新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛對分娩結(jié)局影響

牛保蘭， 李 銘

唐縣人民醫(yī)院 產(chǎn)科，河北 保定 072350

分娩會引起母體疼痛、應(yīng)激反應(yīng)等，而分娩鎮(zhèn)痛是臨床常用的鎮(zhèn)痛處理方法。其中，硬膜外麻醉(epidural anesthesia，EA)是產(chǎn)婦常用的分娩鎮(zhèn)痛方法之一，可有效減輕產(chǎn)婦疼痛，有助于產(chǎn)婦自然分娩[1-2]。2014年，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布了《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識》[3]，提示醫(yī)師在產(chǎn)程管理時，應(yīng)采取新產(chǎn)程處理理念。有研究報道，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)具有改善產(chǎn)婦分娩結(jié)局的作用[4-5]，然而，關(guān)于新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下EA分娩鎮(zhèn)痛的報道較少。本研究旨在探討新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下EA分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年1月至2018年6月收治的300例產(chǎn)婦為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為3組，每組100例。A組給予舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下EA分娩鎮(zhèn)痛；B組在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下分娩，但未給予EA分娩鎮(zhèn)痛；C組給予新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下EA分娩鎮(zhèn)痛。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～40歲，無精神病病史；(2)單胎、頭位、足月產(chǎn)婦；(3)產(chǎn)前經(jīng)美國麻醉醫(yī)師學(xué)會分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)產(chǎn)前1個月有激素、免疫制劑、抗感染等治療史；(2)患有惡性腫瘤；(3)患有心、肝、腎等臟器的嚴(yán)重疾??；(4)產(chǎn)檢顯示骨盆狹窄、巨大兒等。3組間美國麻醉醫(yī)師學(xué)會分級、產(chǎn)史、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、孕周比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 各組間一般資料比較

1.2 研究方法 A組給予舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下EA分娩鎮(zhèn)痛。指導(dǎo)產(chǎn)婦放松，監(jiān)測陰道、產(chǎn)程圖、產(chǎn)婦自身狀況及胎兒情況等。第一產(chǎn)程(T1)的潛伏期時，使宮口擴大至3 cm，并于宮口開至3 cm時給予EA分娩鎮(zhèn)痛。取左側(cè)臥位于L3～L4行硬脊膜外腔間隙穿刺、向頭側(cè)端置管4 cm后，改平臥位并注入0.1%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20060137)+10%葡萄糖的混合液，注入2.0～2.5 ml；觀察5～10 min，確認(rèn)導(dǎo)管在硬膜外腔、無麻醉異常后，在宮口全開時停止用藥。活躍期時，使宮口擴大3 cm至全開。第二產(chǎn)程(T2)使宮口全開直至胎兒娩出。生產(chǎn)期間潛伏期>16 h為潛伏期延長，活躍期>8 h為活躍期延長，停止>4 h為停滯，出現(xiàn)宮縮無力、胎膜早破>2 h，但仍未臨產(chǎn)等情況時，則應(yīng)用靜脈滴注縮宮素2.5 U(馬鞍山豐原制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H34020472)+乳酸納林格液500 ml(安徽環(huán)球藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20043020)以加強宮縮催產(chǎn)。B組僅給予新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)處理，但不給予EA分娩鎮(zhèn)痛。準(zhǔn)備同A組，潛伏期時使宮口開大至6 cm?；钴S期時，使宮口擴大6 cm至全開。T2使宮口全開直至胎兒娩出，生產(chǎn)期間處理同A組。C組給予新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下EA分娩鎮(zhèn)痛，準(zhǔn)備同A組。潛伏期時，使宮口開大至6 cm，并于宮口開至6 cm時給予與A組相同的EA分娩鎮(zhèn)痛?；钴S期時，使宮口擴大6 cm至全開。T2使宮口全開直至胎兒娩出，生產(chǎn)期間處理同A組。

1.3 指標(biāo)觀察 記錄并比較各組T1、T2及第三產(chǎn)程(T3)時間；分別于產(chǎn)前(T0)、T1、T2及T3采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[4]評估各組鎮(zhèn)痛效果，得分越高表示疼痛越劇烈；比較各組分娩及產(chǎn)后情況，包括縮宮素使用率、生產(chǎn)結(jié)局(剖宮產(chǎn)、器械分娩、會陰側(cè)切、正常分娩)、產(chǎn)后結(jié)局(產(chǎn)后出血、新生兒窒息)[1-2]。

