朱朝軍
青海省交通醫(yī)院 骨科,青海 西寧 810001
股骨轉(zhuǎn)子間骨折(intertrochanteric fracture,IF)是髖部的常見骨折,好發(fā)于中老年人群,多由間接外暴力所致[1]。目前,外科手術(shù)是治療IF的主要方法,通過手術(shù)內(nèi)固定可有效修復(fù)骨折,但部分患者術(shù)后會出現(xiàn)隱性失血,形成血栓,不利于術(shù)后康復(fù)[2]。動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)、股骨近端短重建釘(short reconstruction intramedullary hip screw,IMHS)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)是治療IF較常用的方法[3-4],但關(guān)于DHS、IMHS及PFNA對IF術(shù)后隱性失血及血栓形成的報道較少。本研究旨在探討DHS、IMHS及PFNA 3種內(nèi)固定方法對IF術(shù)后隱性失血及血栓形成的影響?,F(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 選取自2015年6月至2018年6月青海省交通醫(yī)院收治的IF患者60例為研究對象。本研究共納入63例IF患者,其中,2例患者合并其他骨折、1例患者股骨內(nèi)側(cè)弓不完整而被排除,最終納入60例患者。根據(jù)內(nèi)固定方式分為DHS組、IMHS組、PFNA組,每組各20例。3組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、就診時間、AO分型、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級、合并糖尿病及高血壓等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。納入標準:(1)經(jīng)臨床癥狀、病史、影像學等檢查確診為IF;(2)年齡>18歲,無精神病病史;(3)術(shù)前1個月,無抗凝、抗炎、免疫及激素等影響本研究結(jié)果的治療史。排除標準:(1)既往有深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)及肺栓塞病史者;(2)有免疫、血液、神經(jīng)等系統(tǒng)疾病者;(3)有心、肝、腎等嚴重性疾病者;(4)股骨內(nèi)側(cè)弓不完整及后側(cè)皮質(zhì)有粉碎或合并其他骨折。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過,所有患者均簽署知情同意書。
表1 3組患者的一般資料比較/例(百分率/%)
1.2 研究方法 根據(jù)張曉光等[5-6]的研究方法,DHS組給予DHS治療,IMHS組給予IMHS治療,PFNA組給予PFNA治療,術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素,指導功能鍛煉等。比較3組隱性失血及血栓形成情況。
1.3 觀察指標 記錄3組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、就診時間、AO分型、ASA分級、切口長度、手術(shù)時間等。檢測3組患者的血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、血小板計數(shù)(platelet count,PLT)、纖維蛋白原(fibrinogen,F(xiàn)IB),于術(shù)前和術(shù)后1、7 d抽取患者外周靜脈血3 ml置入無菌試管中,通過血常規(guī)檢測Hb、PLT及FIB水平。檢測3組患者的失血量,于術(shù)前、術(shù)后7 d抽取患者外周靜脈血3 ml,置于無菌試管中,血常規(guī)檢測紅細胞比容(hematocrit,HCT)水平,計算顯性、隱性、總失血量,根據(jù)Gross方程[7]計算血容量(blood volume, BV)。血栓形成的檢測,術(shù)后7 d應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查DVT發(fā)生情況[8]。
總失血量= BV×(術(shù)前HCT-術(shù)后HCT)
術(shù)中失血量=吸引器瓶中液體量-沖洗液的量+紗布增加的凈重量
顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量
隱性失血量=總失血量-顯性失血量+輸血量
1.4 療效評估 比較3組患者髖關(guān)節(jié)功能,于術(shù)后6個月采用髖關(guān)節(jié)Harris評分[3]評估,共100分,得分>85分為優(yōu),70~84分為良,60~69分為中,得分<60分為差。
優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%
2.1 3組患者的手術(shù)情況比較 DHS組、IMHS組、PFNA組患者的切口長度分別為(10.42±1.72)、(6.82±0.84)、(5.42±0.62) cm,3組間兩兩比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。DHS組、IMHS組、PFNA組患者的手術(shù)時間分別為(112.46±12.4)、(91.34±9.72)、(76.82±7.88) min,3組間兩兩比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
