連續(xù)腎臟替代聯(lián)合烏司他丁治療多器官功能障礙綜合征效果

趙 旭, 李 波, 姚玲玲

十堰市人民醫(yī)院 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院 1.重癥醫(yī)學(xué)科；2.心血管內(nèi)科；3.CCU，湖北 十堰 442000

多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是ICU中常見的危重癥之一，是指在原發(fā)病的基礎(chǔ)上，有兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官或系統(tǒng)同時(shí)或序貫發(fā)生功能障礙的臨床綜合征[1-2]，病死率高，發(fā)病急促，臨床缺乏有效的治療手段[3]。該病的具體發(fā)病機(jī)制尚不明確，雖有研究表明該病是體內(nèi)細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)參與器官及組織功能損傷的過程，然而，只針對某種炎癥介質(zhì)實(shí)施治療無法獲得顯著效果[4-5]。連續(xù)性腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT)可以非特異性主動清除炎性介質(zhì)，重建機(jī)體免疫平衡[6]；也可維持生理功能平衡，改善患者體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂[7]。烏司他丁具有抑制炎性介質(zhì)釋放、清除氧自由基、穩(wěn)定溶酶體膜等作用[8]，可有效阻斷胃腸功能障礙和MODS間形成的惡性循環(huán)[9]。血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)是一種新的感染性炎癥標(biāo)記物，對MODS的早期診斷與病情判斷有較大的參考價(jià)值[10-11]。本研究旨在探討CRRT聯(lián)合烏司他丁對MODS患者的療效及血清PCT水平的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2012年8月至2018年6月收治的78例MODS患者為研究對象，根據(jù)治療方法的不同分為常規(guī)組(n=38)與烏司他丁組(n=40)。排除標(biāo)準(zhǔn)：艾滋病或其他免疫缺陷性疾??；1年內(nèi)曾接受過器官移植；惡性消耗性疾??；ICU住院時(shí)間≤48 h；嚴(yán)重顱內(nèi)病變引起休克；腦死亡狀態(tài)；臨床資料缺乏；同時(shí)參加其他藥物臨床試驗(yàn)。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法 常規(guī)組：給予常規(guī)CRRT治療，選擇Prismaflex機(jī)及其配套的體外循環(huán)管路(瑞典金寶公司)，左側(cè)股靜脈或右側(cè)頸內(nèi)靜脈給予穿刺置管，采用連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過模式。肝素加3 000 ml生理鹽水預(yù)沖管路30 min，血流量80～200 ml/min，治療劑量35 ml/(kg·>h)。置換液配置：10%氯化鉀12 ml、無菌注射用水750 ml、0.9%氯化鈉3 000 ml、25%硫酸鎂32 ml、50%葡萄糖10 ml、5%碳酸氫鈉250 ml。烏司他丁組：在常規(guī)組治療的基礎(chǔ)上給予烏司他丁治療，烏司他丁(國藥準(zhǔn)字H20142442,廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司)50 000 U加入0.9%氯化鈉中配置成50 ml，持續(xù)靜脈泵入，連續(xù)應(yīng)用7 d。兩組開始治療為觀察起始時(shí)間，觀察時(shí)間7 d，患者好轉(zhuǎn)出院、痊愈或死亡為觀察終點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU停留時(shí)間及治療期間病死率。治療前后抽取患者的外周靜脈血，記錄患者的PCT、白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)、白細(xì)胞介素8(interleukin-8,IL-8)、血肌酐(serum creatinine，SCr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)等指標(biāo)變化情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后比較 烏司他丁組的ICU停留時(shí)間為(7.21±1.92)d、呼吸機(jī)輔助時(shí)間為(3.43±1.81)d，均短于常規(guī)組的ICU停留時(shí)間(10.63±2.17)d、呼吸機(jī)輔助時(shí)間(6.75±1.84)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。烏司他丁組的病死率為7.9%(3/38)，常規(guī)組的病死率為5.0%(2/40)，兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，兩組患者PCT、IL-6與IL-8比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者上述指標(biāo)均低于治療前，且烏司他丁組顯著低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前，兩組患者血清SCr與BUN比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者上述指標(biāo)均顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間上述指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后相關(guān)指標(biāo)比較

