宮婷婷，吳琪俊

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004)

2015年12月27日,全國人大常委會表決通過了人口與計(jì)劃生育法修正案，全面二孩于2016年1月1日起正式實(shí)施[1]。這一重大戰(zhàn)略決策不但對兒科醫(yī)生[2]，也對婦產(chǎn)科“生力軍”——婦產(chǎn)科住院醫(yī)師的培養(yǎng)提出了更高的要求[3]。為了探索如何培養(yǎng)適應(yīng)新形勢的優(yōu)秀婦產(chǎn)科住院醫(yī)師，中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科多年以來進(jìn)行了大量的工作和探索，我們的前期工作發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行SOAP聯(lián)合Mini-CEX周期性評估，并根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整學(xué)習(xí)和訓(xùn)練的內(nèi)容，能夠使婦產(chǎn)科住院醫(yī)師在采集病人主觀資料、客觀資料、健康評估、給予合理診療計(jì)劃、問診技巧、體格檢查技巧、人道關(guān)懷/職業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷能力、溝通交流能力、組織能力與效率、臨床綜合能力等多方面具有良好效果和積極作用。然而，住院醫(yī)師對于這一過程中的教師態(tài)度、教學(xué)水平、教學(xué)針對性等各方面是否滿意[4-5]，能否達(dá)到預(yù)期教學(xué)目的和效果，是否能夠讓學(xué)員盡快適應(yīng)高強(qiáng)度快節(jié)奏的臨床工作等各方面反饋值得進(jìn)一步關(guān)注。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以2014級、2015級、2016級中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科參加SOAP聯(lián)合Mini-CEX周期性評估的住院醫(yī)師(n=80)作為調(diào)查對象，其中女性75人，男性5人；博士11人，碩士59人，本科10人；身份情況為單位的有25人，專碩55人。隨機(jī)將這80名住院醫(yī)師分為觀察組(n=40)和對照組(n=40)，各組住院醫(yī)師性別、年齡、學(xué)歷、身份情況等信息差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

(1)SOAP聯(lián)合Mini-CEX評價表考核方法

觀察組與對照組住院醫(yī)師在進(jìn)入婦產(chǎn)科第1個月，使用《中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院SOAP聯(lián)合Mini-CEX評價表》，完成SOAP病例匯報評價表聯(lián)合Mini-CEX臨床演練綜合評價表的基線考核，而后觀察組在進(jìn)行常規(guī)傳統(tǒng)婦產(chǎn)科理論及實(shí)踐知識的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上，針對前次SOAP聯(lián)合Mini-CEX考核結(jié)果，通過報告講座、病例討論、技能操作等形式，每3個月進(jìn)行一次包括醫(yī)療問診技能、體格檢查技能、人文關(guān)懷、職業(yè)素質(zhì)、臨床判斷、溝通技能、組織效能等方面的針對性學(xué)習(xí)，對照組僅按照傳統(tǒng)方式培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。

(2)滿意度調(diào)查方法

于入科后的第0，3，6，9，12個月末對觀察組及對照組學(xué)員分別采用《SOAP聯(lián)合Mini-CEX培養(yǎng)教學(xué)滿意度反饋表》進(jìn)行問卷反饋調(diào)查，見表1。

