胸科手術患者麻醉蘇醒時間Nomogram預測分析

馬小翠， 王 怡， 黃澤清

中國醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 遼寧省腫瘤醫(yī)院 麻醉科，遼寧 沈陽 110042

隨著手術量的增加，麻醉恢復質(zhì)量備受關注，麻醉蘇醒時間已作為評估麻醉恢復質(zhì)量的重要內(nèi)容。影響患者麻醉蘇醒時間的因素包括患者因素、手術因素及麻醉因素[1]。其影響因素間關系復雜，某些因素可能與麻醉蘇醒時間有直接因果關系，而有些可能僅是伴隨關系。目前，臨床研究主要關注單一藥物[2]、聯(lián)合用藥方案[3-4]、不同麻醉技術[5-6]對麻醉蘇醒時間及麻醉恢復質(zhì)量的影響，缺乏對影響麻醉蘇醒時間的危險因素的綜合評估。Nomogram為可視化的列線圖，可有效預測風險概率，已被用于醫(yī)療領域[7-8]。通過繪制Nomogram，可直觀計算患者可能蘇醒時間的概率，協(xié)助麻醉醫(yī)師針對可能出現(xiàn)蘇醒延遲的患者，設計合理的麻醉方案。本研究以胸科手術患者為研究對象，分析可能影響麻醉蘇醒時間的相關因素，構建預測患者麻醉蘇醒時間的Nomogram，為麻醉醫(yī)師選擇麻醉方式及用藥提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年10—11月收治的341例胸科手術患者為A組，另收集2018年12月收治的178例胸科手術患者為B組。剔除術后未拔管轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房及資料不全的患者。A組患者男性186例，女性155例；年齡18～82歲，平均年齡(59.3±9.0)歲；體質(zhì)量43～110 kg，平均體質(zhì)量(66.6±11.0)kg；高血壓95例，冠心病25例，糖尿病42例；手術時間50～535 min，中位手術時間175.0(135.0，225.0)min；蘇醒時間5～95 min，中位蘇醒時間20(10，30) min；麻醉醫(yī)師為初級職稱者30例，中級職稱者111例，高級職稱者200例；聯(lián)合使用胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral nerve block，TPNB)者33例。B組患者男性97例，女性81例；年齡19～83歲，平均年齡(58.3±9.7)歲；體質(zhì)量45～120 kg，平均體質(zhì)量(67.6±11.6)kg；高血壓52例，冠心病17例，糖尿病18例；手術時間70～480 min，中位手術時間181.5(145.0，231.5) min；蘇醒時間5～80 min，中位蘇醒時間20(10，30) min；麻醉醫(yī)師為初級職稱者22例，中級職稱者59例，高級職稱者97例；聯(lián)合使用TPNB者22例。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 觀察指標

1.2.1 麻醉蘇醒時間 手術結束至患者拔管的時間記做麻醉蘇醒時間。以5 min為單位進行記錄，0～5 min記做5 min，5～10 min記做10 min，并以此類推。拔管標準：(1)清醒合作；(2)生命體征平穩(wěn)；(3)自主呼吸規(guī)律平順，保護性反射恢復正常，脈搏血氧飽和度≥97%。未達到拔管標準的患者視情況給予補救措施，保證患者安全。

1.2.2 可能影響麻醉蘇醒時間的相關因素 人口學特征：性別、年齡、體質(zhì)量。手術特點：手術日期、手術類型、術中胸腔鏡使用情況、手術時間。病情特點：合并癥、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級、術中輸血及血管活性藥物使用情況。麻醉特點：麻醉醫(yī)師資質(zhì)、麻醉方式(靜吸復合麻醉、全憑靜脈麻醉)、聯(lián)合使用TPNB、麻醉藥物及輔助藥物使用情況。

2 結果

2.1 單因素回歸分析 患者的性別、年齡、體質(zhì)量、手術日期、手術類型、手術時間、麻醉醫(yī)師職稱、芬太尼用量、瑞芬太尼泵、誘導時咪達唑侖用量、右美托咪定泵及手術結束時新斯的明用量為麻醉蘇醒時間的影響因素(P<0.1)。見表1。

2.2 多因素回歸分析 患者的性別、年齡、體質(zhì)量、手術時間以及咪達唑侖用量是影響患者麻醉蘇醒時間的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

2.3 構建胸科手術患者麻醉蘇醒時間Nomogram 胸科手術患者麻醉蘇醒時間Nomogram中，分數(shù)越高，患者在30 min內(nèi)未蘇醒的可能性越低，即越容易蘇醒。男性術后30 min內(nèi)蘇醒的可能性較女性低；年齡越大、體質(zhì)量越輕、咪達唑侖用量越大者，術后30 min內(nèi)蘇醒的可能性越低。手術時間為2～6 h的患者，手術時間越長越不容易蘇醒，但對于手術時間≤2 h及手術時間超過6 h的患者，麻醉蘇醒時間較短。見圖1。

表1 單因素回歸分析

表2 多因素回歸分析結果

圖1 胸科手術患者麻醉蘇醒時間Nomogram

2.4 兩組患者一致性指數(shù) A組的一致性指數(shù)是0.658(標準誤是0.019)，B組的一致性指數(shù)是0.694(標準誤是0.025)，說明模型具有較好的區(qū)分度。