注：與本組治療前比較，①P<0.05

3 討論

MODS主要因?yàn)闄C(jī)體受到致炎因素的刺激，釋放出大量炎癥介質(zhì)從而引發(fā)瀑布樣連鎖反應(yīng)[12]。CRRT對細(xì)胞因子具有一定的清除作用，可通過清除炎癥介質(zhì)改善機(jī)體的血流動力學(xué)狀態(tài)[13-14]。同時(shí)，可改變液體分布，減少代謝產(chǎn)物蓄積，穩(wěn)定血壓，可顯著減少去甲腎上腺素的用量，進(jìn)而使藥物更好地發(fā)揮作用[15]。CRRT也能夠改善體內(nèi)免疫細(xì)胞功能，緩解液體負(fù)荷過重及循環(huán)中血流動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)，從而抑制全身炎癥反應(yīng)。烏司他丁具有廣譜抑酶作用，可改善微循環(huán)，同時(shí)，有效結(jié)合絲氨酸蛋白酶，拮抗過氧化物酶等毒性蛋白酶，從而實(shí)現(xiàn)對細(xì)胞和組織直接的保護(hù)[16]。本研究中，烏司他丁組患者ICU停留時(shí)間和呼吸機(jī)輔助時(shí)間均短于常規(guī)組；烏司他丁組的病死率與常規(guī)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組治療后的血清SCr與BUN都顯著低于治療前，但兩組間治療后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明CRRT可有效改善腎功能。相關(guān)研究表明，烏司他丁能增強(qiáng)機(jī)體垂體-腎上腺系統(tǒng)活動，提高循環(huán)中的皮質(zhì)醇含量，抑制炎癥介質(zhì)釋放對組織器官的損害，從而改善患者預(yù)后[17-18]。

MODS可改變免疫細(xì)胞的數(shù)量及功能，表現(xiàn)為對病原微生物的易感性增加，影響固有免疫及適應(yīng)性免疫反應(yīng)，導(dǎo)致免疫抑制發(fā)生，誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)多重感染[19-20]。此時(shí)，機(jī)體抵抗致病因子的能力下降，器官間正常的功能協(xié)調(diào)關(guān)系被打破，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。PCT是一種應(yīng)激性急性期反應(yīng)蛋白，屬于前肽糖類蛋白，在人體中呈現(xiàn)組成性表達(dá)，在肝、小腸、睪丸、肺、前列腺、腎中水平較高。在外在炎癥因子作用下，血液PCT水平持續(xù)升高，PCT雖然刺激炎癥因子的表達(dá)，但卻可能加重病情[21]。烏司他丁可以緩解組織和器官缺血再灌注損傷，改善休克時(shí)微循環(huán)缺血、缺氧狀態(tài)，對機(jī)體主要臟器功能起重要保護(hù)作用，抑制氧自由基的產(chǎn)生，阻抑內(nèi)源性休克因子的表達(dá)，減少中性粒細(xì)胞的聚集，改善機(jī)體的免疫功能[22-23]。本研究顯示，治療后兩組的血清PCT均明顯低于治療前，烏司他丁組明顯低于常規(guī)組，表明烏司他丁可抑制PCT的釋放。CRRT可非選擇性清除炎癥介質(zhì)，但長期應(yīng)用CRRT可使得機(jī)體存在依賴性，很難抑制炎癥因子的持續(xù)釋放。烏司他丁能夠抑制多種促炎絲氨酸蛋白酶，顯著減輕患者的炎癥反應(yīng)[24]，且烏司他丁可改善花生四烯酸的代謝，對抑制血小板釋放活性物質(zhì)、維護(hù)血小板正常聚集功能和內(nèi)皮細(xì)胞完整性具有重要意義[25]。本研究顯示，治療后兩組患者血清IL-6與IL-8值均明顯低于治療前，烏司他丁組明顯低于常規(guī)組。本研究存在一定不足，烏司他丁的具體作用機(jī)制還不明確，且對存活患者長期預(yù)后影響有待進(jìn)一步分析，需要增大樣本量進(jìn)一步研究。

綜上所述，CRRT聯(lián)合烏司他丁治療MODS患者可抑制PCT的釋放與炎癥因子的表達(dá)，縮短恢復(fù)時(shí)間，改善患者的腎功能。