楊貞文，梁秋玲，張 凡，曾育輝，李木生，陳宏博

(廣東藥科大學(xué)：A．附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510080；B.臨床醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)2012級(jí)12班，廣東 廣州 510006)

急診醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)學(xué)科，有其獨(dú)特的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐內(nèi)容[1]，急診醫(yī)學(xué)課程教學(xué)的目標(biāo)，既需要學(xué)生掌握基本理論知識(shí),又需要掌握急危重癥處理的基本技能，如氣管插管、心肺復(fù)蘇術(shù)、電擊除顫及建立中心靜脈通路等急救操作技術(shù)，并將其應(yīng)用于臨床實(shí)踐。但是，當(dāng)前多數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校尚無(wú)急診醫(yī)學(xué)教研室，亦未開(kāi)展急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的招生和教學(xué)工作，急診醫(yī)學(xué)課程多沿用本科《內(nèi)科學(xué)》教材，而傳統(tǒng)的灌輸式的教學(xué)模式，很難激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣[2]，教學(xué)效果亦欠佳，基于此，我們對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《內(nèi)科學(xué)》急診醫(yī)學(xué)課程的臨床教學(xué)方案進(jìn)行了改革，即在教學(xué)中導(dǎo)入急救技能體系的內(nèi)容，并于2016年4月至2017年5月在廣東藥科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院2012級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科2個(gè)班學(xué)生中實(shí)施，取得了較好的教學(xué)效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012級(jí)廣東藥科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科2個(gè)班學(xué)生80人(每班40人)，隨機(jī)分為創(chuàng)新教學(xué)組(即研究組，40人)和傳統(tǒng)教學(xué)組(即對(duì)照組，40人)，兩組學(xué)生的性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象均為2012年全國(guó)統(tǒng)招的普通高等醫(yī)學(xué)院校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科生，目前無(wú)急診科實(shí)習(xí)經(jīng)歷；②已系統(tǒng)學(xué)習(xí)相關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，無(wú)獨(dú)立值班或者臨床診治經(jīng)歷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科特色班、實(shí)驗(yàn)班學(xué)生；②有臨床工作經(jīng)驗(yàn)且在職攻讀臨床醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位者；③因特殊情況(突發(fā)疾病、退學(xué)、轉(zhuǎn)專業(yè)等)需要退出本研究者。

1.2 教學(xué)方法

本研究分為課堂教學(xué)和臨床實(shí)習(xí)兩個(gè)階段，每個(gè)階段每組均指定一名項(xiàng)目組成員實(shí)施具體的理論教學(xué)和臨床帶教。

課堂教學(xué)均在大學(xué)校區(qū)階梯式多媒體教室進(jìn)行。對(duì)照組使用全國(guó)統(tǒng)編《內(nèi)科學(xué)》教材備課，嚴(yán)格按照教材內(nèi)容施教；研究組教學(xué)內(nèi)容在對(duì)照組基礎(chǔ)上，導(dǎo)入人民衛(wèi)生出版社《臨床技能學(xué)》[3]中的相關(guān)急救技術(shù)內(nèi)容，其中，“中毒概論”“有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒”章節(jié)導(dǎo)入洗胃術(shù)、多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀操作規(guī)程、氣管插管術(shù)、有創(chuàng)機(jī)械通氣術(shù)等內(nèi)容，強(qiáng)化心肺復(fù)蘇術(shù)內(nèi)容(在之前的“冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病”章節(jié)已授課)，隨堂攜帶多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀，氣管插管全套設(shè)備，利用教室內(nèi)的多媒體電腦投影設(shè)備，播放相關(guān)急救操作視頻；“鎮(zhèn)靜催眠藥中毒”和“急性一氧化碳中毒”章節(jié)導(dǎo)入氧氣療法、深靜脈穿刺置管術(shù)等內(nèi)容，同樣強(qiáng)化心肺復(fù)蘇術(shù)，隨堂攜帶各種吸氧器材如鼻導(dǎo)管、吸氧面罩，深靜脈穿刺套件，同樣在階梯利用教室播放相關(guān)急救操作視頻，由本課題組兩名在讀醫(yī)學(xué)生協(xié)助在課堂上擺放設(shè)備和模擬操作示范。

臨床實(shí)習(xí)在附屬醫(yī)院急診科進(jìn)行，實(shí)習(xí)時(shí)間均為2周，均嚴(yán)格按照急診科實(shí)習(xí)大綱進(jìn)行臨床帶教，其中第1周由帶教教師全程指導(dǎo)，內(nèi)容包括臨床病例分析及急救技術(shù)操作培訓(xùn)，第2周起選擇合適病例由兩組學(xué)生獨(dú)立處理，帶教教師不給予任何提示(緊急情況除外)。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估

課堂教學(xué)結(jié)束后分發(fā)試卷對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行理論考試，試題內(nèi)容涵蓋“中毒概論”“有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒”“鎮(zhèn)靜催眠藥中毒”和“急性一氧化碳中毒”的基本概念、臨床診斷、鑒別診斷以及臨床治療，題型包括填空題、選擇題、簡(jiǎn)答題等，總分100分，評(píng)卷后記錄成績(jī)，進(jìn)行對(duì)比分析。