2.5 繪制受試者工作特征曲線 A組曲線下面積為0.740，B組曲線下面積為0.725，說明預測模型的區(qū)分能力較好。見圖2。

2.6 繪制校準圖 模型預測的蘇醒時間與實際的蘇醒時間一致性較高，說明模型的校準度較好。見圖3。

3 討論

麻醉蘇醒是全身麻醉管理的重要環(huán)節(jié),平穩(wěn)而快速的蘇醒不僅可以降低喉痙攣、誤吸等麻醉并發(fā)癥,減少傷口撕裂、手術創(chuàng)面出血及意外傷害等發(fā)生,還可以加快麻醉恢復室的周轉(zhuǎn),充分利用醫(yī)療資源[9-10]。麻醉蘇醒時間是反映麻醉恢復質(zhì)量的重要方面。影響患者麻醉蘇醒時間的因素很多。目前，研究多集中探討老年患者、某種麻醉方式或某些麻醉藥物的影響，但臨床工作中，麻醉醫(yī)師需綜合考慮患者的一般狀況，并根據(jù)手術刺激的強弱以及術中病情的變化，在具體實施麻醉方案時進行調(diào)整，以保證患者安全。本研究對胸科手術患者麻醉蘇醒時間進行分析，在不干涉麻醉醫(yī)師麻醉方案選擇的情況下，探討影響患者麻醉蘇醒時間的獨立危險因素。

圖2 受試者工作特征曲線(a.A組；b.B組)

圖3 校準圖(a.A組；b.B組)

本研究通過對A組患者進行分析，發(fā)現(xiàn)患者的性別、年齡、體質(zhì)量、手術日期、手術類型、手術時間、麻醉醫(yī)師職稱、芬太尼用量、瑞芬太尼泵、誘導時咪達唑侖用量、右美托咪定泵及手術結束時新斯的明用量為麻醉蘇醒時間的影響因素。其中，性別、年齡、體質(zhì)量、手術時間以及咪達唑侖用量是影響患者麻醉蘇醒時間的獨立危險因素。

本研究構建的胸科手術患者麻醉蘇醒時間Nomogram發(fā)現(xiàn)，男性術后30 min內(nèi)蘇醒的可能性較女性低。Myles等[11]的隊列研究中發(fā)現(xiàn)，全身麻醉的男性患者比女性患者睜眼時間和服從指令時間晚2～3 min。本研究結果顯示，年齡越大、體質(zhì)量越輕，術后30 min內(nèi)蘇醒的可能性越低?；颊吣挲g越大越不容易蘇醒，可能與老年患者生理變化及對藥物的代謝減慢有關[12-13]。體質(zhì)量越輕的患者越不容易蘇醒，可能與計算用藥量的方式有關，有待進一步探索。

手術時間為2～6 h的患者，手術時間越長越不容易蘇醒，但手術時間對于麻醉蘇醒時間的影響并不顯著。對于手術時間≤2 h和手術時間超過6 h的患者，麻醉蘇醒時間較短，這可能與單位時間麻醉藥物用量及代謝有關。通常手術時間≤2 h的手術，麻醉醫(yī)師在使用誘導劑量的基礎上，僅在手術結束前追加小劑量鎮(zhèn)痛藥，以進行術后鎮(zhèn)痛。多數(shù)麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛藥單次給藥后的藥物半衰期約30～60 min，而長時間反復給藥后，有些藥物會出現(xiàn)蓄積。本研究結果顯示，咪達唑侖用量越大患者術后30 min內(nèi)蘇醒的可能性越低。Jarrett等[14]研究表明，誘導時單獨或聯(lián)合使用咪達唑侖會延遲麻醉蘇醒時間。有研究報道，使用右美托咪定泵不影響全麻患者麻醉蘇醒時間，還能提升麻醉蘇醒質(zhì)量[15]，這與本研究結果一致。

隨著快速康復理念的推廣，蘇醒延遲作為不利于患者術后快速康復的因素越來越引起麻醉醫(yī)師的重視。全身麻醉的患者在停止使用麻醉藥物后超過90 min意識仍不恢復者，為蘇醒延遲[1]。全麻術后蘇醒延遲增加患者圍術期風險，也不利于麻醉恢復室的周轉(zhuǎn)。隨著麻醉技術和麻醉藥品的進步，全麻患者發(fā)生術后蘇醒延遲的情況逐漸減少。本研究中，僅1例患者蘇醒時間>90 min，為53歲男性，體質(zhì)量70 kg，行胸腔鏡肺葉切除術，手術時間282 min，采用靜吸復合麻醉，誘導時使用咪達唑侖4 mg，無合并癥，術中未輸血，未使用血管活性藥物，蘇醒后也無意外發(fā)生。有研究報道，某些患者會因某種酶缺乏而導致對一些麻醉藥物代謝異常，通常這類患者會出現(xiàn)意想不到的蘇醒延遲，并需進一步血清學檢查才能確診[16-19]。這種情況雖有個案報道，但可能還有不明原因出現(xiàn)術后蘇醒延遲的患者因為未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而未進一步探究其原因。

綜上所述，本研究設計的預測模型具有較好的預測效能，通過Nomogram，麻醉醫(yī)師可以直觀的計算患者術后30 min內(nèi)蘇醒的概率，針對有可能出現(xiàn)蘇醒延遲的患者設計合理麻醉方案，針對應該蘇醒而尚未蘇醒的患者及時查找原因、解決問題、排除隱患。