表1 SOAP聯(lián)合Mini-CEX培養(yǎng)教學(xué)滿意度反饋表

1.3 滿意度調(diào)查具體內(nèi)容解析

①教師態(tài)度：主要反饋教師對住院醫(yī)師是否嚴(yán)格要求，全面關(guān)心學(xué)員成長；能否做到言傳身教、為人師表；教師工作責(zé)任心強(qiáng)、教學(xué)精益求精；帶教風(fēng)格嚴(yán)謹(jǐn)踏實(shí)、態(tài)度認(rèn)真、有問必答。②教學(xué)水平：主要反饋教師是否自身專業(yè)理論扎實(shí)、知識淵博；能否認(rèn)真按照住院醫(yī)師培養(yǎng)手冊制定教學(xué)計(jì)劃；自行制作PPT或選取教材認(rèn)真得當(dāng)，對實(shí)際工作有指導(dǎo)意義；及時督導(dǎo)住院醫(yī)師完成電子病志，認(rèn)真修改糾正。③教學(xué)針對性：針對學(xué)員實(shí)際情況制定培訓(xùn)內(nèi)容及計(jì)劃，因地制宜進(jìn)行指導(dǎo)；在實(shí)際工作中有目的性的強(qiáng)化學(xué)員自身的薄弱之處，使其全面發(fā)展。④教學(xué)方法：教學(xué)方式與教學(xué)目的和諧統(tǒng)一，過程中使用語言準(zhǔn)確生動；教學(xué)過程中注意啟發(fā)住院醫(yī)師自主思維能力；注重培養(yǎng)住院醫(yī)師臨床思維和人文溝通能力。⑤教學(xué)效果：教學(xué)過程中能夠吸引住院醫(yī)師注意力，學(xué)習(xí)氛圍融洽；不但教授應(yīng)對單一疾病的診治能力，同時注意提高學(xué)員的分析解決問題的能力；通過培養(yǎng)使得住院醫(yī)師科研和論文寫作能力同時也得到提高。⑥學(xué)習(xí)時長：包括臨床中向帶教教師學(xué)習(xí)的時間長度以及下班后私人學(xué)習(xí)時間。⑦實(shí)踐機(jī)會：指導(dǎo)教師能否提供更多的臨床管理病人、急診門診病房小操作、病人查體婦科內(nèi)診、簡單的手術(shù)操作等機(jī)會。⑧適應(yīng)程度：是指住院醫(yī)師對于日常高強(qiáng)度的婦產(chǎn)科急診、門診、病房、手術(shù)室、分娩室等全部工作的適應(yīng)情況。⑨自我滿意度：也可理解為住院醫(yī)師的自我價值感，是住院醫(yī)師在臨床學(xué)習(xí)實(shí)踐工作過程中，自身能力的提高、指導(dǎo)教師及病人對于住院醫(yī)師工作的反饋能否達(dá)到自我預(yù)期的程度。

問卷評分標(biāo)準(zhǔn)：滿意度調(diào)查分為五個評分等級分別是：非常好=5分、好=4分、一般=3分、差=2分、非常差=1分。其中學(xué)習(xí)時長項(xiàng)目中評分等級對應(yīng)為：非常長=5分、長=4分、一般=3分、短=2分、非常短=1分。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理，住院醫(yī)師滿意度使用頻數(shù)分析，觀察組與對照組滿意度反饋分?jǐn)?shù)通過正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)后作配對設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 初始評估中觀察組與對照組滿意度比較

在初始評估中對于觀察組和對照組婦產(chǎn)科住院醫(yī)師進(jìn)行工作滿意度基線調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兩組學(xué)員對于教師態(tài)度、教學(xué)水平、教學(xué)針對性、教學(xué)方法、教學(xué)效果、學(xué)習(xí)時長、實(shí)踐機(jī)會、適應(yīng)程度和自我滿意度共9個方面(表2、表3)，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這表明初始評估中兩組住院醫(yī)師滿意度一致。

2.2 觀察組0、3、6、9、12個月完成SOAP聯(lián)合Mini-CEX培養(yǎng)后滿意度比較

通過表4可得知，隨著SOAP聯(lián)合Mini-CEX培養(yǎng)時間延長，觀察組住院醫(yī)師對于各項(xiàng)評價的滿意度在不斷升高，而在學(xué)習(xí)時長方面(學(xué)習(xí)時長包括課堂和臨床學(xué)習(xí)時間，同時也包括學(xué)員自學(xué)時間)，并沒有因?yàn)樵趥鹘y(tǒng)學(xué)習(xí)方式基礎(chǔ)上增加的額外培養(yǎng)方式而進(jìn)一步延長，見圖1。

表2 初始評估中觀察組與對照組滿意度分?jǐn)?shù)比較

表3 初始評估中觀察組與對照組滿意度人數(shù)比較[n(%)]

表4 觀察組不同階段完成SOAP聯(lián)合Mini-CEX培養(yǎng)后滿意度分?jǐn)?shù)比較

圖1 觀察組不同階段完成SOAP聯(lián)合Mini-CEX培養(yǎng)后滿意度比較

圖2 對照組0、3、6、9、12個月后滿意度比較

2.3 對照組0、3、6、9、12個月完成傳統(tǒng)住院醫(yī)師培養(yǎng)后滿意度比較

對照組婦產(chǎn)科住院醫(yī)師通過12個月的傳統(tǒng)方式學(xué)習(xí)，雖然總趨勢有所增加，這符合住院醫(yī)師剛接觸臨床工作到一年后適應(yīng)臨床工作的預(yù)期，但相較于完成SOAP聯(lián)合Mini-CEX培養(yǎng)的觀察組學(xué)員，這一趨勢并不穩(wěn)定也并不明顯，見表5、圖2。