臨床實(shí)習(xí)結(jié)束，即對(duì)學(xué)生的實(shí)習(xí)情況進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括理論考試和實(shí)際操作考試。理論考試為2個(gè)急性中毒臨床病例分析，考查內(nèi)容涉及基本概念、臨床診斷、鑒別診斷以及臨床救治措施，共40分。其中，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診療標(biāo)準(zhǔn)參照《急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診治臨床專家共識(shí)(2016)》[4]，一氧化碳中毒診療標(biāo)準(zhǔn)參照《一氧化碳中毒臨床治療指南(一)(二)(三)(四)》[5-8]，鎮(zhèn)靜催眠藥中毒診療標(biāo)準(zhǔn)參照《急診內(nèi)科學(xué)》(第4版)相關(guān)章節(jié)[9]。所有病例的診斷治療活動(dòng)均在急診搶救室內(nèi)進(jìn)行，搶救室內(nèi)配備視頻喉鏡、氣管導(dǎo)管(可行緊急氣管插管建立人工呼吸通道)、呼吸機(jī)、負(fù)壓吸痰儀、除顫儀等設(shè)備和急救藥品，可隨時(shí)給予必要的搶救措施，以確?；颊呱w征平穩(wěn)。常規(guī)給予心電、血壓、呼吸頻率、血氧飽和度等監(jiān)測(cè)。實(shí)際操作考核部份內(nèi)容為多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀的使用，經(jīng)口明視氣管插管術(shù)以及心肺復(fù)蘇術(shù)(模型操作)，共60分，理論考試和實(shí)際操作考試總分為100分，記錄成績(jī)，進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組學(xué)生考試成績(jī)比較,見(jiàn)表 1。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析表明，研究組學(xué)生的課堂理論考試成績(jī)明顯高于對(duì)照組(t=2.344，P=0.022<0.05)，臨床實(shí)習(xí)階段病例分析考試成績(jī)亦明顯優(yōu)于對(duì)照組(t=2.075，P=0.041<0.05)；此外，與對(duì)照組相比較，研究組學(xué)生臨床實(shí)習(xí)階段的實(shí)際操作考試成績(jī)差異性顯著(t=8.960，P=0.000<0.01)，臨床實(shí)習(xí)階段考核總成績(jī)顯著提升(t=8.573，P=0.000<0.01)。

表1 研究組和對(duì)照組考試成績(jī)比較

3 討論

高等醫(yī)藥院校臨床醫(yī)學(xué)院是專門(mén)培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才的重要場(chǎng)所，醫(yī)學(xué)生通過(guò)在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5年的理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)，逐步完成從學(xué)生到醫(yī)生的蛻變?！秲?nèi)科學(xué)》作為臨床醫(yī)學(xué)的重要理論基礎(chǔ)，亦是廣大醫(yī)學(xué)生的必修課程，其中不乏急診醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容。鑒于當(dāng)前多數(shù)高等醫(yī)院校尚無(wú)系統(tǒng)的急診醫(yī)學(xué)培養(yǎng)體系，急診醫(yī)學(xué)課程大多使用本科《內(nèi)科學(xué)》教材,雖由急診科專業(yè)醫(yī)師授課，但其教材編排和授課方式與其它內(nèi)科專業(yè)基本一致，均缺乏系統(tǒng)的急救技能教學(xué)內(nèi)容，而照本宣科式的教學(xué)，既不能體現(xiàn)急診醫(yī)學(xué)“急”與“救”兩大要素，又不利于臨床醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)。舉例來(lái)說(shuō)，《內(nèi)科學(xué)》(理化因素所致疾病)“有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒”章節(jié)，治療環(huán)節(jié)中的“緊急復(fù)蘇”部份，具體內(nèi)容沒(méi)有展開(kāi)，僅簡(jiǎn)單提及“機(jī)械通氣”“體外心臟按壓復(fù)蘇”等概念，沒(méi)有將其細(xì)化到“心肺復(fù)蘇術(shù)”“深靜脈穿刺置管術(shù)”“臨時(shí)心臟起搏術(shù)”“氣管插管術(shù)”“有創(chuàng)機(jī)械通氣術(shù)”等急救技術(shù)，抽象的概念常讓醫(yī)學(xué)生一頭霧水，不知所云。

急診醫(yī)學(xué)的實(shí)踐性強(qiáng)、技能要求高，其教學(xué)應(yīng)建立在“實(shí)訓(xùn)”基礎(chǔ)上[10]，而臨床技能正是醫(yī)學(xué)生必備的最基本、最核心的能力[11]，因此，急診醫(yī)學(xué)課程教學(xué)中急救技能的培訓(xùn)就顯得尤為重要[12]。與傳統(tǒng)內(nèi)科學(xué)專業(yè)不同的是，急診醫(yī)學(xué)是一門(mén)以臨床各專業(yè)急危重癥為主，并對(duì)其危重程度進(jìn)行判斷、評(píng)估及救治的學(xué)科[19],此外，由于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生并不安排急診科的臨床見(jiàn)習(xí)，加之學(xué)生在學(xué)習(xí)完《內(nèi)科學(xué)》“理化因素所致疾病”急診課程內(nèi)容后將結(jié)束全部臨床醫(yī)學(xué)理論部份的學(xué)習(xí)，隨即進(jìn)入醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)，但在普通?？撇》繉?shí)習(xí)期間，學(xué)生們通常很難有機(jī)會(huì)學(xué)習(xí)到急診常用的急救技術(shù)如心肺復(fù)蘇術(shù)和氣管插管術(shù)[13]。