2 結(jié)果

2.1 各組間產(chǎn)程時間比較 A組、B組T1時間明顯短于C組，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3組間T2、T3時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組間產(chǎn)程時間比較時間/min)

注：與C組比較，①P<0.05

2.2 各組間VAS評分比較 T0時，3組間VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。T1、T2、T3中，A組、B組VAS評分明顯高于C組，且B組高于A組，組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3 各組間分娩及產(chǎn)后情況比較 A組、B組縮宮素使用率、產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率、剖宮產(chǎn)率明顯高于C組，正常分娩率明顯低于C組，組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表3 各組間VAS評分比較評分/分)

注：與C組比較，①P<0.05；與A組比較，②P<0.05

表4 各組間分娩及產(chǎn)后情況比較/例(百分率/%)

注：與C組比較，①P<0.05

3 討論

分娩是胎兒脫離母體成為獨立存在個體的時期和過程，T1時間占整個產(chǎn)程時間較多，是決定能否順利分娩的重要階段。T1階段會消耗產(chǎn)婦大量體力，增加分娩過程中的疲勞感，且易促進(jìn)機體釋放大量兒茶酚胺，導(dǎo)致不能進(jìn)行有效的節(jié)律性、對稱性、極性的子宮收縮，無力完成分娩，從而需使用縮宮素、甚至轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)等，并增加產(chǎn)后出血、新生兒窒息等不良結(jié)局的發(fā)生[5-6]。

新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)是2014年發(fā)布的新一代產(chǎn)程管理標(biāo)準(zhǔn)，其主要改變了產(chǎn)程時間(主要是T1)及活躍期停滯時間，可有效延長產(chǎn)程并減少醫(yī)學(xué)干預(yù)對產(chǎn)婦的影響，有助于提高母嬰的安全與健康[7-8]。有研究顯示，在產(chǎn)婦的分娩過程中，以新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)為指導(dǎo)的產(chǎn)程處理能使產(chǎn)程延長，并減少不必要的產(chǎn)程干預(yù)，有助于保障產(chǎn)婦的順利分娩，改善分娩結(jié)局[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，A組、B組T1時間明顯短于C組；T1、T2、T3中，A組、B組VAS評分明顯高于C組，表明新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下EA分娩鎮(zhèn)痛可延長產(chǎn)婦T1時間，有助于緩解產(chǎn)婦的分娩疼痛。在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)下，能夠有效延長產(chǎn)婦的產(chǎn)程時間，尤其是T1時間，有助于推進(jìn)產(chǎn)婦自然分娩的產(chǎn)程，減少不必要的產(chǎn)程干預(yù)[11-12]。配合EA分娩鎮(zhèn)痛，能夠更有效地減輕產(chǎn)婦產(chǎn)程的疼痛[13-14]。

同時，本研究中，A組、B組縮宮素使用率、產(chǎn)后出血率、新生兒窒息率、剖宮產(chǎn)率明顯高于C組，正常分娩率明顯低于C組，這與宗銀東等[15]研究結(jié)果相似，說明新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下EA分娩鎮(zhèn)痛能夠有效改善產(chǎn)婦分娩結(jié)局。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下，潛伏期宮口開大至6 cm時給予EA分娩鎮(zhèn)痛，能通過延長T1而推進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展、提升子宮收縮力，緩解母體疲勞消耗程度。此外，還能更有效地減輕產(chǎn)婦產(chǎn)程疼痛，使產(chǎn)婦得到有效的休息，給予初產(chǎn)婦更多分娩時間，減少不必要的產(chǎn)程干預(yù)(如縮宮素使用等)，提升產(chǎn)程診斷概率，有利于積攢足夠體力，完成正常分娩，從而減少轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的發(fā)生。產(chǎn)婦能順利完成自然分娩，有效避免剖宮產(chǎn)對母嬰的不良影響，有助于減少產(chǎn)后出血、新生兒窒息等不良產(chǎn)后結(jié)局[14-15]，進(jìn)一步改善母嬰結(jié)局。本研究收集的患者例數(shù)較少，今后仍需擴大樣本量進(jìn)一步研究，以便更好、更準(zhǔn)確地評估新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下EA分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦的積極作用。

綜上所述，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下EA分娩鎮(zhèn)痛可延長產(chǎn)婦T1時間，緩解疼痛，有助于改善產(chǎn)婦分娩結(jié)局。