表5 對照組0、3、6、9、12個月后滿意度分?jǐn)?shù)比較

2.4 第12個月末觀察組與對照組滿意度比較

當(dāng)12個月培訓(xùn)結(jié)束后，完成SOAP聯(lián)合Mini-CEX培養(yǎng)的觀察組婦產(chǎn)科住院醫(yī)師滿意度總分(41.8±1.74)與對照組學(xué)員滿意度總分(36.48±2.56),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。通過表6可知，教師態(tài)度方面兩組無差異，這說明指導(dǎo)教師能夠公平公正、一視同仁地對待不同的婦產(chǎn)科住院醫(yī)師。對于學(xué)習(xí)時長方面，通過調(diào)查顯示對照組學(xué)員學(xué)習(xí)時長明顯長于觀察組學(xué)員，這看似在意料之外的結(jié)果，我們將在討論部分重點(diǎn)闡述。末次評估中觀察組學(xué)員滿意度百分比明顯高于對照組，見表7。

表6 第12個月末觀察組與對照組滿意度分?jǐn)?shù)比較

表7 末次評估中觀察組與對照組滿意度人數(shù)比較[n(%)]

3 結(jié)論

從前期研究中我們得知，使用SOAP聯(lián)合Mini-CEX培養(yǎng)方式的婦產(chǎn)科住院醫(yī)師在采集病人主觀資料、客觀資料、健康評估、給予合理診療計(jì)劃、問診技巧、體格檢查技巧、人道關(guān)懷/職業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷能力、溝通交流能力、組織能力與效率、臨床綜合能力等多方面成績明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)方式培養(yǎng)住院醫(yī)師。通過本調(diào)查發(fā)現(xiàn)這些使用SOAP聯(lián)合Mini-CEX培養(yǎng)方式的觀察組住院醫(yī)師比傳統(tǒng)方式教學(xué)的對照組住院醫(yī)師對培訓(xùn)教師態(tài)度、教師水平、教學(xué)針對性、教學(xué)方法、教學(xué)效果、實(shí)踐機(jī)會等方面滿意程度高，同時，觀察組學(xué)員對臨床高強(qiáng)度工作及醫(yī)患角色進(jìn)入的適應(yīng)程度以及自我價值實(shí)現(xiàn)程度即自我滿意度明顯高于對照組學(xué)員。

4 討論

SOAP病例匯報評價表[6]是臨床醫(yī)生在診療過程中采用以問題為導(dǎo)向，對病人健康問題進(jìn)行描述的一種病歷記錄方式[7]。Mini-CEX是1995年美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(ABIM)發(fā)展出的一項(xiàng)臨床技能測評工具[8]，適用于住院醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)生等，主要是考官直接觀察被考核者的實(shí)際臨床診療行為，立即給予回饋并依照7種項(xiàng)目給予評量，是一種兼具教學(xué)與評量的工具[9]。SOAP聯(lián)合Mini-CEX評價具有全面、簡便、高效的優(yōu)勢，不但能夠真實(shí)完整地反映規(guī)培學(xué)員的知識及能力，并且通過相應(yīng)的學(xué)習(xí)與訓(xùn)練能夠明顯提高住院醫(yī)師臨床工作水平。

在本次研究當(dāng)中初始評估時觀察組與對照組住院醫(yī)師對于教師態(tài)度、教學(xué)水平都有較高評價，且對于教學(xué)針對性、方法、效果等方面的滿意程度處于相同的水平。然而隨著時間的推移，觀察組學(xué)員周期性進(jìn)行SOAP聯(lián)合Mini-CEX培養(yǎng)并進(jìn)行有針對性的學(xué)習(xí)，其對于教學(xué)針對性、教學(xué)方法、教學(xué)效果、實(shí)踐機(jī)會的滿意度迅速而明顯的升高，特別是對于臨床工作的適應(yīng)程度和自我滿意度上，從最開始22名(55.0%)學(xué)員感覺“非常差”，到12個月末時10名(25.0%)學(xué)員感到“好”,30名(75.0%)學(xué)員感到“非常好”，相較于對照組學(xué)員12個月末的29名(72.5%)感覺“好”，6名(15.0%)感覺“非常好”亦有非常明顯的提高。這是由于觀察組學(xué)員通過大量針對性訓(xùn)練，能夠?qū)⒁酝t(yī)學(xué)生的角色迅速轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床醫(yī)生的角色，在指導(dǎo)教師的幫助下快速提高人文關(guān)懷及人文溝通能力，更加專業(yè)且有效地與病人和家屬溝通，并且能夠從病人或家屬甚至導(dǎo)師身上得到更多認(rèn)可和表揚(yáng)，從而進(jìn)一步增加了他們臨床工作學(xué)習(xí)的熱情和積極性。同時經(jīng)過針對問診技巧、體格檢查技巧、臨床判斷能力、臨床綜合能力等各方面的強(qiáng)化性訓(xùn)練，使觀察組住院醫(yī)師對于臨床工作適應(yīng)力更強(qiáng)，工作過程中更加得心應(yīng)手，這也是他們自我滿意度迅速提高的重要原因。