2.2 3組患者Hb、PLT、FIB指標比較 術(shù)前,3組患者Hb、PLT、FIB水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后1、7 d,PFNA組患者的Hb水平明顯高于IMHS組、DHS組,PLT、FIB水平明顯低于IMHS組、DHS組;術(shù)后1、7 d,IMHS組患者的Hb水平明顯高于DHS組,PLT、FIB水平明顯低于DHS組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
表2 3組Hb、PLT、FIB水平比較
注:與DHS組比較,①P<0.05;與IMHS組比較,②P<0.05
2.3 3組患者的失血量、DVT發(fā)生情況比較 PFNA組患者的隱性失血量、顯性失血量、總失血量及DVT發(fā)生率均明顯低于IMHS組、DHS組,IMHS組患者的隱性失血量、顯性失血量、總失血量及DVT發(fā)生率均明顯低于DHS組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。
表3 3組患者失血量、DVT發(fā)生情況比較失血量/ml)
注:與DHS組比較,①P<0.05;與IMHS組比較,②P<0.05
2.4 3組患者的關(guān)節(jié)功能比較 DHS組患者關(guān)節(jié)功能Harris評分優(yōu)10例、良7例、中3例,優(yōu)良率為85.0%(17/20);IMHS組患者優(yōu)12例、良6例、中2例,優(yōu)良率為90.0%(18/20);PFNA組患者優(yōu)11例,良8例、中1例,優(yōu)良率為95.0%(19/20),3組間患者的優(yōu)良率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
IF的主要癥狀表現(xiàn)為腫脹、壓痛及功能障礙等,如果未能及時處理,可造成殘疾。其保守治療常需要患者長期臥床并進行牽引制動等,這也易導致患者出現(xiàn)壓瘡、墜積性肺炎及DVT等,預(yù)后較差。目前,臨床上通常選擇外科手術(shù)治療IF[9-10]。近年來,隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,IF手術(shù)治療的失血量明顯減少,但仍有部分患者術(shù)后Hb、HCT顯著下降,并與顯性失血量不相符(隱性失血所致)?;颊咝g(shù)后隱性失血量多,可能會導致術(shù)后凝血功能變化而出現(xiàn)高凝狀態(tài),甚至出現(xiàn)貧血癥狀及DVT等[11-12]。
本研究結(jié)果顯示,PFNA組患者的切口長度、手術(shù)時間均明顯低于IMHS組,IMHS組患者的切口長度、手術(shù)時間均明顯低于DHS組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這與徐九峰等[13-14]的研究結(jié)果相似。本研究中,PFNA組患者術(shù)后1、7 d的Hb水平明顯高于IMHS組,PFNA組患者術(shù)后1、7 d的Hb水平明顯高于DHS組,PFNA組患者的隱性失血量明顯低于IMHS組,IMHS組患者的隱性失血量明顯低于DHS組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這表明,PFNA術(shù)后隱性失血較少,DHS術(shù)后隱性失血較多。這可能是由于DHS術(shù)中需分離較多的肌肉以顯露術(shù)野,其所需切口較長,且DHS所用的固定螺釘數(shù)目較多,止血及縫合時間較長[15-16];而IMHS、PFNA是髓內(nèi)固定術(shù)式,與DHS比較,其擁有更好的生物力學性能,可在小切口下完成手術(shù),且其所需要的固定螺釘數(shù)目較少,有效縮短止血及縫合時間。PFNA的螺旋刀片可直接敲入股骨頭,且刀片的表面積寬大、鉚合力更佳,不僅能夠有效填壓骨質(zhì),還具有防旋轉(zhuǎn)、防切出、堅強固定、操作簡便、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少及手術(shù)時間短等優(yōu)點[17-18]。此外,本研究發(fā)現(xiàn),PFNA組患者術(shù)后1、7 d的PLT、FIB水平明顯低于IMHS組,IMHS組患者術(shù)后1、7 d的PLT、FIB水平明顯低于DHS組,PFNA組患者DVT發(fā)生率明顯低于IMHS組,IMHS組患者DVT發(fā)生率明顯低于DHS組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這表明,PFNA治療能有效減少患者術(shù)后的血栓形成。嚴重的手術(shù)創(chuàng)傷、過長的手術(shù)時間及術(shù)后活動較少等均會引起患者機體凝血功能的變化,導致凝血功能相關(guān)因子的大量產(chǎn)生,從而增加DVT的發(fā)生風險[19-20]。因此,DHS組患者的手術(shù)創(chuàng)傷較大,且時間較長,不利于患者術(shù)后活動,易引起PLT、FIB等凝血功能相關(guān)因子的大量產(chǎn)生,從而增加DVT的發(fā)生率;IMHS組和PFNA組患者的手術(shù)創(chuàng)傷較輕,且時間較短,其對機體凝血功能的影響較小,這可有效減少凝血功能相關(guān)因子的產(chǎn)生,從而避免DVT的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示,DHS組、IMHS組及PFNA組患者的關(guān)節(jié)功能Harris評分優(yōu)良率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這表明,3種內(nèi)固定方法治療IF的療效相似。3種內(nèi)固定方法均能有效修復(fù)IF并穩(wěn)固骨折端。
綜上所述,3種內(nèi)固定方法(DHS、IMHS、PFNA)治療IF的療效相似,但PFNA術(shù)后患者的隱性失血及血栓形成較少,DHS術(shù)后患者的隱性失血及血栓形成較多。但本研究尚存在一定的局限性,對多項指標的檢測尚缺少進一步觀察,且本研究納入的樣本量較小,今后需擴大樣本量進一步研究。