對(duì)行STA-MCA的腦梗死病人進(jìn)行術(shù)前靜脈注射東莨菪堿和無創(chuàng)肢體缺血后處理，結(jié)果顯示：觀察組在動(dòng)脈再通的6 h、12 h、24 h及72 h后血清CK-MB和cTnI水平較對(duì)照組均有不同程度的降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。正常情況下，心肌損傷標(biāo)記物存在于心肌細(xì)胞中，當(dāng)心肌細(xì)胞受損或凋亡才釋放入血，且血清中的濃度與心肌梗死面積呈正相關(guān)。所以結(jié)果提示東莨菪堿聯(lián)合無創(chuàng)性肢體缺血后處理能減少心肌細(xì)胞的損傷。本研究還觀察了術(shù)后2 h病人是否有心電圖的缺血性改變，觀察組心電圖缺血性改變?nèi)藬?shù)少于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，不僅表明了上述措施可減少術(shù)后心臟不良事件，還顯示了該措施的安全性。

老年多發(fā)性腦梗死病人主要是因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄及硬化斑塊脫落，引起反復(fù)多部位的腦梗死。顱腦動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈常常同時(shí)受累。腦梗死和冠心病有著共同的病理基礎(chǔ)及危險(xiǎn)因素，兩者存在明顯相關(guān)性[4]。危險(xiǎn)因素包括年齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥等[5]。顱腦動(dòng)脈粥樣硬化伴狹窄與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化伴狹窄及其嚴(yán)重程度往往密切相關(guān)[6]。但臨床上很多腦梗死病人表現(xiàn)為無癥狀性心肌缺血(SMI)，常被忽視。再結(jié)合手術(shù)為低流量搭橋，心肌也可能存在缺血再灌注的風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后繼發(fā)血栓的高發(fā)生率等，此類病人術(shù)后易發(fā)生心臟惡性事件，故此類病人的心臟保護(hù)尤為重要。腦血管性病變不僅發(fā)病率高，治療后還容易復(fù)發(fā)，同時(shí)有很高的死亡率和致殘率[7]。其中多發(fā)性腦梗死以腦血管性病變?yōu)榛A(chǔ)，引起腦組織局部的缺血缺氧及壞死，導(dǎo)致病人出現(xiàn)感覺和語言障礙，甚至出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，該病多發(fā)于60歲以上的老年男性，是臨床老年人常見的病之一，高度影響了老年病人的身心健康和生活質(zhì)量[8]。該病的常規(guī)治療包括抗血小板聚集、降脂、溶栓等，但效果常不理想，且無法減輕缺血后再灌注造成的機(jī)體損傷，如再灌注性心律失常、增加梗死面積、急性腎功能損害等[9-10]。1986年，由國(guó)外學(xué)者M(jìn)urry首次提出將某個(gè)機(jī)體器官預(yù)先做一個(gè)短暫的輕度缺血，這樣會(huì)使機(jī)體在面對(duì)致死性缺血發(fā)生后產(chǎn)生耐受，從而產(chǎn)生了“缺血預(yù)處理或后處理”[11]的概念，為臨床治療提供了新思路。

缺血后處理(ischemic postconditioning，PostC)是指在較長(zhǎng)時(shí)間缺血后、再灌注之前給予短暫重復(fù)的心肌缺氧，來提高心肌對(duì)長(zhǎng)時(shí)間缺血的耐受性。其機(jī)制與產(chǎn)生內(nèi)源性物質(zhì)如腺苷、一氧化氮(NO)、緩激肽、兒茶酚胺；再灌注損傷補(bǔ)救激酶(reperfusion injury salvage kinases，RISK)途徑信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路；細(xì)胞膜和線粒體上的三磷酸腺苷(ATP)敏感鉀離子通道等相關(guān)[12-13]。大量實(shí)驗(yàn)證明了其有效性。2005年，Kerendi等[14]在心肌缺血實(shí)驗(yàn)中首次發(fā)現(xiàn)了遠(yuǎn)隔缺血后處理的保護(hù)效應(yīng)。Ren等[15]實(shí)驗(yàn)中還證實(shí)了肢體遠(yuǎn)端的缺血后處理能降低由再灌注引發(fā)的神經(jīng)損傷，同時(shí)可以減輕溶栓引起的神經(jīng)毒性。張文珺等[16]也通過對(duì)286例病人的臨床觀察，證實(shí)了遠(yuǎn)隔肢體缺血后處理通過降低腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平實(shí)現(xiàn)神經(jīng)保護(hù)。同時(shí)，還有國(guó)內(nèi)學(xué)者證實(shí)了遠(yuǎn)隔肢體缺血后處理對(duì)病人心腎功能均有保護(hù)作用[17]。對(duì)于腦梗死病人，完善的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中平穩(wěn)的血壓、減少或抑制腺體分泌和不加重心肌的氧耗對(duì)心腦保護(hù)尤為重要。東莨菪堿作為一種抗膽堿藥通過阻斷 M 膽堿受體使平滑肌松弛，從而緩解或解除血管痙攣，達(dá)到改善微循環(huán)的作用，且不增加心率而減輕心臟負(fù)擔(dān)[18]。故東莨菪堿可作為此類病人的常規(guī)術(shù)前用藥。

無創(chuàng)肢體缺血后處理的效果在動(dòng)物和臨床中都得到了證實(shí)，又因其操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)方便在臨床上較好的應(yīng)用前景。但其機(jī)制研究較為復(fù)雜，且多停留于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，很多問題需要進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)和探討。