在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)一個非常有趣的現(xiàn)象，那就是關(guān)于學(xué)習(xí)時長問題。在預(yù)期結(jié)果中，我們認(rèn)為觀察組住院醫(yī)師在完成傳統(tǒng)住院醫(yī)師培訓(xùn)相關(guān)工作包括獨(dú)立管床，參加門急診值班、入科出科教育、教學(xué)查房、小講課、疑難重癥討論的基礎(chǔ)上，還要進(jìn)行SOAP聯(lián)合Mini-CEX測評，他們的學(xué)習(xí)時長應(yīng)該長于對照組學(xué)員。實(shí)際上觀察組學(xué)員在前6個月的學(xué)習(xí)時長的確明顯增長，而在第9及12個月末的反饋中表現(xiàn)出的學(xué)習(xí)時長較前基本穩(wěn)定在一定水平甚至略有縮短，這說明在指導(dǎo)教師的正確培養(yǎng)和指導(dǎo)下，減少了很多學(xué)員的“無用功”從而縮短學(xué)習(xí)時長，令學(xué)習(xí)更加科學(xué)高效，使得他們能夠兼顧學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐工作，并顯得游刃有余，這也再次體現(xiàn)在他們自我滿意度較高的反饋上。而對照組的部分學(xué)員，尤其是12個月末SOAP聯(lián)合Mini-CEX測評中成績較高者，他們的學(xué)習(xí)時間非常長，這說明如果想保持一個較高的考核成績和水準(zhǔn)，對照組學(xué)員必須耗費(fèi)更多的時間去自主學(xué)習(xí)，往往因此而犧牲其他實(shí)踐甚至休息時間，使得這部分優(yōu)秀學(xué)員最終的價值感并沒有達(dá)到他們的預(yù)期，故自我滿意度不高。

在對住院醫(yī)師滿意度反饋進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)的基礎(chǔ)上，我們對臨床指導(dǎo)教師工作提出了更多的改進(jìn)措施和更高的要求：①指導(dǎo)教師必須端正態(tài)度，時刻懷有責(zé)任心與使命感，深刻認(rèn)識到教師職業(yè)的重要性和在新形勢下培養(yǎng)婦產(chǎn)科優(yōu)秀住院醫(yī)的重大意義；②指導(dǎo)教師需要不斷地在教學(xué)工作中提高自己、改進(jìn)自己，在“教”的過程中獲得二次的“學(xué)”；③指導(dǎo)教師要學(xué)會有差異性地對待不同層次不同特點(diǎn)的學(xué)員個體，因地制宜、因材施教；④指導(dǎo)教師應(yīng)當(dāng)注意激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情和學(xué)習(xí)興趣，仔細(xì)發(fā)掘?qū)W員的學(xué)習(xí)需求，充分調(diào)動學(xué)習(xí)團(tuán)隊(duì)的主觀能動性。

綜上所述，在婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培養(yǎng)過程中定期進(jìn)行SOAP聯(lián)合Mini-CEX測評及針對性學(xué)習(xí)，有助于提高住院醫(yī)師臨床技巧及職業(yè)素養(yǎng)。通過指導(dǎo)教師和學(xué)員的共同努力，可以極大的增加住院醫(yī)師的滿意度和自我價值感，使其更好的完成治病救人的神圣使命。我們也將對于在傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上定期進(jìn)行SOAP聯(lián)合Mini-CEX測評及針對性學(xué)習(xí)的婦產(chǎn)科住院醫(yī)師培養(yǎng)方式進(jìn)行更深刻和廣泛的研究，以期未來為提高住院醫(yī)師培養(yǎng)效果，進(jìn)而培養(yǎng)出更多能夠服務(wù)于臨床、服務(wù)于社會優(yōu)秀的住院醫(yī)師提供支持和建議。