現(xiàn)階段，急診醫(yī)學(xué)教育的薄弱已成為阻礙急診醫(yī)學(xué)全面發(fā)展的主要因素[14]。我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)模式的混亂，使得臨床實(shí)踐能力薄弱、缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維現(xiàn)象在醫(yī)學(xué)生中普遍存在[15]，應(yīng)試教育模式大行其道，已經(jīng)蔓延到醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域[16]，我們需要改變這種教學(xué)方式，將應(yīng)試教育轉(zhuǎn)變?yōu)槟芰逃?，因此，以臨床為導(dǎo)向，在《內(nèi)科學(xué)》急診醫(yī)學(xué)課程中導(dǎo)入急救技能體系的教學(xué)內(nèi)容，是一次有益的教學(xué)改革和創(chuàng)新的嘗試。

3.1 增強(qiáng)學(xué)生對(duì)臨床理論和臨床病例的理解、分析能力

《內(nèi)科學(xué)》中的急診醫(yī)學(xué)課程通常為急性中毒相關(guān)性疾病的診療理論知識(shí)，由于內(nèi)容多，課時(shí)少，教學(xué)難度較大。在本研究中，由于改革了急診醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)方案，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析出現(xiàn)了研究組學(xué)生的課堂理論及臨床實(shí)習(xí)階段病例分析考試成績(jī)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)的結(jié)果，顯示導(dǎo)入急救技能體系的教學(xué)內(nèi)容，通過(guò)模擬急救場(chǎng)景的再現(xiàn)，容易讓學(xué)生產(chǎn)生一種身臨其境的感覺(jué)，更為直觀地感受到急救氛圍[17]，既豐富了《內(nèi)科學(xué)》課程，又有助于醫(yī)學(xué)生開(kāi)拓視野，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高臨床理論學(xué)習(xí)成績(jī)和臨床分析能力。鑒于急診醫(yī)學(xué)具有多學(xué)科交叉、病情復(fù)雜且病程進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，有學(xué)者提出對(duì)急診醫(yī)學(xué)課程進(jìn)行縱向或者橫向整合的教學(xué)模式[18]， 本研究可視為臨床理論與急救技術(shù)體系的有效整合，在教學(xué)實(shí)踐中，我們體會(huì)到整合模式可行性高，教學(xué)效果確切。

3.2 提高學(xué)生的急救技術(shù)操作能力，進(jìn)而提升教學(xué)質(zhì)量

研究數(shù)據(jù)分析表明，研究組學(xué)生臨床實(shí)習(xí)階段的實(shí)際操作考試及實(shí)習(xí)考核總成績(jī)與對(duì)照組相比較，差異性顯著(P<0.01)，顯示課堂教學(xué)階段導(dǎo)入急救技能體系內(nèi)容，為進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)打好了基礎(chǔ)，隨著臨床實(shí)習(xí)階段進(jìn)一步強(qiáng)化了急救技能體系內(nèi)容的學(xué)習(xí)，增加了急救技術(shù)實(shí)際操作機(jī)會(huì)，學(xué)生通過(guò)一線臨床工作的實(shí)踐，其臨床思維和臨床急救能力進(jìn)步顯著，教學(xué)質(zhì)量亦得到了較大提升。

周高速等學(xué)者指出, 急診醫(yī)學(xué)系統(tǒng)培訓(xùn)過(guò)程中應(yīng)采取“四階梯教學(xué)”，即: 第一個(gè)階梯為理論課學(xué)習(xí)，第二階梯是模擬訓(xùn)練，第三階梯是指導(dǎo)下的臨床學(xué)習(xí)，第四階梯是獨(dú)立臨床實(shí)踐[19]。在本研究的課堂理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)階段，均導(dǎo)入了急救技能體系的教學(xué)內(nèi)容，始終將模擬訓(xùn)練貫穿在第一階梯和第三階梯，從教學(xué)實(shí)踐的結(jié)果來(lái)看，效果令人滿意，其對(duì)第四階梯獨(dú)立臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)也起到了較好的鋪墊作用。

綜上所述，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《內(nèi)科學(xué)》急診醫(yī)學(xué)課程中導(dǎo)入急救技能體系的教學(xué)內(nèi)容，可極大地豐富《內(nèi)科學(xué)》課程，有助于醫(yī)學(xué)生開(kāi)拓視野，增強(qiáng)學(xué)習(xí)興趣，為進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)打好基礎(chǔ)，通過(guò)臨床實(shí)習(xí)階段的強(qiáng)化再教育，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力和急救技能，進(jìn)一步提高教學(xué)質(zhì)量。